OBSERVATION I

JL s'agissait d’une malade de 38 ans, présentant tous les signes d'une sténose pylorique très serrée. L'examen du chimisme et la radiographie avaient fait porter le diagnostic de cancer du pylore.

* Opération du 22 juin 1912. — Laparotomie sus-ombilicale à 2 centimètres à gauche de Ja ligne médiane.

L'exploration montre qu'il existait, au niveau du pylore, une tumeur ayant tous les caractères d’un carcinome et fusant vers la petite courburé, On effondre le petit épiploon pour explorer l’arrièrecavité et, après s'être assuré de l’absence d’adhérences pathologiques entre la face postérieure de l'estomac, le pancréas et le mésocôlon transverse, on décide l’extirpation.

Les pédicules furent liés dans l’ordre suivant : coronaire stomachique au niveau de la faux: pylorique, au-dessus du duodénum; gastro-épiploïque, au niveau de la partie moyenne de le grande courbure. A ce moment, l’estomac fut sectionné et la tranche proximale fut immédiatement fermée par un double surjet total séro-séreux.

La partie malade fut alors renversée sur la droite et l’on procéda à la ligature de l’artère gastro-duodénale au niveau de la face postérieure du pylore. Il existait à ce niveau un gros paquet ganglionnaire. Après avoir libéré ces ganglions, on lia la veine gastro-épiploïque droite et l’artère correspondante. On s’aperçut que la deuxième ligature avait en même temps porté sur une artère s’enfonçant dans le mésocôlon. On suivit la direction de ce vaissean qui était évidemment anormal, et on put constater qu’il s'agissait d’une artère colique moyenne, naissant de l'artère gastro-duodénale, au même niveau que la gastro-épiploïque droite.

On termina l’extirpation de la tumeur et on sectionna le duodénum qui fut implanté sur la face postérieure de l’estomac suivant la technique de Kocher.

A la fin de l'intervention, on examina le côlon transverse qui ne présentait aucune modification d’aspect.

La guérison se fit sans incident. Les selles, examinéees avec soin pendant plusieurs jours, ne présentaient rien d’anormal.

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Dans le deuxième cas, il s'agissait d’un malade de 36 ans, qui avait été opéré trois mois auparavant pour un uleère perforé. Le diagnostic avait pu être porté et l'intervention avait été pratiquée vers la onzième heure. Il s'agissait d’un ulcère de la petite courbure. On s'était borné à tamponner et à drainer. En raison de la précocité de l’opération le malade avait guéri; ultérieurement il s'était développé une sténose pylorique tellement serrée que l’on dut faire, le 4 novembre 1$12, une gastro-entérostomie.

L'opération rendue difficile par de nombreuses adhérences qui immobilisaient encore l’estomac et empêchaient son extériorisation, on put cependant pratiquer une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique dont l’exécution ne présenta rien de particulier. L'anastomose terminée, on voulut fixer par quelques points l'orifice mésocolique à la face postérieure de l'estomac, A cet effet, on saisit le mésocôlon avec une pince dont les griffes pénétrèrent dans un vaisseau. Ii se fit instantanément un énorme hématome dans l'épaisseur du mésocôlon transverse. On dut inciser le feuillet inférieur de celui-ci pour découvrir la source de l’hémorragie. Celle-ci provenait d’une grosse artère perforée par les grilles et saignant en jet. On dut isoler la partie blessée par 2 ligatures. La veine adjacente fut liée en même temps. Un examen rapide permit de se rendre compte qu'il s’agissait de l'artère colique moyenne ou d’une branche de bifurcation de cette artère, avec tronc d'origine assez court, car la plaie siégeait au voisinage de la racine du mésocôlon. Ici encore, le mésocôlon transverse ne présentait aucune modification d’aspect.

Le malade n’a jamais eu de troubles du côté de l'intestin et la convalescence n’a été troublée que par une congestion pulmonaire.

Dans le premier cas, la blessure de la colique moyenne fut la conséquence d’une anomalie, dans le deuxième cas d’une faute opératoire. Mais, comme le fait remarquer lui-même Cunéo dans la discussion qui suit l’exposé de ces deux observations, il y a lieu de distinguer cette ligature de la désinsertion du méso au ras de l'intestin, dont la gravité dépend de

l'étendue. Chez le chien, Okinezic a vu la gangrène survenir après une désinsertion de 8 centimètres. En ce qui concerne la ligature seule C. Orechia et J.-B. Chiarella, Okinezic et Scudder ne l’ont vue provoquer aucun trouble. Mais nous croyons, avec von Haberer, qu'on ne peut rien conclure de ces expériences, les conditions anatomiques étant trop dissemblables entre l'homme et le chien. Cunéo aussi trouve que les faits cliniques ont beaucoup plus d'importance :: « La blessure de la colique moyenne au cours de la gastrectomie, dit-il, à généralement comme conséquence la gangrène du côlon. » Leriche enfin écrit dans sa thèse, que « les opérés auxquels on a lié la colique moyenne sans réséquer préventivement le côlon sont morts de sphacèle colique ». Ces observations de Cunéo sont donc des exceptions tout comme le cas de Lanz, en 1907, dans lequel la colique moyenne fut liée dans une gastrectomie et le méso désinséré sur une étendue de 8 centimètres, sans quil y eût gangrène. Ainsi la ligature seule de la colique entraîne généralement la gangrène du côlon transverse et, à plus forte raison, si le méso est désinséré; c’est ce qui arrive fréquemment quand on lie cette artère dans une opération; chacun a donc raison de son côté, et le clinicien et l’expérimentateur. Et le seul fait que, dans certains cas, la ligature de la colique moyenne puisse entraîner le sphacèle du gros intestin montre combien, quand elle n'existe pas, la circulation artérielle de celui-ci peut être déficiente et facilement entravée par la compression de ses pédicules droit et gauche. |

Par conséquent, l’insuffisante irrigation sanguine du gros intestin et la disposition transversale dé sa circulation facilitent son sphacèle. Voilà pourquoi la gangrène intestinale est fréquente dans les hernies ombilicales étranglées dont le sac renferme plus souvent du gros intestin que du grêle, comparativement aux autres hernies tout au moins. Il semble d’ailleurs en exister la preuve clinique dans les observations IX et XIII, dans lesquelles le sac contenait à la fois du gros intestin et du grêle : le grêle était sain'et le gros intestin sphacélé.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU SPHACELE INTESTINAL DANS LA HERNIE OMBILICALE ETRANGLEE

Si nous en jugeons par les observations que nous avons recueillies, l’anse intestinale gangrenée se présente aux yeux de l’opérateur sous deux aspects différents : dans la majorité des cas, elle est de couleur noire, feuille morte ou ardoiïsée, c’est le cas de la plupart de nos observations; parois elle est de couleur vert bronze florentin comme dans nos observations VII et XII ou tout au moins verdâtre par places comme dans nos observations I et IIL Il faut donc étudier l’anse feuille morte qui est une anse sphacélée et nous demander si l’anse verte est aussi une anse sphacélée.

I. — L'anse feuille morte est une anse sphacélée. — La kélotomie et l’expérimentation sur les animaux nous ont renseignés sur les phénomènes anatomiques qui caractérisent la gangrène herniaire. Dès 1866, Nicaise avait soumis cette question au contrôle expérimental. Cornil, Bosc et Blanc (1896) fournirent ensuite, par leurs travaux histologiques, de précieuses indications sur la marche des lésions intestinales. De ces travaux comme des observations cliniques, il découle que l’anse intestinale étranglée passe par trois phases anato miques : ;

1° La première phase est la phase de congestion, de suîlusions hémorragiques et d’exsudats. La vascularisation de l’anse est intense, l’anse est rouge vineuse, brune et noire sans dé-