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poli. Il y a œdème inflammatoire du tissu sous-muqueux, stase veineuse par compression des vaisseaux ayant pour résultat la congestion passive.

2° La seconde phase correspond à la production d’un sillon au niveau du point de striction. C’est un cercle grisâtre, dépoli, où la paroi est amincie. Quelques points y sont en imminence de perforation. C'est là, en effet, qu'apparaissent en premier les ulcérations. La destruction de la paroi intestinale se fait toujours de dedans en dehors : débutant par la tunique interne, c'est la séreuse qui cède la dernière (Gosselin, Labbé et Nicaise) : c’est là le résultat de la congestion passive et de la stase veineuse aidées par l’action du suc intestinal qui mortifie la muqueuse : l’ulcère en coup d’ongle est l’aboutissant de ce processus gangreneux (Cornil et Tschistawitch).

Au-dessous du sillon, l'intestin présente des lésions de nécrose plus ou moins accentuées de sa muqueuse, de la congestion et de la stase, de la thrombose et des hémorragies pariétales. Les muscles sont dissociés et présentent de la dégénérescence hyaline; la séreuse dépolie peut présenter des adhérences et les différentes tuniques de l’anse étranglée sont envahies par les microbes. Car, ainsi que l'ont montré Nepveu, Verneuil, etc., les microbes traversent la paroi intestinale et passent dans le liquide du sac sans qu'il y ait perforation. Plus récemment, Schloffer, élève de Wülfler, à la suite d'observations sur l’homme et d'expériences sur les animaux, a montré que le liquide du sac, qui possède un certain pouvoir bactéricide, ne devenait un terrain de culture microbien qu'au bout d’un certain temps.

3° C’est la phase de la gangrène proprement dite : l'intestin est terne, grisâtre, de couleur feuille morte : aucune intervention thérapeutique dont l’ébouillantage ne saurait réveiller l’activité de ces vaisseaux thrombosés ou détruits.

Par conséquent, quand on trouve une anse. rouge, violacée ou noire, on peut réduire en toute sécurité, à moins quelle ne réagisse plus à l’eau bouillante; l’anse de couleur ardoisée, feuille morte, qui n'y réagit certainement plus, est, au con

traire, une sphacélée que l’on doit traiter comme il convient. Tous les auteurs d’ailleurs sont d'accord à ce sujet.

Et l’on peut classer, avec Lejars, ces accidents de sphacèle dans la hernie ombilicale en plusieurs types : ;

1° Etat de ramollissement et de friabilité de la paroi intestinale dans les grosses hernies ombilicales adhérentes sans sphacèle proprement dit, mais l'intestin se déchire sous la moindre traction. Lejars en cite un cas (Presse médicale, 1896, p. 417) chez un homme de 60 ans dont le côlon présenta 8 à 10 perforations à la libération. Elles furent suturées et le côlon fut réduit, mais le malade mourut peu après.

2° Plaque isolée de sphacèle, perforée (phlegmon stercoral) ou non, rarement au collet. Ce type se rencontre fréquemment sur le grêle; il est rare dans la hernie ombilicale où le gros intestin que l’on y trouve fréquemment est sujet par sa CITculation déficiente à la gangrène rapide et totale.

3° Sphacèle total de l’anse herniée. Ce type, fréquent pour le gros intestin, est le cas de là plupart de nos observations.

4° Sphacèle de toute-l’anse herniée par plaques disséminées, periorées (phlegmon stercoral) ou non : ce type, qui se rencontre surtout sur le grêle, est le cas de nos observations IV, VI et XI. |

I. — L'’anse verte est-elle une anse sphacélée ? — Dans quelques-uns des cas que nous citons (Obs. [, IE, VIT et XI), la kélotomie a révélé la présence d’une anse verdâtre par places ou totalement verte. |

La plupart des auteurs ne mentionnent pas cette couleur. Duplay et Le Dentu parlent seulement de couleurs variant de la teinte verdâtre à la teinte feuille morte. Il n’y a que Forgue et Reclus, d’après D. Mollière, qui écrivent que « si l'intestin présente une couleur verte et irisée, il est mort ». Cette hypothèse est dans le vrai, ainsi que l’a démontré M. le professeur Bégouin (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie de Paris, p. 85). Il relate le cas d’une hernie crurale étranglée avec anse intestinale de coloration vert bronze florentin sur sa face antérieure. Il cite encore un cas de Michaux dans un

traumatisme de l'abdomen par tamponnement où l'on trouve une anse verte. Il en fut de même dans nos observations VII et XII.

Dans la hernie crurale étranglée, citée par M. le professeur Bégouin, l’anse n'était pas aflaissée, elle avait son élasticité normale et s’éclaircissait à l’eau sublimée chaude. A l’autopsie l’anse, emplie d’eau et fermée aux deux bouts, éclata au doigt mais en portion saine. M. le professeur Sabrazès en pratiqua l'examen histologique et constata l’absence de muqueuse, la disparition des glandes de Lieberkuhn, l'insuffisance de coloration des noyaux des cellules de la musculeuse, des amas de globules sanguins, des vestiges seulement de vaisseaux sanguins; la séreuse, moins touchée, montrait cependant un début de nécrobiose. Dans notre observation VII, M. le professeur Sabrazès pratiqua également l'examen histologique de l’anse : cet examen montra encore l'absence de muqueuse et l’insuffisante coloration des éléments de la musculeuse et de la séreuse. Il est donc établi que l’anse de couleur vert bronze florentin est une anse gangrenée.

M. le professeur Bégouin essaya expérimentalement d'obtenir cette couleur verte. Il plongea des bandelettes d’intestin de cadavre dans de la bile prélevée au cours des autopsies et dans de la bile fraîche de chien. Il emplit aussi des segments d'intestin fermés aux deux bouts de bile fraîche de chien et de bile de cadavre. En les plaçant les uns à l’air, les autres sous des serviettes humides dans des placards, il obtint des teintes variant du jaune verdâtre au vert olive, mais Jamais de couleur vert bronze florentin. Et l'examen histologique dans toutes ces expériences ne décela rien.

Pour voir si cette coloration n était pas due à l’action de la bile sur les globules sanguins dans la paroi intestinale traumatisée par le taxis, il plaça dans des flacons de bile des mor. ceaux de muscles, infiltrés de sang d'homme mort de contusion, et des morceaux de muscles sains comme témoins. Ces expériences ne donnèrent pas non plus la couleur désirée. Il semble cependant tout à fait vraisemblable que cette coloration

M pe

soit due à l’action de la bile : c’est un phénomène analogue à l'apparition de la tache verte abdominale dans la putréfaction du cadavre.

M. le professeur Bégouin cite ensuite une kélotomie de Vitrac dans laquelle on trouva une anse vert noir et une anse présentant une zone vert clair de l'étendue d’une pièce de deux francs. À l’autopsie, on fit un prélèvement sur chaque anse et l'examen histologique pratiqué par M. le professeur Sabrazès montra que l'intestin vert clair était normal, tandis que l’intestin vert noir n'avait plus de muqueuse et que les noyaux des cellules musculaires se coloraient mal.

On peut donc admettre que la teinte vert clair peut exister sans altération de la paroi intestinale, c'est l'équivalent de l’anse rouge vineuse.

Le vert jaune, le vert foncé, le vert bouteille indiquent, mais pas toujours, l’altération de la paroi. Il faut s’en assurer par les irrigations d’eau chaude, c’est l'équivalent de l’anse noire.

L’anse de couleur vert bronze florentin est une anse sûrement sphacélée, c’est l'équivalent de la teinte feuille morte.

Et l’on peut, ici aussi, classer les accidents de sphacèle en plusieurs types :

1° Plaque de sphacèle isolée et circonscrite : c’est le cas de l'une des deux anses trouvées dans la kélotomie du docteur Vitrac;

2° Sphacèle total de l'anse : c’est le cas de nos observaons VIT et XIT; |

3° Sphacèle de l’anse en plaques disséminées : témoin nos observations I et II.

un

SYMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DE LA HERNIE OMBILICALE ETRANGLEE AVEC GANGRENE DE L'INTESTIN. |

I. — Symptomatologie. — Les auteurs ont l'habitude de classer les hernies ombilicales en hernies de petit volume et hernies de gros volume. Nous traiterons donc la symptomatologie de la gangrène intestinale dans chaque variété.

À. — HERNIES DE PETIT VOLUME. — Nous ne nous arrêterons pas beaucoup sur cette variété qui est plutôt rare et s’étrangle encore plus rarement : nous n'en avons relevé aucune observation. ; À

Ces hernies, de plus, sont sujettes à l’étranglement aigu à marche rapide, par conséquent de diagnostic facile, car l’anneau est petit et rigide. On pratique donc la kélotomie d’urgence et la gangrène s’y installe rarement.

Lorsqu'elles s’étranglent, elles sont le siège de douleurs violentes à irradiation épigastrique, par suite de la sensibilité

péritonéale péri-ombilicale et de Ta proximité du-plexus cœlia- -

que. Les vomissements précoces et fréquents deviennent vite bilieux puis fécaloïdes, tandis que l'arrêt des gaz et des matières n'est que tardif.

La tumeur devient vite dure et tendue; l'abdomen peu météorisé l’est surtout dans sa portion sus-ombilicale, la portion sous-ombilicale étant au contraire peu volumineuse et dépressible. Il augmente de volume ensuite avec la gangrène.

Les phénomènes généraux sont rapides; la gangrène s’ins-

son

talle souvent en moins de vingt-quatre heures : le facies se grippe, les yeux s’excavent, le pouls devient fréquent et petit, les extrémités sont froides et les urines rares.

L'intelligence est conservée. La mort survient par intoxication trente-six heures après le début des symptômes, sans qu'une fistule stercorale ait eu le temps de s'établir.

B. — HERNIES DE GROS VOLUME. — Ce sont ces hernies qui sont les plus fréquentes et qui s’étranglent le plns souvent

4° Histoire habituelle de la maladie. Elles apparaissent généralement chez la femme, sinon toujours. Dans toutes nos observations sans exception, il en est ainsi.

D'une façon générale, il s’agit d’une femme d’un fort embonpoint, à paroi abdominale flasque. Dans un seul cas, l’observation XII, la hernie était volumineuse, très proéminente sur une femme « assez maigre ». La femme est d’un âge avancé dans la plupart des cas; il n’y a que les observations IV et VII qui se rapportent, la première à une femme de 37 ans, la deuxième à une femme de 36 ans.

Elle a eu de nombreuses grossesses, 8 dans l'observation I, 7 dans l’observation V, 6 dans les observations IV et XII.

La hernie qui apparaît parfois après un accouchement (observations IV et XIID) et s'accroît petit à petit, surtout après chaque accouchement ultérieur, date généralement de longtemps (30 ans dans l’observation XII,-28 ans dans l’observation ID).

2° Signes fonctionnels. La hernie s’étrangle rarement brusquement; c’est plus souvent insidieusement qu'elle aboutit à l’étranglement. Elle présente en effet des crises de pseudoétranglement, d’engouement avec nausées, constipation, douleurs vives qui cèdent au traitement médical et au taxis, mais un jour la cerise ne s’amende pas, la hernie s’étrangle vraiment (Obs. IV, V, VIE, XIL..XIID). D’autres fois, après avoir présenté des symptômes légers, la hernie s’étrangle définitivement le septième où le huitième jour (Obs. VI et IX). Dans d’autres cas enfin, les symptômes peuvent exister depuis plusieurs mois (Obs. XIT) avant de s’aggraver.

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C'est après un effort, en montant les escaliers comme dans’ l'observation I, ou en portant un seau d’eau comme dans l’observation V, qu'apparaissent des douleurs abdominales sou-. daines et vives ainsi que des vomissements.

Ces vomissements, écrivent les auteurs, d’abord alimentaires, deviennent ensuite bilieux et enfin fécaloïdes, ce qui est la signature du sphacèle. En réalité, il n’en est pas toujours ainsi : dans la plupart des cas que nous avons recueillis, on ne définit pas le caractère de ces vomissements. On est donc en droit de supposer qu'il s’agit de simples vomissements alimentaires. On note seulement les vomissements bilieux dans les observations VIT et XI et les vomissements fécaloïdes dans les observations V et IX.

En même temps que les vomissements, 11 y a arrêt complet des matières et des gaz et ce signe n'a fait défaut dans aucune de nos observations.

3° Signes généraux. Les symptômes généraux, au contraire, vont nous permettre d'affirmer avec plus de certitude la gangrène de l'intestin. En effet, si, dans certains cas, le facies est bon (Obs. VI), frêle ou anxieux, mais non grippé (Obs. IV), si les extrémités ne sont pas froides (Obs. IV), si la langue reste humide et rose (Obs. VIT), bien plus souvent la malade est déprimée et inconsciente, elle a la face grippée, les yeux excavés, les extrémités froides, la langue sale et rôtie (Obs. IT, V, VI, IX). C'est déjà là un point important. Il y a de plus un fait qui n’est signalé que dans 3 cas (Obs. TT, V et -X) et qui semble signer le sphacèle, c’est que la malade Se sent mieux et paraît aller mieux : la malade de l’observation X est même venue à l'hôpital à pied.

Mais il y a un signe sûr du sphâäcèle et qu ne manque jamais, c’est la dissociation entre le pouls et la température. Le pouls qui est petit, rapide, quoique pouvant être bien frappé (Obs. IV), oscille entre 90 et 120, alors que la température reste normale ou même subnormale (35°8, dans l’observation X). :

4° Signes physiques. L'examen physique enfin va confirmer

le sphacèle et permettre d'affirmer que ce sphacèle porte sur une anse intestinale herniée. À l'inspection, la hernie apparaît énorme, proéminente, plus grosse parfois qu'une tête d’adulte (Obs. XII et XIIT). Elle peut être constituée par une seule masse régulière ou, au contraire, mamelonnée; elle peut être encore divisée en deux par un sillon (Obs. IX). La dépression ombilicale est située à la partie la plus basse: de la tumeur (Obs. D ou sur l’un de ses côtés (à gauche dans l'observation IV).

La peau qui recouvre la hernie est violacée, noirâtre par places, rouge foncé d'apparence phlegmoneuse à la périphérie, recouverte de phlyctènes contenant un liquide sale et roussâtre (Obs. IV). Le centre de la tumeur parfois nettement noir et gangrené tranche sur la périphérie où l’on enfonce cependant le doigt comme dans un œdème inflammatoire (Obs. VIT).

- À la palpation, la tumeur tendue, douloureuse, irréductible ou réductible en partie seulement, peut être ramollie et crépitante par places (Obs. IV).

A la percussion, la masse herniaire est tantôt mate, tantôt sonore.

Elle peut faire entendre enfin des bruits hydro-aériques. (Obs. XI). Dans ces cas Tà, on peut, si les autres signes de sphacèle existent, affirmer la gangrène de l'intestin.

IT. — Diagnostic. — Le diagnostic positif est facile : il doit s'appuyer presque uniquement sur les symptômes généraux. Une femme 6bèse, âgée, qui a eu de nombreuses grossesses, voit sa hernie présenter des crises passagères de pseudo-étranglement étiquetées engouement. Elle utilise pour une nouvelle crise la glace, les cataplasmes, les lavements qui ont fait cesser ces phénomènes habituellement. Mais l’engouement persiste. Dans d’autres cas, les symptômes légers au début s’aggravent au bout de quelques jours. Les vomissements deviennent bilieux, fécaloïdes même, la face se grippe, les extrémités se refroidissent, la langue devient sale, enfin et surtout le pouls devient petit et fréquent, tandis que la température reste normale, cette dissociation s’accusant de plus en plus. Le chirurgien, mandé d'urgence alors, trouve une tumeur recouverte

par une peau rouge, œdémateuse, parfois noire, tumeur tendue, irréductible, douloureuse, mate ou sonore, qui peut faire entendre des bruits hydro-aériques. Il pratique d'urgence la kélotomie, mais il est souvent trop tard : la gangrène de l'intestin s’est installée.

Il n'y a donc généralement pas de diagnostic différentiel à faire. Cependant si les phénomènes inflammatoires prédominent, on pourrait croire au phlegmon superficiel de l’ombilic, par rétention sébacée, au phlegmon de la loge de Heurteaux On pourrait encore croire à une tumeur enflammée et suppurée de l’ombilic, secondaire à la généralisation d’un cancer viscéral, comme l’a vu Jaboulay. Enfin, le même auteur a vu un cas dans lequel les signes d'étranglement étaient dus à une perforation de l’appendice avant créé une péritonite herniaire. Mais ces cas sont fort rares et l’état général de la malade profondément intoxiquée par la stercorémie, joint à son histoire et à l'examen physique, ne laisse subsister aucun doute.

C’est tout au plus si Fon peut faire un diagnostic étiologique entre l’étranglement vrai et l’occlusion endo-sacculaire. La sensibilité ne siégeant pas à l’anneau et la tumeur étant réductible en partie mais revenant sur elle-même dès que cesse la pression des doigts, on peut conclure à l’occlusion endo-sacculaire. C’est d’ailleurs un diagnostic d’une importance fort minime, puisque, dans tous les cas, la kélotomie est à pratiquer d'urgence.

II. — Pronostic. — Le pronostic de la gangrène intestinale est fort sombre. Si nous en jugeons par nos observations, sur 43 cas nous relevons 4 morts, ce qui ferait une mortalité de 33 p. 100 environ! Mais ne faisons point de statistique, car, pour en établir une valable, il faut réunir tous les cas qui existent; or, bien souvent, on ne publie que les cas qui présentent des particularités intéressantes où qui ont été suivis d’un heureux résultat. La mortalité doit donc être beaucoup plus élevée.

Mais ce que l’on peut remarquer, c’est que, dans les 4 cas suivis de mort, il s'agissait de gangrène du gros intestin. Ainsi

non seulement la présence de gros intestin rend le sphacèle plus fréquent et plus rapide dans la hernie ombilicale, mais encore il en aggrave le pronostic. ;

Il semble, dans ces cas-là, que l’intoxication de l'organisme soit si profonde que le choc opératoire soit plus difficile à supporter.

I} ne faut pas se fier en outre aux allures bénignes de la hernie ombilicale étranglée. La malade sémble se porter beaucoup mieux, elle vient à pied à l'hôpital, elle n’a vomi que 2 oa 3 lois, elle est constipée et souffre à peine. On pense à l’engouement et on attend, c’est une faute : l’anse peut être déjà gangrenée. C’est la présence fréquente du gros intestin qui rend la sphacèle rapide et la symptomatologie trompeuse, comme nous l'avons vu

Il s’agit encore presque toujours de vieilles hernies depuis longtemps irréductibles, avec adhérences épiploïques et'intestinales qui offrent au chirurgien des difficultés - opératoires sinon insurmontables, du moins capables d’aggraver le pronostic de l'intervention.

Il s’agit généralement enfin de malades âgées et ces maladeslà sont, de ce l'ait, en état d’infériorité notable pour supporter l’anesthésie et le choc opératoire. Et si l’on songe que la stercorémie est rapide, l’intoxication de l'organisme profonde, on comprend facilement que le pronostic du sphacèle de l'intestin dans la hernie ombilicale soit fort sombre

TRAITEMENT DU SPHACELE DE L'INTESTIN DANS LA HERNIE OMBILICALE ETRANGLEE

I. — Considérations générales. — Le traitement le meilleur est, à coup sûr, le traitement préventif, si l’on peut dire: il consisterait à opérer systématiquement toute hernie ombilicale, à moins que ce ne soit une petite hernie constamment, facilemient et complètement réductible. Dans ce cas-là seulement on pourrait conseiller le port d’un bandage. Et chez la femme encore jeune, mieux vaudrait-il la cure radicale systématique, car la hernie est susceptible de s’accroître sous l’influence des grossesses ultérieures et de s’étrangler par la suite. Si l’exomphale est étranglée, il faut intervenir de suite et rejeter le taxis souvent inutile et même nuisible. La méthode de l’expectation préconisée autrefois ‘est un crime, car, si ia guérison à pu se produire dans certains cas par la création d'une fistule spontanée, c’est là une exception. L'intervention. seule peut sauver le malade. Mais, à côté des étranglements vrais, serrés, à marche rapide, qui ne laissent aucun prétexte à l’hésitation, nous avons vu que les grosses hernies avaient une symptomatologie souvent trompeuse. Même si les symptômes sont légers, si l’on croit à une crise d’engouement, il ne faut pas essayer le traitement médical et le taxis, il faut intervenir de suite, sinon la gangrène s’installe, la malade intoxiquée voit sa résistance considérablement diminuée et l'opération devenue complexe achève ne malade qu'elle aurait pu sauver.

Dans le cas qui nous occupe, exomphale étranglée avec sphacèle de l'intestin déclarée, l'opération encore plus nécessaire est le seul espoir que l’on ait de sauver le malade. Elle ne

Le

diffère de la kélotomie ordinaire que dans l'exécution des deux derniers temps. Elle se pratique en 4 temps :

4% temps : Incision de la paroi, isolement et ouverture du sac avec examen de son contenu;

2 temps : Débridement;

3 temps : Traitement approprié des lésions imtestinales;

4 temps : Excision et fermeture du sac ou non, réfection de la paroi ou non, suivant le procédé utilisé pour traiter l’intestin. Nous nous arrêterons uniquement sur le troisième temps qui présente seul quelque difficulté et qui peut se pratiquer de différentes façons. Mais, avant d'en discuter, il faut se demander quelle est l’anesthésie préférable pour conduire à bien une telle intervention. L'’anesthésie générale ne convient qu'aux malades relativement jeunes dont l'état général est bon, à condition que l’on ait à sa disposition une quantité d'aides expérimentés suffisante. Dans le cas contraire, quand le malade est âgé, son état général précaire, quand les conditions opératoires sont défectueuses, il faut préférer à l’anesthésie générale la rachi-anesthésie ou l’anesthésie locale pour ne pas ajouter une intoxication nouvelle à cet organisme déjà profondément affaibli par la stercorémie. La rachi-anesthésie a donné de beaux résultats à Pauchet; on peut employer, comme 1l le fait, la stovaine ou encore l’allocaïne adréralinée comme l’a fait M. le professeur agrégé Papin dans notre observation XII.

II, — Traitement des lésions gangréneuses de l'intestin. — Le traitement diffère suivant l’état du malade et l’étendue des lésions. Nous aurons à considérer avec Lejars :

A. Le traitement d’une plaque de sphacèle isolée et circonserite, sans perforation;

B. Le traitement du sphacèle total de l’anse ou du sphacèle de l’anse en plaques disséminées non perforées;

C. Le traitement du sphacèle avec perforation (phlegmon stercoral).