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mêmes : hier elles avaient un peu diminué, mais aujourd'huielles ont repris avec la mème intensité ; elles sont néanmoins très supportables. On remarque qu'il se fait du côté de l’avant-bras un sillon d'élimination au-dessus duquel les parties sont nettement saines. Les doigts sont absolument flétris, comme momifiés, surtout l'index ; la peau est absolument recroquevillée ; plus de graisse ; on ne sent pour ainsi dire plus que les os. Jusqu'au 17 février, l'état général continue à être excellent, et même s'améliore, malgré la délimitation de plus en plus évidente du sphacèle. L'avantbras est complètement momifié. La température est cons-

tamment normale.

16 février. — La déilmitation du mort et du vif étant complète, on se décide à une intervention radicale pour le len-

demain.

17 février. — Anesthésie du malade à l'éther. A cause de l'étendue de la mortification, on ne peut conserver le coude. L'amputation est donc pratiquée au tiers inférieur du bras (procédé circulaire); quoique faite en plein tissu sain, le malade n'a pas perdu de sang, l'humérale était oblitérée. Pansement antiseptique. Suites de l'opération très favorables. |

27 février. — Premier pansement. La plaie est réunie par première intention. Le pansement ne contient pas une goutte de pus : on enlève un certain nombre de fils ; état

général excellent.

Le malade était guéri et allait quitter l'hôpital quand, dans les premiers jours d'avril, apparurent sur la face antérieure

de la jambe gauche des gommes syphilitiques, lesquelles,

immédiatement traitées par l'administration d'iodure à haute dose, ont rapidement cédé.

Autopsie de la pièce. — L'examen anatomo-pathologique du membre, amputé pratiquée immédiatement après l’opération par M. Gangolphe, nous fournit des données très intéressantes.

Tout d’abord nous disons que la dissection de la partie, mortifiée ne nous révèle rien de particulier. Desséchés, racornis, momifiés, noirs, les doigts étaient fléchis. Cette position paraissait nettement due! à la rétraction des tendons fléchisseurs; les incisions faites en divers points ne révélèrent aucun détail spécial différent des caractères attribués par les auteurs aux tissus atteints de gangrène sèche. Le sillon d'élimination irrégulier, plus étendu en-arrière qu’en avant, intéressait la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et atteignait les couches musculaires sans les traverser complètement ; il n’y avait pas d’abcès, ni de suppuration, mais seulement un suintement séro-purulent nettement limité au sillon.

En examinant de plus près l’état des parties, on voyait que le sphacèle paraissait plus étendu superficiellement qu'en profondeur. Les os présentaient leur coloration normale.

Ce qui nous paraît surtout digne d’être signalé, c’est l'état des parties situées au-dessus du sillon d'élimination.

Bien que l’amputation ait été faite à deux travers de doigt environ au-dessus de la ligne des tubérosités du coude, par conséquent bien au-dessus du sillon d'élimination, on peut dire que les parties molles n'étaient pas saines à ce niveau. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, épaissis, ne for-

maient pour ainsi dire qu'une couche de consistance larda-

mue (8 =

cée ; la dissection n’en était pas facile, par suite d’une certaine adhérence avec les plans aponévrotiques. Les muscles, de couleur cireuse, étaient rétractés fortement ; comme on le sait, l'avant-bras et la main étaient maintenus fléchis presque r à angle droit, par suite de la rétraction des muscles antérieurs. En les séctionnant pour ramener le membre dans la rectitude, on les sentait crier sous le scalpel; les tendons étaient d’un blanc moins éclatant qu'à l'état normal, mais ,

n’offraient pas d'autre altération apparente. Cet état de rétraction et cette coloration des muscles existent plus marqués au niveau du sillon d'élimination, mais sont très manifestes au siège même de l'amputation.

Quant au tissu cellulo-graisseux inter-musculaire et périvasculaire, il avait subi des modifications considérables. Epaissi, induré, il formait une gaine aux éléments vasculonerveux et rendait à peu près impossible leur isolement.

Désireux de se rendre compte de l'état des vaisseaux, M. Gangolphe fut obligé de disséquer attentivement la pièce pour ne pas les perdre de vue; quantà vouloir les isoler sur toute leur étendue, cela était complètement impossible à cause de cette sclérose avec adhérence du tissu cellulaire environnant. Outre cette particularité, nous fûmes frappés de la réduction considérable de calibre subie par les artères, humérale, radiale et cubitale.

La première de ces artères était diminuée de plus de deux tiers, et M. Gangolphe affirmait avoir vu certaines pédieuses athéromateuses aussi volumineuses. Quant à la cubitale et à la radiale, la réduction de leur calibre était proportionnellement la même. Par contre, ces vaisseaux étaient perméables

dans toute leur étendue, ou à peu de chose près.

Nous ignorons si, physiologiquement, le sang pénétrait en abondance dans l'humérale, car, suivant la pratique M. Gangolphe, la ligature du bout central avait été faite avant d'enlever la bande hémostatique. Cliniquement, on ne sen: tait aucun battement à ce niveau.

Les artères principales étaient donc perméables et ne contenaient pas de caillot ; leur surface interne paraissait lisse et unie à l'œil nu. La radiale contenait cependant un petit caillot récent, non adhérent et qui occupait une étendue de 1 centimètre à peu près, immédiatement au-dessus du sillon d’élimination.

Les veines sont adhérentes aux artères et confondues dans le même groupe de tissu induré.

Quant aux nerfs, ils sont eux aussi enveloppés par du tissu cellulaire sclérosé, ce qui rend très difficile leur isolement.

L'articulation du coude ne présentait pas de lésion.

Examen histologique des parties situées au-dessus du sillon. — Des fragments de la pièce sont placés dans un liquide durcissant, puis sont examinés au microscope sous forme de coupes minces. Voici ce que nous révèle cet examen :

Peau. — La peau ne présente rien de bien caractéristique. Le derme seul est en partie dénudé.n certains endroits, et dans d’autres il est le siège d'une prolifération cellulaire modérée qui n’a rien de typique.

Muscles.— Les fibres musculaires présentent deux ordres de lésions. Quelques faisceaux paraissent avoir conservé leurs dimensions, mais sont en pleine dégénérescence vitreuse. Les fibres musculaires semblent gonflées et sont transparentes ;

on observe en outre quelques cassures transversales. Le plus

grand nombre possède au contraire une désintégration atrophique avec sclérose inter-fibrillaire diffuse de remplacement. Dans ces zones, un certain nombre de fibres sont en voie de proliférationet de régénération manifeste. Au niveau des parties gangrenées, les fibres musculaires présentent une dégénérescence granuleuse assez marquée. Le tissu conjonctif est simplement sclérosé et ne présente

aucune lésion réactionnelle évidente.

Nerfs médian et cubital. — Ces nerfs présentent des alté-

rations assez marquées.

Le tissu conjonctif périfasciculaire, les fibres grêles de tissu connectif qui constituent la gaine lamelleuse des tubes nerveux et le tissu conjonctif intrafasciculaire sont le siège de sclérose assez avancée. C'est de la sclérose interstitielle très nette qui se confond sur ses limites avec la sclérose conjonctive intermusculaire. De plus, les fibres nerveuses emprisonnées dans cette gangue conjonctive dense sont extré-

mement atrophiées.

Lésions des artères : a) Cubitale. — L'artère adhérente à ses deux veines adjacentes présente de l’endartérite oblitérante très accusée. L'endartère, depuis la surface interne du vaisseau jusqu à la lame élastique interne, présente un épaississement très notable. Le calibre du vaisseau est par suite très rétréci, mais il est encore perméable.

Une prolifération embryonnaire très accusée infiltre cette tunique. La tunique moyenne est également le siège d'une

infiltration embryonnaire modérée.

Quant à la tunique externe, elle se confond par sa périphé-

rie avec le tissu conjonctif intermusculaire sclérosé et pré-

— O1 — sente des altérations embryonnaires tout à fait analogues à celles de l’endartère.

Ainsi donc, l'endartérite et la périartérite coexistent au niveau de cette artère, mais la périartérite y est plus accusée et plus diffuse. De plus, l'infiltration embryonnaire s'étend à distance jusque dans les interstices des muscles voisins, qui sont aussi dissociés et plus ou moins atrophiés.

Un certain nombre de petits vaisseaux de divers ordres se trouvent enserrés dans cette zone inflammatoire conjonctive et présentent les mêmes lésions d’endartérite et surtout de périartérite.

Cette infiltration ne présente pas d’ailleurs de caractère typique : elle est analogue à celle de toute inflammation conjonctive à tendance sclérosante.

b) Radiale. — Le vaisseau est rempli par du sang sur lequel la paroi est un peu rétractée, mais les globules ne paraissent pas modifiés et ne présentent pas trace d’organisation. :

Ici, la périartérite domine ; les lésions d’ailleurs sont identiques à celles que nous avons signalées dans la tunique externe de la cubitale.

c) Humérale. — L'artère est rétrécie au minimum. A la coupe, on ne remarque aucune lésion au niveau de l'endartère qui paraît normale. Il n’en est pas de même du périartère, qui est très épaissi par un tissu conjonctif densifié.

Les mêmes lésions histologiques de périartérite existent du reste au niveau de cette artère.

En somme, périartérite généralisée aux trois artères, et endartérite limitée à la cubitale seule.

Ces lésions sont diffuses et atteignent le département arté-

riel tout entier, y compris les vaisseaux de très petit calibre.

OBSERVATION VI (Magrez. — Thèse de Paris, 1892.)

Le nommé S..., ouvrier boulanger, âgé de trente-trois ans, emphysémateux, contracte la syphilis en 1855 et suit le traitement spécifique pendant un an.

Pas d’antécédents héréditaires.

10 mai 1889. — Pneumonie gauche évoluant normalement.

21 mai. — Douleur subite d’une extrême violence dans le bras droit, La le sommeil impossible et s’accompagnant dans toute la région douloureuse d'une sensation d'engourdissement et de fourmillement.

En même temps, pâleur livide et abaissement notable de la température de tout le membre supérieur droit, diminution des pulsations artérielles de la radiale et de la cubitale, battements normaux de l'humérale au pli du coude. Hyperesthésie localisée à l’avant-bras. Rien au cœur. Le traitement aussitôt institué (frictions mercurielles, iodure de potassium) amena rapidement une sérieuse amélioration. Néanmoins, à l'occasion d’un mouvement plus rapide ou pius étendu, la douleur revenait très vive, s’accompagnant toujours de la sensation de refroidissement.

26 mai. — Des coliques intenses surviennent brusquement, et le lendemain le malade se plaint d’éprouver dans le mollet droit des phénomènes en tout semblables à ceux déjà observés à l’avant-bras : douleur continue augmentée par le mou-

vement, pesanteur, engourdissement, fourmillements. A

l'examen, mêmes signes objectifs ; la jambe est pâle et refroidie, les battements dela pédieuse ont disparu, l'hyperesthésie est intense. A la jambe, comme à l’avant-bras, la position déclive diminuait notablement les souffrances du malade qui avait pris l'habitude de se coucher le bras ou la jambe pendant hors du lit. La nuit, ou à l'occasion d'un mouvement, des

crises survenaient, d'une durée de deux à trois heures.

Cette fois, le traitement spécifique, bien que régulièrement

suivi, ne donne pas de résultats appréciables.

Vers le milieu de juin, une amélioration très notabie se manifesta du côté de l’avant-bras ; pulsations nettement senties au poignet et dans la tabatière anatomique, température normale, mouvements faciles et non douloureux. A la jambe, l'état reste absolument stationnaire sauf une diminution de la douleur coïncidant souvent avec l'application sur le membre malade des deux pôles de l'appareil électrique de

Trouvé. :

5 juillet. — Le malade essaie de marcher, mais à peine a-t-il fait quelques pas dans sa chambre que survient dans le mollet une crampe douloureuse l’obligeant à s'asseoir. Cette douleur disparait après quelques minutes de repos, mais si le malade veut recommencer à marcher, la douleur revient si vite qu'elle le force de suspendre tout mouvement. Et chaque fois que la souffrance ramenait l’impotence fonctionnelle, le malade accusait une pénible sensation de refroidissement, sa jambe était « comme morte ».

Le pouls, nul à la pédieuse, redevenait perceptible au niveau de la poplitée où l'on sentait quelques battements filiformes.

La pression sur le trajet des artères pédieuse et poplitée était

rer Dee douloureuse et donnait l'impression d'un cordon dur, roulant sous le doigt. !

Quelques jours plus tard, le traitement par l'iodure de potassium et l’électrisation n'ayant pas été interrompu, la marche devint plus facile, sans toutefois qu'il fût possible de la prolonger au delà de quelques minutes. Ce n'est qu'à la fin de septembre, c'est-à-dire trois mois environ après l'apparition des premiers symptômes au membre inférieur, que le malade peut marcher, sans s'arrêter, pendant un kilomètre. |

A cette époque il reprit son travail et put le continuer malgré la réapparition à intervalles inégaux et relativement éloignés des phénomènes précédemment décrits. Le siège de cette douleur et des élancements était toujours à droite au bras et à la jambe. Obligé quand il enfournait, de mettre en mouvement le bras droit en s'appuyant de tout le poids de son corps sur la jambe droite alternativement portée en avant et en arrière, il était pris tout à coup d’une crise douloureuse atteignant à la fois le bras et la jambe.

La douleur était d’une telle intensité qu'il laissait échaper la palette et devait s'appuyer au mur pour éviter une chute. |

A ce moment on ne constatait rien d’anormal, sauf une légère induration des artères de l’avant-bras.

Les pulsations de la cubitale, de la radiale et de la pédieuse, étaient régulières, bien qu'un peu faibles. La température et la coloration de la peau étaient les mêmes des deux côtés.

Ces crises s'espacèrent de plus en plus et disparurent en

décembre, sept mois environ après le début de la maladie.

Le 26 janvier 1890 les symptômes précédemment décrits reparurent, précédés de coliques atroces; la marche prolongée au delà de quelques pas devient absolument impossible.

Cette rechute n’intéresse que le membre inférieur ; le bras n’est le siège d'aucune sensation anormale.

Après une légère rémission du 21 au 96 février, pendant laquelle la claudication a entièrement disparu, il survient du côté gauche des phénomènes en tout semblables à ceux qui marquèrent le début de l'affection du côté droit. Cette fois, la douleur plus forte que de coutume ne diminue pas, malgré un énergique traitement par l'iodure et les frictions mercurielles.

Le 2 mars apparaissait à la région postérieure de la jambe gauche une zone d'induration rouge et douloureuse. Cette induration cominençait à l'insertion du tendon d'Achille et occupait les deux tiers inférieurs de la région postérieure de la jambe. L'augmentation de volume du membre était d’environ 5 centimètres. Disparition des pulsations de la poplitée, Cordon dur sur toutle trajet de cette artère.

A ce moment le malade indiquait comme siège principal de la douleur le gros orteil.

Les souffrances atteignirent un tel degré d'intensité malgré deux injections de chlorhydrate de morphine par jour, qu'il crut bien faire en appliquant sur son orteil un vésicatoire. Trente-six heures après, le vésicatoire était enlevé, on constatait, au-dessous d’une production épidermique analogue aux durillons professionnels et soulevant ce durillon, une large phlyctène.

Quelques jours plus tard, une ulcération arrondie, de la

— 96 — F dimension d’une pièce de 20 centimes, occupait la face plantaire du gros orteil. C’est ace moment (10 mars 1890) que le malade entre à l'hôpital.

Pendant les premiers temps de son séjour à Bon-Secours, la marche, bien que très pénible, lui était encore possible, le talon seul portant sur le sol: Après quelques pas, une douleur très vive, s’irradiant au mollet, empêchait tout mouvement pendant quelques secondes.

15 mars. — L'empâtement inflammatoire a entièrement disparu. Sensations d’onglée limitée au deuxième orteil.

L'examen de la sensibilité révèle une zone d’hysperesthésie occupant la face dorsale des deux premiers orteils et se prolongeant sur la région correspondante du métatarse. Les douleurs de moins en moins fortes ont fait place à une sensation de chatouillement.

3 avril. — L’'ulcération produite par le vésicatoire à la face plantaire du gros orteil a l'aspect d’un cratère et suppure abondamment. Tout autour de la plaie et dans une zone de 1 centimètre environ on note un retard de plusieurs secondes entre la sensation de la piqûre et le moment où l’on enfonce l’épingle. Les battements sont perceptibles à la tibiale et à la poplitée.

gavril. — Les douleurs ont repris une intensité extrême ; l'extension complète de la jambe est impossible. L'artère poplitée a la forme d’un cordon dur, très sensible à la pression.

14 avril. — Zone d'empâtement occupant le tiers inférieur de la jambe gauche, au niveau du tendon d'Achille. A ce niveau rougeur et douleur. Différence appréciable du

volume de la jambe.

o1 avril. — Chute de l’ongle soulevé par une abondante suppuration, il existe une large eschare occupant les deux sillons latéraux et se prolongeant vers la partie médiane sur la portion du derme qui était recouverte par l’ongle.

22 avril. — Prolifération épithéliale à la suite des lésions. Cordon moins dur dans le creux poplité.

23 avril. — Vives douleurs dans la partie antérieure de la portion découverte parla chute de l’ongle. Ecchymoses linéaires. L'ecchymose interne a un diamètre de 1 centimètre, se prolongeant dans le sillon. Dans le triangle formé par les troisième et quatrième orteils et la partie antérieure de la peau du pied, sensibilité diminuée. Autour de l’eschare située à la partie externe du gros orteil, zone insensible

de 2 centimètres environ de rayon.

3 mai. — L’eschare commence à s’éliminer. Paquet induré dans le triangle de Scarpa. (Edème considérable du pied; œdème dur de la jambe.

L'état local et l’état général restent les mêmes, sans amélioration sans aggravation, pendantles mois de juin et de juillet.

20 août. — Momification complète du gros orteil qui présente tous les caractères de la gangrène sèche.

30 septembre.— Le gros orteil non détaché est réduit au squelette ; le second orteil est momifié et noir.

15 octobre. — En arrière, sur la tête du premier métatarsien, la plaie bourgeonne et se cicatrise. Le quatrième orteil, envahi par la gangrène humide, se sépare du reste du pied et tombe en morceaux.

Articulations de la phalange et de la phalangine ouvertes ;

sillons d'élimination entre les premier deuxième et troi-

sième orteils, au niveau de l'articulation avec les métacarpiens.

Pansement au salicylate de bismuth ; lavages au sublimé.

18 octobre. — Sans causes connues, le malade est pris de violentes douleurs dans le dos. En même temps se produit une contraction des muscles de la nuque : trapèzes et stermomastoïdiens. La tête est portée en arrière et presque immobile. Trismus. Contracture incomplète des masséters. Bronchite intense. Râles sibilants.

19 octobre. — Fièvre (40°3). Les muscles du thorax commencent à se prendre. Sensation de serrement en étau. Légère difficulté de la déglutition.

20 octobre. — Au matin, contracture complète des masséters. Gène plus considérable de la déglutition. Constriction de la poitrine.

Les mouvements un peu violents déterminent des contractions douloureuses à la face, aux membres et au tronc. Morsures de la langue, cyanose de la figure. Mort.

Autopsie. — Cerveau : très légère congestion des méninges. Pas d'athérome des artères de l'encéphale.

Cœur : péricarde sain. Pas d'hypertrophie ; valvules normales.

Aorte : consistance et volumes habituels ; aucune trace de dégénérescence athéromateuse.

Artères : les artères du côté droit, siège exclusif des accidents de mai à décembre 1889, ne présentent aucune lésion, du moins à l'examen microscopique ; elles sont soupleset de volume normal. À gauche, la pédieuse, la tibiale antérieure et la fémorale sont oblitérées par un caïllot organisé qui cesse

brusquement, à environ o m.015 de la bifurcation de l’iliaque

externe. Les parois de ces artères sont épaissies et presque rigide. L'iliaque externe est saine, de même que la branche

superficielle de la fémorale.

Les organes thoraciques et abdominaux ne présentent rien

de pathologique.