OBSERVATION VIII

(Professeur Dieulafoy. — Manuel de pathologie interne,

et Durandard, thèse de Paris, 1902.)

Depuis longtemps déjà la malade, âgée de soixante-huit ans, se plaignait d'éprouver de violentes douleurs dans la jambe droite, ne pouvait poser le pied à terre et s'étendait difficilement sur son lit.

Elle se présente le 2 avril dans le service. Elle accuse de violentes douleurs dans la jambe droite, et, avant même qu'on l'ait examinée, elle révèle elle-même la nature de la maladie et dit: «J’aila jambe qui tombe de gangrène. » Et, en effet, dès que l’on soulève la couverture de la malade on voit les lésions manifestes d'une gangrène sèche limitée aux deux tiers inférieurs de la jambe.

Quand la malade est découverte, le membre se présente avec un aspect caractéristique : les orteils sont brunâtres, ratatinés, rétractés ; le dos du pied est livide, il existe audessus des malléoles une large plaque de sphacèle à contours irréguliers, haute de 5 à 6 centimètres en avant de la crête tibiale, plus étroite sur les faces externe et interne du membre. Au-dessous de la région sphacélée, la peau est brunâtre. Au-dessus, le tégument d’un rouge vif forme un relief bien marqué qui, sur certains points, est séparé par un sillon assez net de la zone mortifiée. Au-dessus de cette plaque de sphacèle les téguments des membres reprennent leur apparence naturelle ; le genou et la cuisse ont un aspect normal.

Cette coloration blanche de la peau contraste très nettement

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avec la couleur brun jaunâtre du pied qui semble avoir été badigeonné à la teinture d’iode, et avec la couleur noire bordée de rouge de la plaque de sphacèle sus-malléolaire.

Au palper, les orteils, la face dorsale du pied, la moitié antérieure de la région plantaire sont froids. La température ne redevient normale que dans la région sus-malléolaire. Les orteils sont durs, secs, sonores à la percussion, mais la peau de la face dorsale du pied est souple et mobile sur les plans sous-jacents. Au niveau de la voûte plantaire l'aspect est analogue.

L'examen des artères donne les résultats suivants : la

pédieuse, les tibiales ne présentent aucun battement perceptible. 11 en est de même dela poplitée. Les battements très faibles reparaissent à quatre travers de doigt du condyle interne du tibia. On les retrouve, très diminués aussi, au niveau du triangle de Scarpa. La poplitée est perceptible sous la forme d’un cordon dur et irrégulier. On suit un cordon du même type, mais moins net, le long du trajet de la fémorale.

L'exploration de la sensibilité montre une anesthésie complète au-dessous des malléoles, un petit placard byperes: thésié au niveau de la malléole externe, une persistance certaine de la sensibilité au contact au niveau même de la plaque de sphacèle sus-malléolaire, une intégrité complète de la sensibilité dans le reste de l'étendue du membre.

Les mouvements des pieds et des orteils sont abolis.

Les mouvements de la jambe sur la cuisse sont conservés.

Les symptômes douloureux sont très accentués. Le malade ressent dans le membre atteint des douleurs presque

continues ; ces douleurs, mal localisées, sont, dit-elle, des

élancements douloureux. Parfois ces douleurs s’exaspèrent et arrachent des cris à la patiente ; mais c’est surtout la nuit qu'elles atteignent leur maximum ; elles sont alors d’une intensité extrême et empêchent presque complètement le sommeil.

L'histoire de la malade apprend que les accidents ont débuté brusquement. Les jambes étaient plus faibles depuis quelques années, mais son attention n'était guère attirée vers les membres inférieurs, et jamais il n'y avait eu de

claudication intermittente, lorsque, il y a deux mois, après quelques douleurs abdominales très mal caractérisées et comparées par la malade à des coliques, brusquement se produisait une douleur vive au pied droit. Cette douleur a persisté depuis cette époque avec tous ses caractères. Huit

| jours se passent ; la douleur est toujours aussi vive ; mais le pied est froid, les orteils sont bleus. Quinze jours après, les orteils sont noirs et se dessèchent. Une semaine s'écoule. C'est le pied qui noircit. L’affection progresse toujours, la jambe est atteinte depuis une semaine. La maladie a donc évolué en moins de huit semaines, débutant par de la douleur, atteignant les orteils d’abord, puis remontant peu à peu. Au début, on a eu de la momification simple, tandis que les dernières lésions sont constituées par un placard de sphacèle certain.

Il s'agit donc d’une gangrène sèche. Quelle en est l’origine ? La malade n’est pas diabétique ; elle n’a subi aucune intoxication. Autrefois cuisinière, elle n’exerce plus aucun métier depuis vingt ans. On ne rencontre chez elle aucune trace d’alcoolisme.

L'examen méthodique de la malade ne permet d'admettre

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aucune lésion extrinsèque de l'artère, aucune compression ayant pu amener l'oblitération. Cette oblitération ne peut donc être due qu'à une embolie ou à une artérite. S'il s'agit d’une artérite oblitérante, quelle en est la nature ? S'agit-il d'une gangrène sénile en relation avec un processus généralisé d’artérite chronique atteignant toutes les artères mais oblitérant la fémorale droite ? S'agit-il d’une artérite subaiguë, telle que celle que l’on rencontre dans la syphilis ? L'examen du système cardio-vasculaire, l'examen des lésions cutanées que présente notre malade, et la recherche des antécédents vont nous permettre de trouver quelques importantes indications étiologiques.

Les bruits du cœur sont sourds, lointains. A la pointe et à la base on ne trouve aucun souffle. Il n'y a pas de rétrécissement mitral, pas de bruit de galop. Les battements de l'aorte sont perceptibles au fond du creux sus-sternal, mais il n’y a aucun signe d’anévrisme.

L'auscullation de la malade ne permet de trouver aucun signe d’un athérome bien marqué de l'aorte. La malade n’a pas de symptômes d’aortite, pas d’angine de poitrine.

L'examen des artères périphériques confirme aussi cette donnée. Malgré son aspect sénile, la malade a peu d’athérome au membre inférieur gauche ; les artères sont souples. Il en est de même au niveau du membre supérieur. Il n'existe pas d’athérome de la temporale. On ne trouve pas de cercle péri-cornéen. Il n’y a pas de lésion rénale apparente. Il n'existe ni albuminurie, ni aucun signe de brightisme, si ce n’est depuis quelques années, de la pollakiurie diurne et nocturne.

On ne trouve aucun signe d’athérome cérébral.

En résumé, si l’on ne peut affirmer que la malade ne présente aucune lésion athéromateuse de ses artères, on peut du moins établir que l’athérome chez elle est remarquablement atténuée, qu'il est plus faible que celui qu'on s'attendrait à trouver chez une femme dont l'aspect est si nettement sénile.

L'interrogatoire, qui n’apprenait rien au sujet de J'athérome, ne révèle rien sur la syphilis. A grand'peine la malade révèle l'existence d’une « fièvre cérébrale » à dix-huit ans, d'une fièvre typhoïde à trente-huit ans. De syphilis, aucune histoire, et pourtant il semble qu'on en voit les stigmates sur les deux bras et sur l'abdomen de la malade. Celle-ci déclare n'avoir pas eu de chancre, pasde plaques muqueuses ni buccales, ni vulvaires. Mariée elle a eu un enfant mort à ‘âge de trente mois, puis une fausse couche de trois ou quatre mois, puis trois enfants qui sont actuellement bien portants. Au dire de la malade aucun de ces enfants ne présentait d'accidents cutanées, ni à sa naissance, ni dans les mois qui suivirent. La fausse couche ne donna pas de fœtus macéré.

Il reste donc ces taches pigmentées qui attirent tout d'abord l'attention, mais si l'on en parle à la malade, elle répond aussitôt: «Ce n'est rien, c'est un eczéma que j'ai eu il y a cinq ou six ans. » |

Ces taches sont au nombre de cinq : trois au niveau de l'avant-bras gauche, une à droite, une dernière à l'abdomen. Leurs dimensions sont variables. Au poignet droit la lésion est large comme le paume de la main. A gauche, une première tache est large comme une pièce de 50 cen-

times, une deuxième comme une pièce de 5 francs, une

troisième a 3 centimètres de diamètre. Les contours de ces lésions cutanées sont circulaires, parfois policycliques ; pourtant, à l'abdomen, la lésion se présente au-dessus du pubis sous forme d’une tache longue de 12 à 13 centimètres, large de 3 centimètres.

La coloration des lésions est toute spéciale ; la bordure est franchement brune et pigmentée, large de 5 à 6 millimètres ; la portion centrale est irrégulièrement teinte : brune par places, pigmentée en d’autres points. |

Au toucher la peau est parfaitement souple et nullement infiltrée ; en certains points, notamment au centre de la tache abdominale, elle est amincie. Actuellement, il existe au niveau de ces taches une légère desquamation. A la paupière supérieure du côté gauche il existe une lésion en évolution ; il n'y a pas de pigmentation à ce niveau, mais les contours sont aussi cycliques, la coloration est un peu jambonnée et l'infiltration du derme est manifeste. On ne peut aflirmer que cette lésion en évolution soit du même type que celles auxquelles ont succédé les taches pigmentaires que la malade présente au bras et à l'abdomen. Il est diflicile de savoir comment elles ont débuté ; pourtant il est certain qu'elles n’ont commencé à apparaître qu'il y a six ans ; d’abord il s’est agi d’un petit bouton siégeant au poignet gauche, puis il y a eu une collerette formant un léger relief et s'élargissant peu à peu pendant que le centre se guérissait.

Au moment où se développèrent les accidents du côté gauche, la malade consulta un médecin qui prescrivit une tisane dépurative et donna un sirop dont on ne peut connaître la nature. La malade n’acheta point ces médicaments :

les lésions gagnèrent encore puis s'éteignirent.