I. — Analomie pathologique de l’artérite

M. Letulle (Anatomie pathologique, cœur, vaisseaux, poumons, 1897) résume en ces termes les diverses modalités anatomo-pathologiques de la syphilis artérielle :

« La syphilis frappe souvent d’une façon aiguë ou chronique les parois des artères. Trois éventualités sont possibles :

1° On peut voir la syphilis donner lieu à une endartérite végétante, sténosante au premier chef, capable d’oblitérer de façon complète ou incomplète une artère de n'importe quel volume, sans avoir pour cela recours à la thrombose. Le mésartère sera peu ou modérément touché ; le péri-artère au contraire sera gorgé de lésions subaiguës, nodulaires et végétantes, souvent accompagnées de véritables gommes miliaires dans les tissus voisins (péri-arté-

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rite gommeuse). Bientôt l'artère syphilitique devenue fibroïde et de plusen plus scléreuse se rétrécira en s'atrophiant. Bref, il ne restera plus du vaisseau qu'une simple colonnette fibreuse absolument méconnaissable. Telle est l'artérite syphilitique oblitérante.

2° D'autres fois, au contraire, les lésions subaiguës ou même aiguës, éteintes sur place, se sont circonscrites sur une longueur assez grande. Ces placards d'artérite atrophique avec affaissement des parois déterminent des ectasies partielles, anévrysmes laté-

raux. Communes le long des artères encéphaliques,

ces poches sont capables de guérison, mais aussi de

rupture et par conséquent fort redoutables. Les anévrysmes syphilitiques peuvent ainsi que nous l'avons vu se développer sur les gros trones artériels y compris la crosse de l'aorte.

3° Enfin le mécanisme le plus habituel de la syphilis artérielle consiste dans la formation de foyers d'endartérite nodulaire à la surface desquels l'endothélium irrité, desquamé ou nécrosé, occasionne la formation de thrombus. Cette thrombo-artérite syphilitique oblitère sans peine et de façon définitive la lumière vasculaire. »

Le premier et le dernier de ces processus anatomopathologiques sont susceptibles d'amener à leur suite la gangrène quand ils se développent sur une artère des membres. Cette gangrène peut donc être le résultat de l'endartérite oblitérante syphilitique ou de Ia thrombo-artérite syphilitique.

Ces deux processus se retrouvent en effet dans

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diverses observations. C’est ainsi que dans le cas de Magrez les artères pédieuse, tibiale antérieure et fémorale gauches, étaient oblitérées par un caillot organisé qui cessait brusquement à 15 millimètres de la bifurcation de l'artère illiaque externe. Dans le cas d’Aune, les artères radiale et cubitale étaient rétrécies mais non oblitérées par un processus d’artérite sténosante. Dans le cas de Desprez, il n’existait aucune embolie, aucune oblitération artérielle ancienne, mais une coagulation récente du sang dans les artères du membre amputé. Dans le cas de M. ie professeur Dieulafoy, il fut trouvé une endartérite oblitérante de la fémorale par suite de la formation d’un caillot sanguin, et une péri-artérite oblitérante de l’artère péronière. Dans le cas de Schuster les lésions étaient différentes : il existait de véritables gommes des tuniques artérielles qui faisaient saillie dans la lumière des vaisseaux quelles effaçaient partiellement,

L’artérite sypbhilitique compliquée de gangrène peut s’observer aussi bien aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs, mais elle est bien plus fréquente sur ces derniers. Nous n’avons en effet que trois observations de gangrène du membre supérieur : ce sont les cas relatés par d’'Ornelles, par Aune et celui dont nous devons la connaissance à M. le Dr Emery. Dans toutes les autres observations,

soit dans onze cas, la gangrène siégeait sur les mem-

bres inférieurs. Ce résultat de notre statistique n’est

en somme que très rationnel : les gangrènes, quelle

que soit leur cause sont bien plus fréquentes aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs.

Cette artérite des membres et la gangrène qu'elle détermine, sont souvent bilatérales, symétriques, multiples. Elles revêtent ce caractère dans plusieurs de nos observations. Le malade de Podres eut dela gangrène des deux pieds. Il en est de même dans l'observation relatée par M. Barthélemy. Un des malades que nous avons observés dans le service de M. le D' Gaucher avait une gangrène du pied droit; trois années auparavant il avait eu une gangrène du pied gauche.

Venons-en maintenant à l'étude des caractères macroscopiques de l’artérite syphilitique des membres. Ces artérites syphilitiques sont des artérites départementales, systématisées à une région limitée d'un membre. Dans cette région les lésions ne sont pas uniformément réparties, elles n'ont pas partout la même intensité ; tel segment artériel est respecté, alors que tel autre est profondément atteint et oblitéré. Aux membres comme à l'encéphale, l'artérite oblitérante est volontiers segmentaire. Quand ces caractères anatomiques sont nets, on distingue facilement Les lésions artérielles syphilitiques des lésions athéromateuses qui sont diffuses et généralisées et aboutissent à des lésions comparables à celles de l’athérome (Professeur Dieulafoy).

Il n'existe pas, croyons-nous, d'étude histologique d'ensemble de l’artérite syphilitique des membres. L'anatomie pathologique de l’artérite syphilitiquea été

faite surtout à l'occasion des localisations cérébrales ou viscérales de lasyphilis, etsurce point la littérature médicale est richement documentée. En ce qui concerne l’artérite syphilitique des membres, les documents valables sont beaucoup plus rares et certains ne peuvent être utilisés qu'avec réserve. En effet, dit M. Darier, dans les troncs artériels, il est manifeste que les lésions syphilitiques sont sensiblement moins différenciées par rapport aux artérites toxiques ou infectieuses d'autre origine, que dans les artères cérébrales. On doit aussi faire entrer en ligne de compte que plusieurs causes peuvent avoir agi simultanément ou successivement : dans notre chapitre étiologique nous avons déjà mis en relief ce côté de la question.

C’est donc d’après l’élude de l’artérite syphilitique en général que nons rédigerons les considérations histo-pathologiques qui vont suivre. Il est bien entendu que nous laisserons de côté tout ce qui a trait à la forme ectasiante, anévrysmale, de l’artérite syphilitique des membres et que nous nous bornerons exclusivement à l’artérite syphilitique oblitérante et à la thrombo-artérite syphilitique qui sont capables de causer la gangrène.

D'après Heubner le début de la lésion artérielle syphilitique se fait dans l'endartère, immédiatement au-dessous de l’endothélium, entre celui-ci et la membrane fenêtrée. Cette lésion est d’abord constituée par un amas de cellules embryonnaires qui prolifèrent activement et constituent un nodule saillant dans

la lumière vasculaire. Ces cellules embryonnaires se développent du côté de la membrane fenêtrée, la traversent de part.en part et dans quelques cas, poursuivant leur évolution vers un stade plus élevé, ces éléments jeunes se transforment sur place en cellules fusiformes ou en tissu élastique, le néoplasme syphilitique est alors constitué. Heubner admet d’ailleurs également que ce processus d’endartérite peut également atteindre les vasa-vasorum et produire ainsi, mais accessoirement et par propagation, des lésions de la tunique externe. |

Lesrecherchesde Heubnern'ontpointété confirmées absolument par celles de M. Lancereaux, de Baumgarten et de Rumpf. M. Lancereaux pense en effet que le début de la lésion de l’artérite syphilitique se fait dans la tunique externe du vaisseau, au niveau de la gaine lympatique en ce qui concerne les artères cérébrales. Baumgarten partage cette opinion. Cependant Joffroy et Letienne ont rapporté des cas d’artérite cérébrale dans lesquelsles lésions siégaient pour la plus grande partie incontestablement dans la tunique interne.

Ce point de départ du processus est donc très.

controversé. Heubner, Gerhardt, Lutten, Brault, soutiennent que la lésion de l’artérite syphylitique débute par l’endartère; au contraire Lancereaux, Baumgarten, Rumpf, Friedlander, Ziegler, croient que ce début se fait dans la tunique externe. Mais tandis que Lancereaux le localise dans la gaine lymphatique

péri-vasculaire, Rumpf le fait débuter au niveau des

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vasa-vasorum. Enfin, d'après Koster, la tunique moyenne serait le siège des lésions principales, et Von During arrive à la même conclusion a propos d'un cas qu'il a pu étudier. D'après Lamy lartérite syphilitique frapperait d’abord la tunique externe, mais dans les cas où la syphilis se compliquerait d'infections secondaires, il s'y associerait des lésions d’endartérite. D'autres auteurs plus éclectiques admettent que la syphilis atteint à la fois la tunique interne et externe, ou pour mieux dire qu’elle donne lieu d'emblée à une véritable panartérite. Dans le cas de gangrène du pied rapporté par Podres, l’examen histologique des artères du membre semble favorable à cette dernière hypothèse : on y nota en effet une inflammation de la tunique externe et la prolifération de l’endothélium.

Aujourd'hui on tend à admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, la lésion débute dans la tunique externe, très probablement au niveau des vasa-vasorum et l’on se base en outre pour soutenir cette théorie sur les lésions observées dans d’autres artérites infectieuses.

Quoi qu’il en soit de toutes ces théories, ce qu'il y a de certain, c’est que dans la plupart des cas d’artérite syphilitique, on voit les trois tuniques artérielles épaissies, infiltrées, transformées. Il est à noter que dans l’artérite syphilitique, comme dans toutes les autres variétés d’artérites, c’est la tunique moyenne qui résiste le plus longtemps au processus inflamma-

toire.