OBSERVATION III

^D'Omellas , — Annales de dermatologie et de

sxphïligraphie, 1888.) »•

G,-, F..*, quarante-cinq ans, valet de chambre, né en Tonraine, marie depuis seize ans et père de trois enfants bien portants, les seuls qu'il ait eus.

En fait de maladies antérieures, il a souflTert il y a vingttrois ans d'une scia tique qui dura deux mois, malgré le traitement, et depuis cette époque il a souvent eu des attaques d'asthme violentes âla suite de refroidissement le plus souvent*

Jl y a vingt ans, il eut un chancre sur le pli préputial, qui n'a pas laissé de traces cicatricielles, qui guérit spontanément, sans aucun traitement, au bout de trois semaines environ et qui ne donna lieu à aucun accident consécutif. 11 y a deux ans il eut un abcès dans une amygdale qui se vida et se cicatrisa en quelques jours seulement. An commencement de février de cette année 1897, G--. F... sentit pour la première fois les quatre doigts internes de la main gauche très froids dans leur moitié libre, c'est-à-dire au niveau des troisièmes et de la moitié attenante des deuxièmes phalanges. Cette sensation de froid augmentait très considérablement par Taction de la basse température de Tair extérieur, au point de Tobliger à mettre un gant de laine pour sortir et travailler au dehors . Le malade resta dans cet état près de six semaines sans que son état s'aggravât.

Les extrémités des doigts étaient blanc grisâtre, et par la

pression présentaient des marges plus pâles qui étaient passagères. A la fin du mois de mars, il se présenta une tache brun noirâtre, grande comme une pièce de 5o centimes, sur le côté cubital du médius gauche, sur la peau adjacente à Tongle. Le malade, croyant à un panaris^ s'appliqua force cataplasmes qu'il fut obligé d'abandonner parce qu'ils lui causaient des douleurs assez yiyes. Bientôt cette tache noire enyahit l'extrémité imguéale du doigt, et ensuite dans son centre il se forma une crevasse par laquelle un stylet pénétrait jusqu'à l'os de la troisième phalange, qui était dénudé.

Vers le i4 avril les parties molles de l'extrémité ui^guéale du médius étaient mortifiées et en train de se désagréger. Elles forent enlevées avec une pince, et la troisième phalange resta en partie à découvert . Il n'y avait pas de rougeur ni de douleur dans les parties molles environnantes, et aucune/ anesthésie marquée sur les tissus sains. Mais on sentait des cordons durs plus ou moins dessinés sur les trajets des artères collatérales des doigts malades en même temps que l'on trouvait les pulsations radiales correspondantes notablement affaiblies quoique parfaitement distinctes. Enfin l'urine ne contenait ni sucre ni albumine.

L'examen général de tous les viscères ne fit découvrir ailleurs aucun symptôme de lésion, ni dans les gros vaisseaux, ni au cœur. Des compresses d'acide phénique, solution faible, furent appliquées topiquement, et à l'intérieur on administra de l'opium et de l'eau de Vichy. Quelques jours après, G... F... se plaignait que le doigt, au lieu de s'améliorer, était bien plus malade, et que l'annulaire gauche aussi présentait une tache noire sur la peau contiguê au bord r&dial de l'ongle, tache qui augmentait tous les jours.

Le patient ne pouvait reposer la nuit à cause des douleurs survenues dans les doigts attaqués, et ne s'alimentait guère parce qu il ne pouvait pas mâcher à cause de la sensibilité de sa langue, qui était écorchée et très douloureuse au contact des aliments solides* Effectivement, par l'examen je trouvai la langue mamelonnée, grisâtre, quadrillée par des crevasses peu profondes qui saignaient facilement et lui donnaient Taspect d'une langue syphilitique tertiaire. Je fis voir cette langue au D^ Bucamp qui, comme moi, la caractérisa de syphilitique. Cet état de la langue m'obligea à insister surfinvestigation des antécédents, et j'eus de nouveau la ratification de l'existence antérieure, vingt ans auparavant, d'un chancre guéri spontanément qui n'avait donné lieu à aucun accident consécutif, ni à des maladies de la peau, ni des muqueuses^ ni à la chute des cheveux, ni à des exostoses, ni à des douleurs rhomatoîdes, en résumé, aucun vestige de vérole excepté la langue tertiaire, soumise à notre examen en même temps que les doigts.

Voyant l'aggravation de la gangrène des doigts et la lésion de la langue, je prescrivis un traitement par fioàure de potassium, à titre d'essai, à la dose de a grammes par jour, qui fut augmentée rapidement ; trois jours après, deux autres doigts étaient attaqués, car sur la peau, près de l'angle du bord radial de Tauriculaire et du bord cubital de l'index se présentait une tache brune tout à fait semblable aux précédentes, ce qui conduisit à augmenter la dose du médicament. Dès le septième jour, un cercle d'élimination se formait autour de la partie sphacélée du médius et de l'annulaire, qui se détachait peu à peu, et des bourgeons charnus' rosés se développaient aux points de séparation. Encouragé

par ce résultat, j'augmentai la dose d'iodure, qui fut portée à 7 et à 8 grammes par jour. Une semaine après disparaissaient les taches de l'index et de F auriculaire et les parties mortifiées des autres doigts étaient enlevées pat* le malade à mesure que les bourgeons envahissaient la plaie, et bien que des accidents d'iodisme violents se fossent déclarés, j'insistai sur la médication .

G... F.. . fut en état de reprendre son travail à la fin du mois de mai ; il continua le traitement jusqu'au qS juin, quand il partit à- la campagne avec tous ses doigts guéris. Il perdit seulement la pulpe de l'annulaire et du médius, et conserva dénudée l'extrémité libre de la phalange osseuse unguéale de ce dernier doigt.

La langue était complètement cicatrisée, et, quoiqu'elle fût encore un peu mamelonnée, le malade mâchait et mangeait de tout . A la campagne le malade cessa tout traitement malgré mes recommandations pressantes de ne pas abandonner l'iodure de potassium.

Pendant plus de sept semaines G... F... resta guéri, et ce n'est que le i5 août qu'il s'aperçut que les mêmes doigts (le médius et l'annulaire) étaient de nouveau malades et se repentit fort de n'avoir pas tenu compte de mes avis. Tous les doigts étaient redevenus sensibles et froids d'une manière bien plus étendue, car le patient éprouvait les mêmes sensations dans tout l'avant-bras et dans le tiers inférieur du bras, avec difiiculté pour étendre le membre et perte de force dans celui-ci ; de plus, chaque mouvement d'extension provoquait des tiraillements douloureux dans les doigts malades. Au bout de six jours les deux doigts étaient noirs

et momifiés depuis leurs bouts libres jusqu'au tiers supérieur de la troisième pbalange pour Tannulaire.

C'était donc une rechute des plus graves. G... F... rentra à Paris le îj août et recommença immédiatement le traitement ioduré.

^ septembre. — Le patient vint me consulter -et j'ordonnai de nouveau de hautes doses d'iodure de potassium et en outre tous les jours des frictions d'onguent mercuriel double^ à la dose de 4 grammes, alternativement dans les aisselks et dans les aines. Dès lors je constatai que les battements artériels manquaient complètement dans la radiale gîiuclie ainsi que dans l'arcade palmaire, dans la cubitale et dans le tiers inférieur de l'humérale correspondante, et que ces vaisseaux étaient oblitérés et durcis, donnant une sensation de cordon dur.

Dans Iti tiers moyen de l'humérale les pulsations persistaient, mais très affaiblies, et dans l'axillaire elles étaient tout à fait normales.

Je vérifiai de nouveau que les artères du membre supérieur di'oit étaient saines, non sclérosées ; que le cœur n'offrait aucun bruit morbide et qu'il n'y avait ni sucre ni albumine dans l'urine, celle-ci offrant seulement une diminution de lurée : 9 gr. 5o par litre.

Dès le i5 septembre, les parties sphacélées commençaient à être séparées des parties saines par im cercle de bburgeoQs charnus et à se détacher. Le 20 septembre, tomba la troisième phalange du médius tout entière, avec l'ongle.

Quelques jours après, le malade enlevait petit à petit les parties molles momifiées de la deuxième phalange du môme doigt et laissait plus des deux tiers de cette phalange osseuse

entièrement dénudés. Ensuite la pulpe du bord libre de l'annulaire se détacha aussi en emportant la moitié de Tongle dans sa longueur, et l'extrémité libre de la troisième phalange restait à découvert.

13 octobre. — Je prescrivis au malade le sirop de Gibert, à riodure ioduré d'hydrargyre, à la dose d'une cuillerée à soupe par jour, et la continuation dé Fiodure de potassium (af gr.). D'ailleurs il continue à avoir un régime fortifiant et à boire beaucoup de lait.

Les phalanges dénudées furent réséquées par le D' Schwartz, et un pansement à ripdoformé fut appliqué sur les plaies.

Les cicatrisations marchèrent rapidement. Le 3o octobre, survint un accès d'asthme qui passe en deux jours, pendant lesquels le malade suspend le traitement antisyphilitique.

lo novembre. — Le malade est guéri et reprend son travail, mais nonobstant, il va continuer encore l'usage aussi bien du sirop Gilbert que de l'iodure pendant quelques mois. Quelque temps après, nous revoyons le malade qui va bien et continue sa cure . La main et l'avant-bras malades sont faibles, amaigris. L'oblitération artérielle ne s'est pas étendue davantage, n'a pas dépassé le tiers inférieur de l'huméraie et reste limitée aux mêmes artères qu elle occupait lors de la deuxième poussée de gangrène.

OBSERVATION IV (Schuster. — Arch. fur Dermatologie und Syphilis, 1889.)

En juin de cette année, on m'adressa un homme de trentesept ans, paraissant bien constitué et qui présentait une gan-

grène sèche des deuxième et troisième orteils du pied droit. Cet homme arait contracté la syphilis il y a plusiem-s années. Quand la gangrène s'était déclarée, le médecin traitant l'avait alors rapportée à Tartério-sclérose. Il avait pourtant ordonné des frictions mcrcurielles qui avaient semblé améliorer la gangrène*

Les orteils que j'ai indiqués étaient noirs comme du charbon, morts, Derrièi'e le gros orteil on voyait une ligne de démarcation très nette- Le quatrième et le cinquième orteils sentaient encore la piqûre à*une épingle et étaient engourdis, et le malade ressentait encore une sensation de froid qu'il épit)uvait aussi dans le reste du pied. Sur les régions dorsale et plantaire on voyait quelques taches violacées peu étendues. On ne sentait pas les pulsations de Tartère tibiale postérieure, ni de la poplitée, mais celles de la fémorale étaient perceptibles ,

Sur le pied gauche on notait aussi des phénomènes de syncope locale, il était lui aussi froid et engourdi. L'artère tibiale postérieure de ce côté n'avait plus non plus de pulsations pe rc epti b 1 e s

Avant r apparition de la gangrène le malade avait ressenti pendant trois mois des douleurs violentes dans les deux pieds.

Du côté du système nerveux on ne notait pas d'altération. Le cœur était normal; pas dé fièvre, bon appétit, insomnie par suite de crises douloureuses répétées . On ne pouvait déceler nulle part de traces de syphilis. ^

Comme cause de la gangrène je me ralliai pourtant à une lésion syphilitique des artères de la jambe, pour les raisons suivantes. Il n existait pas de diabète sucré et il ne s'agissait

pas d'une maladie de Raynaud. On ne trouTait non plus aucun signe d'altération des centres nerveux.

Un traitement anti-syphilitique d*une durée de cinq semaines n'amena aucune amélioration. Les accès douloureux devinrent au contraire plus violents. Le quatrième et le cinquième orteils se gangrenèrent. La coloration violette de la plante du pied augmenta d'étendue. 11 fallut pratiquer l'amputation de la jambe droite au tiers inférieur.

Les artères sectionnées ne lancèrent pas de jet de sang : celui-ci coula simplement un peu plus tort qu'après la section d'une veine .

La plaie opératoire devint gangreneuse elle aussi cl ce ne fut qu'après sept semaines qu'elle se couvrit de granulations de bon aspect.

L'examen de la pièce opératoire montra d^ins Tartère tibiale postérieure, partant de la tunique interne et s avançant librement dans la lumière du vaisseau, à peu d'intervalle Tune de l'autre, deux gommes grosses comme des lentilles. De plus en certains endroits les tuniques artérielles étaient épaissies.

On peut bien admettre que les gommes mettaient obstacle à l'arrivée du sang dans les orteils et que cette gône circulatoire était encore augmentée par le manque de conlractilité du système artériel.

Le 5 octobre, la plaie opératoire a U^s bon aspect et va probablement se fermer après élimination du moignon osseux mortifié. Le traitement ioduré a été continué. Le pied gauche a repris sa température et sa coloration normales ; \ lar contre les pulsations de l'artère tibiale postérieure restent imperceptibles.

— Ba ^

Le 32 noYcmbre, état eKcelIeitt ; le moigntm osseux est en train de s'éliminer.

OBSERVATION V (Aune. — Thèse de Lyon, 1890).

R.., Jules, trente-cinq ans, marinier du Rhône, entre le 1 3 janvier 1890, à rhôpital de la Croix-Rousse; salle Saint- Pothin, Ut n'* 5.

Père mort à soixante -deux ans d'un catarrhe pulmonaire ; mère vivante, non rhumatisante ; un frère bien portant. Il eut la fièvre typhoïde à IMge de seize ans et resta malade pendant trois mois. Il nie l'i m paludisme et la syphilis ; cependant, de deux enfants qu'il a eus, Tun est niort à onze mois, Tautre est mort-né ; im peu d'alcoolisme ; néanmoins, pas d'àthérome. Au mois de juillet 1889, le malade a une attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui débute par les articulations du pied, g^agne les deux genoux, les mains, puis enfin les épaules \ toutes ces articulations furent prises successivement, et furent toutes eitrômement douloureuses et tuméfiées.

Pendant trois mois, le malade fut immobilisé dans son lit, puis les accidents aigus s'apaisèrent, mais depuis cette époque il ne put i- éprendre sa ]>rofession ; de temps en temps il ressentait des douleurs dans les articulations; il n'a jamais eu d'essoufflement bien marqué, n'est pas gêné pour monter un escalier, n'a jamais remarqué d' œdème des membres inférieurs.

Pendant son rhumatisme^ il se rappelle que le médecin qui

le soignait lui avait fait placer un topique au niveau de la région cardiaque. Depuis un mois environ, le malade^ qui s'était bien remis de ^on attaque de rhumatisme, avait remarqué que son appétit diminuait, que de temps en temps il vomissait le matin, quelquefois après avoir mangé.

Le samedi 5 janvier,' le malade ressentit dans les doigts et le bras droit des élancements qui durèrent en,viron une demi* heure ; en même temps la main et le bras étaient cooime paralysés et froids. Puis ces accidents disparurent complètement. Le lendemain, le malade était dans son lit, à 7 h. ij^ du matin, lorsqu'il fut réveillé bruquement par une douleur vive partant du bout des doigts et remontant peu à peu Jusqu'au coude, lui arrachant des cris et se manifestant sous la forme d'élancements.

Pendant quarante-huit heures, elle fut intolérable, au point que le malade ne pouvait rester en place. En même temps qu il ressentit cette douleur, le malade s'aperçut que son membre était troid et inerte et qu'il avait perdu la sensation du contact.

Ces accidents durèrent environ huit jours. Depuis deux jours le malade a remarqué qu'il pouvait légèrement remuer le bras. La main et l'avant-bras sont devenus moins froids et il a recommencé à sentir.

Depuis le début des accidents, l'état général du malade est mauvais. Il a la fièvre, avec tous les symptômes concomitants ; agitation, nausées, perte d'appétit, etc. Il entre à l'hôpital le i3 janvier. On constate alors ce qui suit du côté du membre supérieur droit.

Tout l'avant-bras et la main présentent une teinte viola*

cée avec une légère tuméfaction. Cette teinte de sphacèle s'arrête urt peu au-des.sus de raiticulation du coude-

Îj*R mouvements du bras sont encore possibles, mais ceux du poî^et et de la main sont à peu près abolis . La main est dans Ja demi^flexlon sur I avant-bras, et le malade ne peut Ja relever, La main est froide, Tavant'bras Test un peu moins.

Le malade ressent dans tout F avant-bras et la main des douleurs lancinantes, mais bien moins vives que les premiers jours. On ne perçoit plus les battements de la radiale dans la gouttiure du pouls. On perçoit ceux de rhumérale dans le tiens supérieur du bras ; mats, dans les deux tiers inféricurji, ils sont déjà moins perceptibles.

La sensii)iliLe a disparu dans une région comprenant la main tout entière, et remontant au-dessus du poignet à trois travcn's de doigt environ. Dans toute cette région, la piqûre mOme pro l'onde n'est pas sentie ; au-dessus, la sensibilité est absolument normale. La fiùvre est vive, l'appétit est médiocre ; mais, malgré cela, Tétat général reste relativement bon,

La pointe du cœur bat au niveau de la cinquième côte. Les bruits de la pointe ne sont pas bien frappés. Ils sont tous les deux, et surtout le premier, légèrement soufflants. Au niveau du troisième espace intercostal gaucbe, le long du stei*num, le sou f do du premier temps devient plus fort. Bien h la base. Le pouls est régulier et de tension moyenne, Ni albumine, ni sucre dans les urines,

i^ janvier, — Température ; matin. ^o^'S ; soir, ^o''^* On fait prendre au malade des bains boriques elVonsaupoudi^e tes parties mortiiiées avec un mélange de cbarbon^ d'acide

.^".^|W. iw* ;

borique et d'iodoforme. On administre en même temps des^ toniques.

i6 janvier. — La fièvre, qui était vive hier (4o**3) a un peu diminué ; elle est néanmoins toujours élevée . Matin, 38*3 ; soir, 39°6. Malgré cela Fétat général se maintient bon, et le malade mange avec un certain appétit. 11 ressent pourtant toujours des douleurs lancinantes vives dans le bras et dans là main, A la main, toujours anestfaésie complète à la piqûre^ mais sensation de contact obtuse à la pression d'un doigt.

17'janvier. — Le malade a ressenti la nuit dernière des douleurs plus vives que les nuits précédentes/La zone d'anesthésie a augmenté de 4 centimètres du côjté de Tavantbras .

Température : matin, 38 degrés ; soir, 39^,5.

18 janvier. — La zone d'anesthésie n'a pas augmenté. L'état général reste bon. L'abaissement de la température se maintient. Matin, 38 degrés ; soir, 39 degrés. Au toucher, on constate que toutes les parties anesthésiées sont froides et sèches. Les parties si^périeures ont conservé la chaleur normale. ^

Du 18 au 26 janvier, même état général et même état local, La température oscille entre 38 et 39 degrés. Le 27, elle remonte à 40 degrés, mais cette ascension ne s'est pas maintenue. Le lendemain elle retombait à 38 degrés, et s'y maintenait jusqu'au 6 février, époque à laquelle elle retombe à la normale et oscille jusqu'au départ du malade autour de 37°5, variant de 2 à 3 dixièmes de degré.

icr février. — L'état général est toujours excellent.

Le malade mange avec appétit et ne maigrit pas*

Du côté de Tétat local les douleurs restent sensiblement les Druelle 6

mêmes : hier elles avaient un peu diminué, mais aujourd'hui elles ont repris avec la même intensité ; elles sont néanmoins très supportables. On remarque qu il se fait du côté de Tavant-bras un sillon d'élimination au-dessus duquel les parties sont nettement saines. Les doigts sont absolument flétris, comme momifiés, surtout l'index ; la peau est absolument recroquevillée ; plus de graisse ; on ne sent pour ainsi dire plus que les os. Jusqu'au 17 février, l'état général continue à être excellent, et même s'améliore, malgré la délimitation de plus en plus évidente du sphacèle. L'avantbras est complètement momifié . La température est constamment normale .

16 février. — La délimitation du mort et du vif étant complète, on se décide à une intervention radicale pour le lendemain.

1'] février. — Anesthésie du malade à l'éther. A cause de rétendue de la mortification, on ne peut conserverie coude. L'amputation est donc pratiquée au tiers inférieur du bras (procédé circulaire) ; quoique faite en plein tissu sain, le malade n'a pas perdu de sang, l'humérale était oblitérée . Pansement antiseptique. Suites de l'opération très favorables.

117 lévrier. — Premier pansement. La plaie est réunie par première intention. Le pansement ne contient pas une goutte de pus : on enlève un certain nombre de fils ; état général excellent.

Le malade était guéri et allait quitter l'hôpital quand, dans les premiers jours d'avril, apparurent sur la face antérieure de la jambe gauche des gommes syphilitiques, lesquelles,

immédiatement traitées pa^r Tadministration d-iodure à haute dose, ont rapidement cédé.

. Autopsie de la pièce, — L'examen anatomo-pathologique du membre, amputé pratiquée immédiatement après Topération par M. Gangolphe, nous fournit des données très intéressantes .

Tout d'abord nous disons que la dissection de la partie mortifiée ne nous révèle rien de particulier. Desséchés, racornis, momifiés, noirs, les doigts étaient fléchis . Cette position paraissait nettement due à la rétraction des tendons fléchisseurs ; les incisions faites en divers points ne révélèrent aucun détail spécial différent des caractères attribués ' par les auteurs aux tis2$us atteints de gangrène sèche. Le sillon d'élimination irrég^^ari^ plus étendu en arrière qu'en avant, intéressait la peau, le ti3&u cellulaire sous-cutané et atteignait les couches musculaires sans les traverser complètement; il n'y avait pas d'abcès, ni de suppuration, mais seulement un suintement séro-purulent nettement limité au sillon.

En examinant de plus près l'état des parties, on voyait que le sphacèle paraissait plus étendu superficiellement qu'en profondeur. Les os présentaient leur coloration normale*

Ce qui nous parait surtout digne d'être signalé, c'est l'état des parties situées au-dessus du sillon d'élimination.

Bien que l'amputation ait été faite à deux travers de doigt environ au-deàsus de la ligne des tubérosités du coude, par conséquent bien au-dessus du sillon d'élimination, on peut dire que les parties molles n'étaient pas saines à ce niveau. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, épaissis, ne formaient pour ainsi dire qu une couche de consistance larda-

cée ; la dîssectîon n'en était pas facile, par suite d'une certaine adhérence avec les plans aponévrotiques. Les muscles, de couleur cireuse, étaient rétractés fortement ; comme on le sait, Tavant-bras et la main étaient maintenus fléchis presque à angle droit, par suite de la rétraction des muscles antérieurs. En les sectionnant pour ramener le membre dans la rectitude, on les sentait crier sous le scalpel ; les tendons étaient d'un blanc moins éclatant qu'à l'état normal, mais n'offraient pas d'autre altération apparente. Cet état de rétraction et cette coloration des muscles existent plus marqués au niveau du sillon d'élimination, mais sont très manifestes au siège même de l'amputation.

Quant au tissu cellulo-graisseux inter-musculaire et périvasculaire, il avait subi des modifications considérables. Epaissi, induré, il formait une gaine aux éléments vasculonerveux et rendait à peu près impossible leur isolement.

Désireux de se rendre compte de l'état des vaisseaux, M. Gangolphe Sut obligé de disséquer attentivement la pièce pour ne pas les perdre de vue ; quanta vouloir les isoler sur toute leur étendue, cela était complètement impossible à cause de cette sclérose avec adhérence du tissu cellulaire environnant. Outre cette particularité, nous fûmes frappés de la réduction ^considérable de calibre subie par les artères, humérale, radiale et cubitale.

La première de ces artères était diminuée de plus de deux tier^, et M. Gangolphe affirmait avoir vu certaines pédieuses àthéromateuses aussi volumineuses. Quant à la cubitale et à la radiale, la réduction de leur calibre était proportionnellement la même. "Par contre, ces vaisseaux étaient perméables dans toute leur étendue, ou à peu de chose près.

jûsri