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Nous ignorons si, physiologiquement, le sang pénétrait en abondance dans rhumérale, car, suivant la pratiauef M. Gangolphe, la ligature du bout central avait été faite avant d* enlever la bande hémostatique. Gliniquement, on ne sen^ tait aucun battement à ce niveau. .

Les artères principales étaient donc perméables et ne contenaient pas de caillot ; leur surface interne paraissait lisse et unie à Tœil nu. La radiale contenait cependant un petit cail-> lot récent, non adhérent et qui occupait une étendue de i centimètre à peu près, immédiatement au-dessus du sillon d*élimination.

Les veines sont adhérentes aux artères et confondues dans le même groupe de tissu induré.

Quant aux nerfs, ils sont eux aussi enveloppés par du tissu cellulaire sclérosé, ce qui rend, très difficile leur isolement.

L'articulation du coude ne présentait pas de lésion.

Exagien kistologique des parties situées au-dessus du sillon. — Des fragments de la pièce sont placés dans un liquide durcissant, puis sont examinés au microscope sous forme de coupes minces. Voici ce que nous révèle cet examen :

Peau. — La peau ne présente rien de bien caractéristique. Le derme seul est en partie dénudé en certains endroits, et dans d'autres il est le siège d'une prolifération cellulaire modérée qui n'a rien de typique.

Muscles. — Les fibres musculaires présentent deu^ ordres de lésions. Quelques faisceaux paraissent avoir conservé leurs dimensions, mais sont en pleine dégénérescence vitreuse. Les fibres musculaires semblent gonflées et sont transparentes ; pn observe en outre quelque^ c^ss^res transversales. Le plu^

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grand nombre possède au contraire une désintégration atrophique avec sclérose inter-fibrillaire diffuse de remplacement. Dans ces zones^ un certain nombre de fibres sont ' en voie de prolifération et de régénération manifeste. ,

Au niveau des parties gangrenées, les fibres musculaires présentent une ^dégénérescence granuleuse assez marquée. Le tissu conjonctif est simplement sclérosé et ne présente aucune lésion réactionnelle évidente.

Nerfs médian et cubital. — Ces nerfs présentent des altérations assez marquées.

Le tissu conjonctif périfasciculaire, les fibres grêles de tissu connectif qui constituent la gaine lamelleuse des tubes nerveux et le tissu conjonctif intrafasciculaire sont le siège de sclérose assez avancée. C'est de la sclérose interstitielle très nette qui se confond sur ses limites avec la sclérose conjonctive intermusculaire. De plus, les fibres nerveuses emprisonnées dans cette gangue conjonctive dense sont extrêmement atrophiées.

Lésions des artères : a) Cubitale . — L'artère adhérente à ses deux veines adjacentes présente de Fendartérite oblitérante très accusée. L'endartère, depuis la surface interne du vaisseau jusqu'à la lame élastique interne, présente un épaissi ssement très notable. Le calibre du vaisseau est par suite très rétréci, mais il est encore perméable.

Une prolifération embryonnaire très accusée infiftre cette tunique. La tunique moyenne est également le siège d'une infiltration embryonnaire modérée.

Quant à la tunique externe, elle se confond par sa périphérie avec le tissu conjonctif intermusculaire sclérosé et pré-

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sente des altérations embryonnaires tout à fait analogues à celles de Fendartère.

Ainsi donc, Vendartérite et la périartérite coexistent au niveau de cette artère, mais la périartérite y est plus accusée et plus diffuse . De plus, l'infiltration embryonnaire s'étend à distance jusque dans les interstices des muscles voisins ^ qui sont aussi dissociés et plus ou moins atrophiés.

Un certain nombre de petits vaisseaux de divers ordres «e trouvent enserrés dans cette zone inflammatoire (conjonctive et présentent les mêmes lésions d'endartérite et surtout de périartérite.

Cette infiltration ne présente pas d'ailleurs de caractère typique : elle est analogue à celle de toute inflammation conjonctive à tendance sclérosante. ^

1?) Radiale. — Le vaisseau est rempli par du sang sur lequel la paroi est un peu rétractée, mais les globules ne paraissent pas modifiés et ne présentent pas trace d'organisation.

Ici, la périartérite domine ; les lésions d'ailleurs sont identiques à celles que nous avons signalées dans la tunique externe de la cubitale.

c) Humérale, — L'artère est rétrécie au minimum. A la coupe, on ne remarque aucune lésion au niveau de Tendartère qui paraît normale. Il n'en est pas de môme du périartère, qui est très épaissi par un tissu conjonctif densiflé.

Les mêmes lésions histologiques de périartérite existent du reste au niveau de cette artère.

En somme, périartérite généralisée aux trois artères, et endartérite limitée à la cubitale seule.

Ces lésions sont diff'usçs Çt atteignent le département arté^

riel tout entier, y. compris les vaisseaux de très petit calibre.

OBSERVATION VI (Magrez. — Thèse de Paris, 1892.)

Le nommé S..., ouvrier boulanger, âgé de trente-trois ans, emphysémateux, contracte la syphilis en 1856 et suit le trai- / tement apéciQque pendant un an.

Pas d'antécédents héréditaires.

10 mai 1889. — ^ Pneumonie gauche évoluant normalement.

21 mai. — Douleur subite d'une extrême violence dans le bras droit, rendant le sommeil impossible et s'accompagnant dans toute la région douloureuse d'une sensation d* engourdissement et de fourmillement .

En même temps, pâleur livide et abaissement notable de U température de tout le membre supérieur droit, diminution des pulsations artérielles de la radiale et de la cubitale^ battements normaux de Fhumérale au pli du coude. Hyperesthésie localisée à Tavant-bras. Rien au cœur. Le traitement aussitôt institué (frictions mercurielles, iodure de potassium) 'amena rapidement une sérieuse amélioration. Néanmoins, à Toccasion d'un mouvement plus rapide ou plus étendu, la douleur revenait très vive, s'accompagnant toujours de la sensation de refroidissement.

26 mai. — Des coliques intenses surviennent brusquement, et le lendemain le malade se plaint d'éprouver dans le mollet droit des phénomènes en tout semblables à ceux déjà observés à r avant-bras : doideur continue augmentée par le mouvementj pesanteur, engourdissement, fourmillements. A

Texamen, mêmes signes objectifs ; la jambe est pâle et refroidie, les battements delà pédieuse ont disparu, Thyperesthésie est intense. A la jambe, comme à Tavaiit-bras, la position déclive diminuait i^otablement les souffrances du malade qui avait pris l'habitude de se coucher le bras ou la jambe pendant hors du lit* La nuit, ou à l'occasion d'un mouvement, des crises survenaient, d'une durée de deux à trois heures.

Cette fois, le traitement spécifique, bien que régulièrement suivi, ne donne pas de résultats appréciables.

Vers le milieu de juin, une amélioration très notable se manifesta du côté de Tavant-bras ; pulsations nettement senties au poignet et dans la tabatière anatomique, température normale, mouvements faciles et non douloureux. A la jambe, l'état Veste absolument stationnaire sauf une diminution de la douleur coïncidant couvent avec l'application sur le membre malade dés deux pôles de l'appareil électrique de Trouvé.

5 juillet. — Le malade essaie de marcher, mais à peine a-t-il fait quelques pas dans sa chambre que survient dans le mollet une crampe douloureuse Tobligeant à s'asseoir. Cette douleur disparait après quelques minutes de repos, mais si le malade veut recommencer à marcher, la douleur revient si vite qu elle le force de suspendre tout mouvement. Et chaque fois que la souffrance ramenait l'impotence fonctionnelle, le malade accusait une pénible sensation de refroidissement, sa jambe était « comme morte » .

Le pouls, nul à la pédieuse, redevenait perceptible au niveau de la poplitée où l'on sentait quelques battements filiformes. La pression sur le trajet des artères pédieuse et poplitée était

douloureuse et donnait l'impression d'un cordon dur, roulant sous \e doigt.

Qucltfues jours plus tard, le traitement par l'iodure de potassium et l'électrisation n'ayant pas été interrompu, la martrhc devint plus facile, sans toute,fois qu'il fût possible dfe la prolonger au delà de quelques minutes. Ce n'est qu'à la On de septembre, c'est-à-dire trois mois environ après r apparition des premiers symptômes au membre inférieur, que le malade peut marcher, sans s'arrêter, pendant un kiloniHre.

A cette époque il reprit son travail et put le continuer îiialgi é la réapparition à intervalles inégaux et relativement oluignés des phénomènes précédemment décnts. Le siège de telte douleur et des élancements était toujours à droite au bï as et à la jambe. Obligé quand il enfournait, de mettre en mouvement le bras droit en s' appuyant de tout le poids , de son corps sur la jambe droite alternativement portée en avant et en arrière, il était pris tout à coup d'une crise douloureuse atteignant à la fois le bras et la jambe.

La douleur était d'une telle intensité qu'il laissait échap- >er la palette et devait s'appuyer au mur pour éviter une clmte ,

A ce moment on ne constatait rien d'anormal, sauf une légère induration des artères de l'avant-bras.

Les pulsations de la cubitale, de la radiale et de la pédieuse, étaient régulières, bien qu'un peu faibles. La tempt^ralure et la coloration de la peau étaient les mêmes des deux côtés.

Ces crises s'espacèrent de plus en plus et disparurent en décembre, sept mois environ après le début de la maladie .

Le 26 janvier 1890 les symptômes précédemment décrits reparurent, précédés de coliques atroces ; la marche prolongée au delà de quelques pas devient absolument impossible.

Cette rechute n'intéresse que le membre inférieur ; le bras n'est le siège d'aucune sensation anormale .

Après une légère rémission du 21 au aô février, pendant laquelle la claudication a entièrement disparu, il survient du côté gauche des phénomènes en tout semblables à ceux qui marquèrent le début de Tafifection du côté droit. Cette fois, la douleur plus forte que de coutume ne diminue pas, malgré un énergique traitement par Tiodure et les frictions mercurielles .

Le '52 mars apparaissait à la région postérieure de la jambe gauche une zone d'induration rouge et douloureuse. Celte induration commençait à Tinsertion du ten4on d'Achille et occupait les deux tiers inférieurs de la région postérieure de la jambe. L'augmentation de volume du membre était d* environ 5 centimètres. Disparition des pulsations de la poplitée. Cordon dur sur t cw i t k trajet de cette artère,

A ce moment le malade indiquait comme siège principal de la douleur le gros orteil.

Les souffrances atteignirent un tel degré d'intensité malgré deux injections de chlorhydrate de moi^phine par jour, quil crut bien faille en appliquant sur son orteil un vésicatoire. Trente-six heures après, le vésicatoire était enlevé, on constatait, au-dessous d'une production épidermique analogue aux durillons professionnels et soulevant ce durillon, une large phlyctène.

Quelques jours plus tard, une ulcération arrondie, de la

dimension d'une pièce de ao centimes, occupait la face plantaire du gros orteil. C'est à ce moment (lo mars 1890) que le malade entre à l'hôpital*

Pendant les premiers temps de son séjour à Bon-Secours, la marclie, bien que très pénible, lui était encore possible, le talon seul portant sur le sol : Après quelques pas, une douleur très vive, s'irradiant au mollet, empêchait tout mouvement pendant quelques secondes.

i5 mai^. — L'empâtement inflammatoire a entièrement disparu . Sensations d'onglée limitée au deuxième orteil.

L^examen de la sensibilité révèle une zone d'hysperes-

^thésîe occupant la face dorsale des deux premiers orteils et

se prolongeant sur la région correspondante du métatarse.

Les douleurs de moins en moins fortes ont fait place s^ une

sensation de chatouillement.

3 avril. — L'ulcération produite parle vésicatoire à la face plantaire du gros orteil a l'aspect d'un cratère et suppure abondamment. Tout autour de la plaie et dans une zone de I centimètre environ on note un retard de plusieurs secondes enti-e la sensation de la piqûre et le moment où Ton enfonce l'épingle. Les battements sont perceptibles à la tibiale et à la poplitée.

9 avril. — Les douleurs ont repris une intensité extrême; rexlension complète de la jambe est impossible. L'artère poplitée a la forme d'un cordon dur, très sensible à la pression .

ï4 avnL — Zone d'empâtement occupant le tiers inférieur de la jambe gauche, au niveau du tendon d'Achille. A ce niveau rougeur et douleur. Différence appréciable du volume de la jambe.