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ûi avril. — ^^ Chute de l'ongje soulevé par une abondante suppuration, il existe une large eschare occupant les deux sillons latéraux et se prolongeant vers la partie médiane sur la portion du derme qui était recouverte par l'ongle.
ni avril. — Prolifération épithéliale à la suite des lésions, Gordon moins dur dans le creux poplité.
a3 avril. — Vives douleurs dans la partie antérieure de la portion découverte parla chute de Tongle. Ecchymoses lipéaires. L'ecchymose interne a un diamètre de i centimètre, se prolongeant dans le sillon. Dans le triangle formé par les troisième et quatrième orteils et la partie antérieure de la peau du pied, sensibilité diminuée. Autour de l'eschare située à la partie externe du gros orteil, zone insensible de 2 centimètres environ de rayon.
3 mai. — L'eschare commence à s'éliminer. Paquet induré dans le triangle de Scarpa. Œdème considérable du' pied; œdème dur de la jambe .
L'état local et l'état général reslentles mêmes, san§ amélioration sans aggravation, pendant le s mois de juin et de juillet.
20 août. — Momification complète du gros orteil qui présente tous les caractères de la gangrène sèche.
3o septembre. — Le gros orteil non détaché est réduit au squelette ; le second orteil est momifié et noir.
i5 octobre. — En arrière, sur la tête du premier métatarsien, la plaie bourgeonne et se cicatrise. Le quatrième orteil, envahi par la gangrène humide, se sépare du reste du pied et tombe en morceaux.
Articulations de la phalange et de la phalangine ouvertes ; sillons d'élimination entre les premier deuxième et troi-
sième orlols^att Eur^ait de T articulation ayec les métacarpiens.
Pansement au salieylate tle bismuth ; larages^^aa sublimé.
18 octobre. — Sans.câiises connues, le malade est pri^âe violentes douleurs dans le dos. En même temps se produit une contraction des muscles de la nuque : trapèzes et stermomastoïdiens . La tête est porlée en arriéré et presque immobile. Trismus. Contracture incomplète des masséters. Bronchite intense. Râles sibilanls.
19 octobre. — Ficvrc (/Si>"3). Les muscles du thorax commencent à se prendre. Sensation de serrement en étau. Légère difTi culte de la déglutition.
20 octobre. — Au malin, contracture complète des masséters. Gêne plus considérable de la déglutition. Constriction de la poitrine*
Les .mouvements on peu violents déterminent des contractions douloureuses à la face, aux membres et au tronc. Morsures de la langue, cyanose delà figure. Mort.
Autopsie, — Cerveau ; très légère congestion des méninges. Pas d'athcrome des artères de l'encéphale.
Cœur ; péricarde sain. Pas d'hypertrophie ; valvules normales.
Aorte ; consistance et volumes habituels ; aucune trace de dégénérescence athéromateuse*
Artères : les artères du côté droit, siège exclusif des accidents de mai à décembre 1889, ne présentent aucune lésion, du moins à l'examen microscopique ; elles sont souples et de volume normal. A gauche, la pédieuse, latibiale antérieure et la fémorale sont oblitérccs i>ar un caillot organisé qui cesse brusquement, à environ tiii oi5 de la bifurcation de Tiliaque
Citerne. Les parois 4e ces artères sont épaissies et presque rigide. L'iliaque externe est saine, de même que la branche superficielle de la fémorale.
Les organes thoraciques et abdominaux ne présentent rien de pathologique. *
OBSERVATION VII (Levet. — Thèse de Paris, 1894O
S... Henri, âgé de vingt-huit ans, journalier. Entré le i3 janvier i8g5, salle Bouvier, hospice de la Salpêtrière.
Antécédents héréditaires. — Mère morte d*hydropisie à cinquante-sept ans, quatre frères bien portants plus âgés que lui. Deux soeurs :une morte de cancer à Testomac, l'autre bien portante.
Pas de tare héréditaire névropathique connue de lui.
Antécédents personnels, — Fièvre typhoïde à seize mois. 11 s'engage à dix-huit ans. A vingt*deux ans, chancre, avec adénite bilatérale non douloureuse, plaques muqueuses, laryngite, croûtes dans les cheveux, alopécie ; il est traité par des frictions mercurielles, puis par de la liqueur de Van Swieten.
Le malade passe en conseil de guerre pour refus d'obéissance, est envoyé en Afrique, où il but pendant im an beaucoup d'absinthe (un verre tous les jours et deux le dimanche). Depuis, d'ailleurs, il n'a plus fait d'excès de boisson.
Début, — En 1888 le malade éprouve quelques douleurs dans le mollet droit, des tiraillements avec raideur du mem
bre pendant la marche sans qu'il ait rien ressenti dans la cuisse droite*
Celte douleur l'oblige à s'arrêter.
Au bout de dix à quinze minutes de repos il peut reprendre sa roule sans souffrir. Mais cinq cents pas plus loin la douleur et La raideur apparaissent de nouveau et l'obligent à s'arrêter, elles disparaissent par le repos. Il observait que son pied devenait blanc, puis rouge pour reprendre sa coloration normale .
Le malade à ce moment était incorporé dans les bataillons disciplinaires d'infanterie légère d'Afrique . Ce ne fut qu'à grand' peine et après force punitions qu'il obtint d'être eiempté de service à la chambrée où il resta pendant trois mois.
Il ne remarqua pas d'amaigrissement tout d'abord dans sa jambe, mais seulement vers 1890. En même temps la marche devenait de plus en plus difficile et fatigante,
Jl fut libéré en mai 1892 .
Depuis cette époque il a constaté que la jambe gauche à son tour se fatiguait plus vite ; il a remarqué la nuit des secousses musculaires, mais pas de crampes douloureuses comme dans la droite .
n y a dix mois (en iSgS) il a remarqué un petit bouton sur la face dorsale du gros orteil droit ; au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, * petit bouton douloureux qui ne tarda pas à s'ulcérer et depuis l'ulcération n'a pas guéri.
Après un court séjour dans le service de M. Merkien, il entre à la Salpêtrière.
Eiai actuel (17 janvier 1894). — Les battements de la
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fémorale droite sont perçus moins nettement qu'au .membre inférieur gauche. A droite on ne sent pas battre Tartère poplitée .
Il n'y a pas de troubles de la sensibilité objective ni à droite nia gauche. Cette sensibilité est conservée au contact, à la douleur et à Ja température.
On ne note point de troubles de la sensibilité subjective, pas d'engourdissement, pas de fourmillement, sauf quand le malade marche . Mais alors, au bout de quelques minutes, il ressent des crampes dans la jambe droite qui cessent par le repos. S'il repart, les phénomènes douloureux et vasomoteurs apparaissent de nouveau.
Les troubles trophiques consistent en une atrophie musculaire en masse de la jambe droite et un peu de la cuisse droite . ,
Voici d'ailleurs les mensurations du périmètre des jambes droite et gauche, prises à 4 centimètres au-dessous de la pointe de la rotule.
Jambe droite, 28 centimètres.
Jambe gauche, 3o centimètres et demi.
Les cuisses mesurées à i4 centimètres au-dessus de la rotule, ont :
Cuisse droite, 35 centimètres .
Cuisse gauche, 38 centimètres.
La peau de la face dorsale du pied droit est luisante (Glossy- Skin).
La partie dorsale de la région* métatarso-phalangienne du gros orteil droit présente une ulcération.
Les ongles de ce pied sont épaissis, striés transversalement.
Druelle 7
11 y a des troubles vaso-moteurs : ce sont le refroidissement de la jambe droite, et après un effort des sueurs localisées apparentes surtout au pied.
Comme phénomènes moteurs, la gêne des mouvements actifs est peu accusée. La force musculaire (résistance aux mouvements passifs d'extension, de flexion, d'abduction dans les divers segments du membre droit) est normale ou tout au moins aussi grande que dans le membre inférieur gauche.
Les réflexes rotuliens sont exagérés des deux côtés, mais plus peut-être du côté droit.
On note encore du tremblement vibratoire de la jambe droite.
Quant à la marche elle est un peu sautillante, mais sans sleppage net, sans caractère franchement spasmodique.
Pas de troubles vésico-rectaux .
Rien aux membres supérieurs.
Pas de troubles céphaliqucs.
Le i8 janvier on soumet le malade au traitement spéciûque : 5 grammes d'iodure de potassium et des frictions mercui"ielles pendant vingt jours, puis un repos de dix jours.
Lf* malade est amélioré et l'ulcération du pied se cicatrise.
12 mars 1894. — On fait marcher le malade ; il marche pendant cinq minutes, puis se met à boiter, la crampe apparaît dans la jambe droite, les orteils, le pouce surtout sont douloureux ; de la sueur apparaît sur le pied, en même temps que le membre prend une teinte cyanique et se refroidit.
Les membres inférieui's se mettent à trembler et les réflexes sont très exagérés.
Mais la crise est beaucoup moins longue et moins douloureuse qu'autrefois. En deux ou trois minutes tout est terminé.
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tandis que jadis elle durait une demi-heure, même une heure.
On i*ecommence aussitôt Texpérience, le malade repart avec la même allure, mais est obligé de s'arrêter après quatre minutes.
Quelque temps après, le malade quitte spontanément la Salpêtrière, se sentant mieux, mais non guéri.
l£ malade quitta FhôpitaL assez dispos pour aller faire la parade ecMuae pitre sur les tréteaux d'une baraque foraine. Mais peu apirès» il entra de nouveau à la Salpêtrière où il ne fit qu'un court séjour, en sortit et alla à Saint- Antoine où il était encore ces jours derniers» e% où il présenta de nouveau une ulcération gangreneuse du pied qui guérit.
Dans une de ses leçons cliniques, M. Brissaud présenta le malade à ses élèves ; c'était un alcoolique, un paludéen, un syphilitique et un névropathe distingué .
Le diagnostic étiologique fut posé par M . Brissaud qui tout en faisant ses réserves parut faire rentrer les phénomènes observés dans la classe des artérites d'origine nerveuse, artérite au sujet de laquelle M. Lancereaux publiait il- y a environ un an un important travail.
Cette observation est donc l'observation d'un claudicant intermittent qui était spécifique, mais avait d'autres tares de nature à rendre des plus difficiles le diagnostic de la cause .
A la Salpêtrière on pencha vers la syphilis, à Saint- Antoine vers l'étiologie nerveuse : il est de notre devoir de signaler les deux opinions, mais pas de notre compétence de trancher.
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