LES INFECTIONS GAZEUSES DANS LEUB ORIGINE ET LEUB ÉVOLUTION
IV. Citons enfin l'observation d'une gangrène gazeuse qui à éclaté, trois mois après la blessure, à la suite de la ligature de l'artère poplitée, |>uis de celle de l'artère fémorale.
Nous donnons cette observation avec quelques détails, car elle est en même temps un hou exemple de ce que nous avons appelé la forme pseudo-grave de la gangrène gazeuse.
(N° .'57). — Le soldat Fleu... a été blessé le 26 oov. iqi5 à Souaiu. Evacué au Grand Palais le 20 oov. 1915 dans le service du Dr Appert.
Il s'agit (l'une plaie de la jambe gauche avec fracture. <>n retire de nombreux éclats d'obus
Le 18 ilée.. suit trois mois environ après la blessure, on constate un petit anévrisme «lu tronc tibio-péronier ; on pratique la ligature de l'artère poplitée, et, le lendemain, l'état du malade ne s'étant pas amélioré, le chirurgien croit opportun de lier l'artère fémorale (ig dé<\ à minuit .
Dans la matinée du 20 éclate une infection gazeuse à allure foudroyante. Les gaz ont envahi pendant la nuit la jambe malade et le tissu cellulaire du membre opposé. Un gros coussin de gaz est perçu a la palpation de l'abdomen et du thorax. Les bourses, insu Idées de gaz, atteignent le volume d'une tète de fœtus. Température 4o°.
Le Dr Phocas procède d'urgence à l'amputation de la cuisse et pratique de larges incisions sur la cuisse opposée pour favoriser l'échappement des gaz.
Cette insufflation généralisée du tissu cellulaire sous-cutané par les gaz pouvait faire craindre, sinon la septicémie! au moins l'envahissement progressif des tissus par les germes pathogènes. Or, l'examen bactériologique de la sérosité du moignon et de celle prélevée au niveau des incisions pratiquées sur la cuisse opposée à la lésion ne
nous a révélé la présence d'aucun microbe. L'hémoculture faite le jour ..... * ,, . j
de I opération est restée négative.
Dansées conditions l'état du malade s'est rapidement amélioré. Cependant, les a;az n'ont disparu que très lentement du tissu cellulaire. Il a fallu plus de huit jours pour que la crépitation ne soit plus perçue au niveau du thorax et de l'abdomen. Le 3 janvier, on sentait encore de la crépitation au niveau de la cuisse droite et dans l'aîne gauche ; les bourses étaient encore distendues par les gaz. Le 7 janvier, ['infiltration gazeuse a disparu au niveau de la cuisse droite ; la bourse gauche n'a pas encore repris son volume normal.
Il a fallu pies de trois semaines pour que les gaz soient entièrement résorbés. Il faut noter que la résorption lente des gaz n'a été accompagnée d'aucun signe d'intoxication. On peut affirmer que dans ce cas les gaz n'ont produit aucun etl'et toxique appréciable bien qu'ils aient envahi très largement les tissus.
Dans la sérosité de la jambe amputée, prélevée loin de la plaie. nous n'avons pu isoler que le B. aerofœtiaus (germe grand producteur de gaz mais peu toxique) associé au //. pyocyaneus, au streptocoque et à un bacille aérobie voisin du B. anthracoides.
3° Oblitérations inflammatoires. — Elles ont les mêmes
effets que les lésions traumatiques ou les ligatures et peuvent s'observer dans les artères ou dans les veines.
Enoârtérites. - A titre d'exemple, nous rapportons ici deux comtes observations où la dissection du membre amputé a permis de rapporter l'éclosion de la gangrène gazeuse à l'oblitération inflammatoire des artères.
I. Rappelons d'abord le cas Kief... i voir p. 2761 qui concerne une variété putride de gangrène gazeuse toxique. En disséquant le bras amputé nous trouvons l'artère numérale oblitérée par un gros caillot, un peu au-dessus de sa bifurcation. Les veines sont noires, mais perméables. A la faveur de cette oblitération artérielle, la gangrène yazeuse a éclaté une dizaine de joins après la blessure.
II. Dans notre deuxième observation, il s'agit d'une gangrène gazeuse classique de la jambe et de la cuisse, causée par le B.perfringens, et qui a guéri à la suite de l'amputation et de l'injection de sérum anti-perfr ingens.
(N° 7). — Le soldat l'ai... est soigné ù l'hôpital anglais de Versailles pour une fracture compliquée du fémur au tiers inférieur. Le (5 mars ioi5, nous voyons ce blessé qui est eu pleine gangrène gazeuse. Le pied est noir et glacé ainsi que le tiers inférieur de la jambe. De grosses phlyetènes sont apparues sur la face dorsale du pied. La crépitation est perçue au niveau de la jambe et à la partie inférieure de la cuisse.
Le chirurgien pratique l'amputation de cuisse au tiers supérieur. Vingt centimètres cubesde sérum Auti-perfringens sont injectés dans la veine et 20 ce. dans les muscles du moignon. A noter que le tissu conjonctif intermusculaire est envahi au niveau de la section par un œdème gélatineux rougeâtre.
Nous isolons de la sérosité des muscles et des phlyetènes deux variétés de B. perfringens.
A la dissection du membre, l'artère fémorale et la poplitée sont intactes ; mais la tibiale antérieure, la tibiale postérieure et l'artère péronière sont noires et thrombosées.
Endophlébites. — L'oblitération inflammatoire des artères est souvent accompagnée de lésions des troncs veineux voisins, lesquelles peuvent aboutir à la phlébite oblitérante. Les veines sont alors noires, de gros caillots sanguins noirâtres remplissent l'ouverture du vaisseau et l'obstruent sur une longueur variable.
La phlébite oblitérante, même réalisée seule, constitue un important facteur d'infection gazeuse. La gêne imprimée à la cir-
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eu lui i<m en retour peut amener l'apparition d'un œdème d'origine mécanique. Celui-ci, par la pression qu'il exerce sur les tissus, contribuée son tour à augmenter la gêne circulatoire. La diminution «le- échanges cellulaires, la moindre vitalité des cellules créenl des conditions favorables au développement de l'infection gazeuse.
i. Dans un cas mortel de gangrène gazeuse toxique donl nous avons précédemment relaie l'histoire soldai Bel..., voir [>. 278), l'éclosion tardive de l'infection gazeuse doit être attribuée à une thrombose de la veine poplitée, qui a favorisé la pullulation des auaérobies toxiques. I)cs lésions de phlébite oblitérante ont été retrouvées à la dissection du membre. L'artère poplitée était noirâtre, mais perméable.
II. Voici l'observation résumée d'un autre cas de gangrène gazeuse dans l'évolution duquel la phlébite oblitérante a joué un rôle certain.
1 N" 85). — Le 29 qov. 1916 nous sommes appelés par le I)1 Courhllier auprès d'un blessé en pleine infection gazeuse. La jambe gauche, tu menée, présente de nombreuses plaies au niveau du mollet. Le coup de pied estœdématié. Le chirurgien pratique de larges débridements d'où s'échappent beaucoup de gaz.. < ni injecte localement au blessé 5o ce. de sérum mixte.
L'examen de la sérosité recueillie au niveau de l'incision permet d'observer des cocci et îles bacilles prenant le Gram qui sont d'épaisseur variable.
Le lendemain, 3o nov., le malade va mieux : la nuit a été lionne, le malade a dormi, ce qui ne lui était pas arrivé depuis plusieurs jours.
Nous répétons une injection de 60 Ce. de sérum mixte. La sérosité prélevée en plein muscle gangrené esl riche en leucocytes, mais les images de phagocytose sont rares.
I )ans Tapies midi, l'état local, qui était resté stationnaire, s'aggrave. I. oi|, nie. localisé jusqu'alors au tiers intérieur de la jambe, atteint le genou; le D1' Courtillier procède d'urgence à l'amputation de la cuisse.
A la dissection du membre amputé, nous constatons qu'un œdème blanc-rosé a envahi tout le tissu cellulaire sous-cutané. Un lover gangreneux (muscles gris infiltrés de quelques bulles de gaz) est localisé dans I espace interosseiix au niveau du tiers moyen de la jambe. On y observe de petits hématomes, lue dissection attentive permet de reconnaître une oblitération complète des deux veines tibiales. La veine tibiale postérieure est thrombosée dans toute sa moitié inférieure. Les artères sont noires, mais perméables.
L examen de la sérosité musculaire, prélevée eu plein muscle gangrené, décèle une phagocytose intense.
312 rROISIÈME PARTIE
La sérosité sous-cutanée, prélevée aseptiquement loin de la plaie au niveau de la partie inférieure du mollet, ne parait pas renfermer de microbes: Nous injectons 3 ce. de cette sérosité à un cobaye qui meurt d'œdème malin en il\ heures et. de la sérosité de l'œdème, nous isolons un Yil>. septique très pathogène.
Dans le foyer de gangrène chez l'homme, nous rencontrons encore le H. per/'ringens associe au />'. œdematiensètà quelques unités de li. sporogenes : rares cocci.
Le lendemain. 1e1 décembre, le malade parait en bon état, mais dans la soirée il est un peu agité. Nous injectons 70 ce. de sérum anti-vibrion septique.
(.'c malade a complètement guéri.
Cette observation es1 intéressante : elle nous montre combien il est parfois difficile de distinguer un œdème toxique d'un œdème d'origine mécanique. Notons qu'ici l'œdème a début»'' non pas aux environs de la plaie, mais au niveau des malléoles pour remonter ensuite vers la racine du membre. Dès le premier jour de l'infection gazeuse le pied esi œdéinatié.
C'esl sans doute à la phlébite oblitérante de la veine tihialc postérieure qu'il faut attribuer le départ de l'infection gazeuse.
MlCROBISME LATENT. Cas TARDIFS
L'élude des facteurs étiologiques nous a montré que, à défaut de certaines conditions, les anaérobies introduits dans une plaie par le traumatisme peuvent v rester inclus durant des semaines et des mois sans y pulluler, pour retrouver ensuite leur activité sous l'influence de certains facteurs.
Lecène et FROUiN(305)on1 étudié expérimentalement ce microbisme latent dans les plaies. Ils ont démontré la présence de germes virulents dans les 1 issus cicatriciels et la possibilité de leur réveil à la suite de l'acte chirurgical.
Ces travaux ont été confirmés par Policard et Desplas (291). Phocas (288), Lumière 27"), etc..
Nous avons réuni ici quelques observations où le départ de l'infection gazeuse ne s'est produit que tardivement et a été provoqué par diverses lésions traumatiques ou inflammatoires.
Le tableau XIX groupe nos six cas personnels. Voici en outre trois autres cas choisis parmi les plus intéressants ipii aient été signalés.
Simon (3i8) relate l'histoire d'un blessé qui. guéri d'une frac-
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