MICROBES

l 'apparil ion

de la (i. gazeuse

ci iolosriques

isolés

Plus de

Artérite el

Streptocoque,

Kief.

io jours

thrombose (a rlère humorale i

B. œdema tiens, /l. spor

B. 1 ri n ni .

tgenes,

[5 |Ollls

Esquille du

H. œdemaliens, B. perfi

ingens.

Loss.

tibia

li. fallax, Vib. septique,

/>'. sporogenes.

i 5 jours

Phlébite

B. œdema tiens,

Bel.

oblitérante (veine poplitée)

\ ih. septique, B. fallax.

i mois

Lig-ature de

B. perfringens.

Lafl.

l'artère fémorale

.'! mois

Ligature <le>

B. aerofœlidus,

Y leu.

artères poplitée

et fémorale

Streptocoques, B. pyocyaneus.

ture de l;i cuisse, a t'a i t une gangrène gazeuse mortelle à la suite d'une intervention chirurgicale pratiquée, onze mois après la blessure, eu vue de pallier au raccourcissement du membre.

HoM.sM.vw i '.'■>- \ | cite le cas suivant. I n soldat, blessé à la cuisse gauche, en avril iqi5, par un éclat de grenade que l'on n'extrait pas, est blessé à nouveau en décembre [916 par une balle de mitrailleuse qui lui traverse la cuisse gauche de part en part. I ne gangrène gazeuse de la cuisse se déclare alors à partir de l'éclat de grenade resté inclus dans les tissus. Il s'agil ici d'une infection gazeuse qui a attendu ■>■> mois a va m de se manifester.

F. [vens nous a communiqué une observation plus curieuse encore, où l'infection gazeuse ne s'esl déclarée que 2 ans et S mois après la blessure.

Le soldat Brëb... esl blessé à la cuisse droite le S septembre \\\\'\ : trac turc du fémur. La blessure suppure pendant 3 mois. En mai IQl5, le blessé sort de l'hôpital, et est réformé pour raccourcissement du membre. Il reprend son métier de bûcheron.

Le i" mai 1 1> j 7 , il revient à l'hôpital en présentant un abcès profond survenu au niveau de la cicatrice. A l'incision, il s'agil d'un phlegmon gazeux ayant eu pour origine un séquestre osseux.

L'étude bactériologique nous a permis 'd'isoler dans ce cas le li. œdematiens, le B./altax, quelques unités de l>. sponoffenes, le streptocoque el le B. coli.

li. — Facteurs bactériologiques : interactions microbiennes.

Dans une plaie infectée par des agents de gangrène, ceux-ci se trouvent raienienl à l'état de pureté. Le plus souvent, il en existe plusieurs espèces accompagnées de germes non spécifiques.

Par suite, l'évolution d'une infection gazeuse humaine est rarement comparable à l'évolution simple d'une telle infection provoquée expérimentalement par l'inoculation d'une culture pure. Il s'établit entre les différentes espèces de la flore des interactions microbiennes d'autant plus complexes <pie ces espèces y sont pins nombreuses.

Notamment, une même More anaérobie pourra évoluer de diverses manières dans une blessure suivant les germes auxquels elle sera associée : Suivant les cas. tel ou tel agenl pourra prendre la prédominance.

De ce fait, les associations microbiennes jouent un rôle important dans l'évolution des infections gazeuses,.

Nous examinerons les actions exercées sur les principaux agents de gangrène d'abord par les aérobies, puis par les divers anaérobies.

Microbes aérobies. — Vaillard (3j8) a établi (pie les spores du bacille tétanique pouvaient germer dans les tissus quand elles étaient protégées contre les phagocytes par des germes aérobies. I )ans les infections gazeuses, les aérobies sont-ils capables d'exercer la même action favorisante, ou, d'une manière plus générale, interviennent-ils dans l'étiologie de l'affection '!

Rappelons d'abord que Roger (36) a anciennement montré que l'on peut rendre pathogène pour le lapin une race inactive de Vib. septique en l'associant au B. prodigiosus. (le travail a été

Ils INFECTIONS GAZEUSES l»V\S LEUR ORIGINE II LEUR ÉVOLUTION 313

l'origine d'une quantité de recherches sur les associations d'aérobies el d'anaérobies. Citons par exemple les recherches de

\o\ï (62), DuENSCHMANN (6o)} ElSENBERG (8g), LeCLAINCHI t't

V m.i.i'i. (gg), etc..

Un des mémoires les plus intéressants est celui de Besson(&?). 1. 'auteur a constaté que les spores du \ il), septique qui, débarrassées de toxine, sont par elles-mêmes inoffensives pour le lapin el le cobaye, germent au contraire lorsqu'elles sont associées à certains aérobies. Des cocci isolés de la terre favorisaient leur développement. Par contre, un bacille à bouts arrondis ayant la même origine n'empêchait pas la phagocytose des spores du \ ib. septique. Le B. prodigiosus exerçait une action favorisante marquée; de même le staphylocoque, niais seulement lorsqu'il était fraîchement isolé du pus.

Au cours de la guerre, l'action exercée par les aérobies sur les anaérobies a fait l'objet de quelques recherches expérimentales dont les résultats restent encore incertains.

Costa et Troisieri i8f) ont inoculé à descobayesune culture de /!. perfringens non virulent associé à un pneumocoque (isolé du liquide céphalo-rachidien dans un cas de méningite). Les cobayes ont présenté des lésions importantes : gros œdème et petit phlegmon gazeux local.

Dean el Mouat ! ig4 <»nt étudié l'association du Staphylocoque doré avec le B. perfringens et avec un microbe qu'ils identifient au B. œdematis maligni. Le résultat de leurs expériences n'est pas concluant. Un B. perfringens isolément non pathogène ne donna aucune lésion appréciable chez deux cobayes quand on l'associa au Staphylocoque doré. Deux fois le B. œdematis maligni ['!) paraît avoir été favorisé par le staphylocoque; dans trois autres expériences, l'inoculation des mélanges de cultures de chacune de ces deux espèces n'a provoqué l'apparition d'aucune lésion dans la cuisse du cobaye.

K. Taylor (328) n'a pas été plus heureux en associant \eB. perfringens au staphylocoque.

Douglas, Fleming et CoLEBROOK(i<?£)ontétudié l'action qu'exercent in vitro certains anaérobies sur le développement du/i. perfnngens. En lait ou en sérum frais humain, le B. perfringens pousse beaucoup plus abondamment en symbiose qu'en culture

pure. Quand il est associé avec le streptocoque ou avec le staphylocoque, les deux espèces en mélange sont toutes deux favorisées.

Mais c'est H. Tissier (332 qui a attaché le plus d'importance à la flore aérobie des plaies de guerre.

Pour cet auteur, qui a repris les conceptions anciennement développées par Muscatello et Gangitano (83), le B. perfringens, le Vib. septique et, en général, les anaérobies isolés dans les plaies et dans les muscles gangrenés sont constamment dépourvus de pouvoir pathogène, n'ont pas de virulence propre, ne secrètenl pas de toxine soluble el ne peuvent se développer qu'à l'abri des germes aérobies.

« Un Vib. septique, inoffensif à lui seul à la dose de i ce de « culture en bouillon pour un cobaye de !\~.w gr., tue l'animal de « même poids en 20 heures lorsqu'on l'associe au staphylocoque « blanc et en 6 heures lorsqu'on l'inocule avec le staphylocoque « et le B. mesentericus fuscus. »

« Le B. perfringens mélangé à l'entérocoque tue le cobaye en « trois jours, avec du staphylocoque blanc en 21 heures, avec « du streptocoque vrai en i5 heures. »

L'auteur reconnaît, du reste, que l'action exercée par l'aérobie n'est pas toujours suffisante pour amener le développement du microbe anaérobie. Les résultats sont plus constants lorsqu'on inocule un mélange de culture dans les muscles préalablement écrasés (nous savons que cette condition, même réalisée seide, suffit pour renforcer considérablement l'activité du B. perfringens 1.

Quel que soit l'intérêt des expériences de Tissier, nous ne pouvons admettre les conclusions de l'auteur qui sont contredites par toute la partie expérimentale de notre travail et par les observations de nombreux auteurs : les anaérobies peuvent causer la gangrène gazeuse en l'absence de tout aérobie.

Margouliès-Aïtoff et Braïlovvskv (2jï) ont soutenu une thèse opposée à celle de Tissier. Ils admettent que les aérobies diminuent la gravité des infections gazeuses.

Nous ne saurions non plus admettre cette conception. Certains aérobies sont manifestement capables d'aggraver des infections gazeuses en produisant des complications secondaires (Streptococcie, Staphylococcie, etc.. 1.

LES INFECTIONS GAZEUSES l»\NS I Kl II OHItilNE BT LEUB ÉVOLUTION ^17

Nous ;i\(iiis pu nous convaincre de pins (|iic le B. proteus, associé à <\*'s anaérobies pathogènes, était capable de renforcer leur virulence.

Nous croyons que, d'une manière générale, les aérobies peu- \ «mii favoriser les anaérobies en absorbanl l'oxygène du milieu el en détournanl sur eux-mêmes l'action des phagocytes. Exercentils une action plus complète? Les éléments font encore défaut pour répondre à celle question.

Microbes anaérobies. — v. Hibler {\36) avail déjà montré qu'on peut remonter le pouvoir pathogène de certains échantillons atténués de B.Chauvœi, de B. perfringens et de B. Novyi

eu les associant à des cultures jeunes peu toxiques de B. tetani.

Récemment, M. Robertson i sg8) a constat»-' qu'un mélange de B. perfringens et du microbe qu'elle a identifié au B. œdematis maligni Koch (el qui est certainement le B. sporogenes) est plus pathogène pour le cobaye que chacun des deux microbes injectés isolément.

Nous pouvons apporter des observations personnelles sur ces interactions entre anaérobies des infections gazeuses.

D'abord, dans nos observations cliniques (chapitre Vil nous avons vu :

une race peu pathogène de B . perfringens favoriser le dépari d'un Yib. seplique très toxique (soldat G..., page 260);

une race peu pathogène de B. perfringens favoriser la pullulation d'un B. œdematiens, toxique (cas Dom... page 267) ;

el enfin, un Vib. septique peu actif aider au développement d'un B. perfringens virulent (cas 4i, page 3o8).

Nos expériences sont plus démonstratives. Celles qui ont trait à l'action du B. sporogenes et du B. bifermentans sont relatées dans la Reproduction expérimentale des formes putrides de gangrène gazeuse; nous y renvoyons le lecteur. Nous rapporterons ici celles que nous avons entreprises sur le rôle du B. histolyticus .

Les lésions produites par ce bacille inoculé en culture pure ont élé longuement décrites dans la Bactériologie descriptive. Lorsqu'il s'y rencontre des agents de gangrène, ils v trouvent un milieu de choix pour leur développement. Lorsqu'on inocule un agent de gangrène associé au B. histolyticus^ il est manifestement favorisé.

TROISIEME l'ARTll

Voici un exemple d'association du H. histolyticus avec le P> . perfringens (TableauXX).

Tableau XX — Association du B. histolyticus et du B. perfringens. Inoculations intrà-musculaires (cuisse] .

MMEROS

des cobayes

B. perfringens

Cullure

en bouillon

de 24 h.

R. histolyticus

Culture

en bouillon

de r>4 h.

Ri <l'LTATS

i/ io ce.

i/io ce.

i/io ce.

i/io ce .

I 20 ce .

i/4 ee.

i/io ce.

i/io ce.

1/20 ee.

i 20 ce.

1 20 ce.

Témoins

i \ ee .

i m ce.

Pas de lésion.

1 ■>■< ce

l'as de lésion.

IO

1 ■> ee.

i/4 ce.

Cuisse tuméfiée.

1 1 0 ce .

Lésion légère.

1 'u ce .

Pas de lésion.

Notons la mori précoce des animaux injectés avec des mélanges où le B perfringens figurait à dose minime bien intérieure à la dose limite mortelle.

I )cs résultats tuut aussi démonstratifs onl été obtenus en associant le II. histolyticus au B. œdematiens.

Pour souligner l'importance du B. histolyticus, nous donnons ci-dessous deux exemples d'infections naturelles où ce bacille a produil des lésions particulièrement remarquables. Nous sommes redevables de la première observation au D'il. V. Legros.

Le soldat Gir. est blessé le 3o décembre 1 916 par éclat d'obus. Le lendemain il entre à l'ambulance ; il présente une blessure au niveau de la partie inférieure de l'angle de l'omoplate droite et qui mesure 2 cm. sur 3 cm. de diamètre. Les bords en sont déchiquetés et irréguliers.

A la radioscopie on aperçoit le projectile au niveau de l'épine de l'omoplate, a •"» cm. <\f profondeur.

m- INFECTIONS GAZEUSES DANS LEUB ORIGINE Kl LEUR ÉVOLUTION 310

Dans l'après-midi du Si, on incise largement la blessure; l'omoplate a été traversée. Le projectile est extrail de l'épaisseur du muscle sous-scapulaire, lequel est largement excisé ; drainage.

Le i1" janvier température 89*2, les muscles ont mauvais aspect ; il ne s'en écoule aucune sérosité ; ni crépitation, ni putridité.

■> janvier : température 3o,8 ; 3 et 1\ janvier : température 4o.

Le 5 janvier, une nouvelle intervention est décidée. Les muscles sont extrêmement altérés et friables et se détachent à la moindre pression. On résèque la plus grande partie du sous-épineux, l'écaillé de l'omoplate et ce qui reste du sous scapulaire. On reconnaît alors une fracture de côte laquelle présente des lésions d'ostéite. La côté es1 réséquée. En dessous.au contact de la plèvre, existe un petit foyer purulent, mais la plèvre n'est pas infectée.

Malgré cette seconde intervention la température reste élevée, l'asthénie persiste el le blessé succombe le 10 janvier.

Il faut noter dans ce cas l'importance et le caractère particulier des lésions musculaires :

Les muscles atteints se décomposent très \ ile ; ils sonl extrêmement friables et présentent une coloration variée; tachés par places de brun, de jaune et de vert, ils sont par endroits piquetés de taches hémorragiques. 11 s'en écoule une sérosité citrine, claire, abondante. Les muscles sonl absolument insensibles ; on ne perçoit ni crépitation gazeuse, ni odeur putride.

Le D1 Vaucher a examiné dans notre laboratoire la sérosité musculaire que nous a fait parvenir le Dr Legros. Sur frottis, on remarquait, à côté de nombreux diplocoques prenant le Gram et du />. proteus, un bacille grêle, mobile, prenant le Gram; de nombreuses formes spondées (spores subterminales et clostridies); des spores libres et enfin quelques rares bacilles immobiles, t'pais, prenant le (îram.

Le I)' Vaucher a pu isoler les anaérobies suivantes : />. histolyticus, I). œdematiens et B. sporogenes. Il n'est pas douteux que le B. histolyticus a imprimé dans ce cas son caractère propre aux lésions observées. Le malade esi vraisemblablement mort de cénotoxie.

Comme deuxième exemple d'infection naturelle à B. histolyticus nous donnons ci-dessous la curieuse observation suivante que nous devons à l'amabilité du Prof. .Nicolas.

Le 29 juin 1017. une mule (servant au Prof. Delezenne pour la préparation d'un sérum antivenimeux) reçoit sous la peau de l'encolure gauche 89 mmg. de venin sec de Bitis. Cette injection est suivie d'une forte réaction locale et générale.

Le ier juillet, l'étal de l'animal est des plus gTaves : température 39.7. dyspnée, pouls précipité, e.tc... Localement, on observe une tuméfaction énorme, siégeant au tiers supérieur gauche de l'encolure. A la ponction, il s'en ('•coule un liquide roussâtre, à odeur repoussante, fécaloïde. contenant des fragments de tissus nécrosés. La collection est largement débridée.

Le •> juillet, la température reste élevée. Un œdème dur envahissant est apparu tout autour de la lésion, lia gagné toui le côté gauche de la l'ace, s'esl étendu aux lèvres el aux paupières. L'animal ne peut

l'in \>.. -- Infection naturel!) L'œdème a envahi les deu s pières.

à II. histolyticns et à H. œdematiens (?). ités de la face et remonte jusqu'aux pau-

manger. Dans l'après-midi, l'œdème envahit le côté droit de la face et la tête de l'animal bouffie el difforme rappelle celle de l'hippopotame fig. V')- A noter l'absence de toute crépitation.

L'animal esl traite par l'injection locale SOUS-CUtanée de 200 CC

environ de sérum mixte (anti-œdematiens, anti-perfrinffens et antivibrion septique) ; dan-- la soirée on lui injecte dans la veine 200 ce. d'un mélange des trois sérums.

3 juillet. — Température 38,g. L'œdème de la face a diminué. Les tissus autourde la lésion montrent une tendance marquée au sphacèle. Les muscles on1 une teinte grisâtre; ils sont gorgés d'une sérosité citrine qui s'écoule abondante. On pratique une nouvelle injection intra-veineuse de sérum mixte (200 ce. environ).

4 juillet. — La fièvre est tombée (■'■>'"') . l'œdème de la face a considérablement diminué; localement les tissus sphacélés s'éliminent en formant un délabrement considérable (fig. 43). L'animal peut s'alimenter et à partir de ce jour s'achemine vers une lente guérison.

L'étmle bactériologique de lu sérosité a permis d'en isoler un