II. - FACTEURS INTERNES ÉVENTUELS FAVORISANT LA GANGRÈNE GAZEUSE

En dehors des facteurs précédents, inhérents à la guerre, et qui expliquent la fréquence actuelle des infections gazeuses, il en existe d'autres, dont l'action éventuelle tient aux caractères mêmes des lésions infectées, et qui favorisent la pullulai ion des anaérobies dangereux dans une plaie d'origine quelconque; par là, ils ont un caractère de plus grande généralité.

Nous les avons groupés en deux catégories :

I Facteurs physiques, comprenant les lésions des tissus qui amoindrissent la résistance locale et préparent le terrain au développement des agents de gangrène ;

Facteurs bactériologiques, comprenant les actions favorisantes qu'exercent les uns sur les autres les germes divers introduits dans la plaie.

A. — Faci ei as l'iivsioi 1 -

II n'y a pas lieu d'insister outre mesure suc un certain nombre de ces facteurs, tels ceux qui tiennent à la conformation même de la blessure. Une blessure profonde, anfractueuse, sinueuse, à orifice étroit, constitue évidemment un milieu de choix pour le développement des anaérobies.

Nous envisagerons ici :

Vattrition musculaire et t 'hémorragie locale, 1rs lésions osseuses.

les troubles circulatoires consécutifs aux lésions traumatiques ou à l'inflammation des vaisseaux.

Chacun de ces facteurs a<>it en contribuant à transformer les tissus en un milieu de culture convenable au développement des anaérobies.

Beaucoup d'auteurs ont indiqué leur importance déjà ancienne* ment reconnue par Welch(/ 02). Certains en ont passé une revue d'ensemble dans des articles généraux sur les infections gazeuses : entre autres, Ombrêdanne (2 j8) — Chalieri ij8) — Conradi et Bieling /S.'!) — Ernst Fraenkel, Frankenthal et Kônigsfeld (221) — etc D'autres auteurs oui insisté plus particulièrement sur telle de ces conditions étiologiques. Citons, pour l'attrition musculaire, Jablons (sJ/), Tissier 332), Vincent

et Stodel 335), N. Fiessinger 208), Papillon 281), etc ;

I r les lésions osseuses, Besson 63), F. Ivens 260 . etc.. ;

pour les troubles circulatoires. IL Heitz-Boyer s44)i Wullsteix {3yi), Bier (160 . Franz (223), Heidler (242), Wallace 338 . etc ..

Attrition musculaire et hémorragie locale. — La gangrène gazeuse est. à l'origine, essentiellement une maladie du muscle. Presque tous les auteurs ont relevé la fréquence particulière de la gangrène gazeuse dans les régions richement musclées, sa rareté pour les régions pauvres en muscles (face, main , son absence à partir des plaies du crâne.

Le développement des anaérobies dans le muscle est favorisé par l'attrition et l'hémorragie. Le rôle des hématomes a été bien mis en évidence par H. Heitz-Boykr. L'attrition a été soigneusement étudiée par X. Fiessinger, qui en a donné une bonne description anatomique et ntstologitjuè et a signalé la réaction leucocytaire qu'elle entraîne.

Le rôle de l'attrition a été montré expérimentalement. Déjà \o\ Hibler indique, comme moyen de remonter la virulence d'un anaérobie atténué, l'inoculation du germe dans une déchirure du muscle Nous axons pu nous-mêmes favoriser la pullulation du H. perfringens dans la cuisse du cobaye en dissociant les

LES INFECTIONS GAZEUSES l»A.NS LEUR ORIGINE ET LEUR ÉVOLUTION 'Mï.\

muscles avec l'aiguille au moment de l'inoculation. Dos expériences de ce type onl été réalisées par Jablons, II. Tissier, V i\(.i \ i el Stodel, etc..

L'importance <lo l'attrition musculaire comme facteur d'infeo lion a amené les chirurgiens, et en particulier le Prof. Gaudier, à préconiser l'exérèse précoce des lissus altérés. C'esl à l'excision large des muscles <U' la plaie que le Prof. Duval est égàlemenl redevable d'excellents résultais. Il peut ainsi affirmer que cette méthode esl actuellement le meilleur traitemenl chirurgical préventif de la gangrène gazeuse.

Lésions osseuses. — Los fractures compliquées sont nu terrain excellent pour le développement dos infections gazeuses.

Los plaies sont alors ion jouis profondes, souvent anfractueuses el l'attrition des tissus esi rendue plus intense par le déplacement des tronçons osseux, lesquels contribuent pour leur part à dissocier les muscles.

Il importe à ce point de vue de distinguer les fractures sans esquilles «les fractures esquilleuses. Los esquilles profondes, mobiles, acérées, sont particulièrement à redouter. En se déplaçant dans le lover de fracture, elles peuvent inoculer profondément les anaérobies pathogènes et constituent ainsi un important facteur étiologiqûe.

Ainsi, sur 'lô cas de gangrène gazeuse, Chalier compte 07 fractures esquilleuses. F. Ivens a constaté que, sur •>.") cas de gangrène gazeuse mortelle, -j2 0 o dos cas étaient compliqués de fracture.

Dans une de nos observations (cas Loss... du Prof. Schwartz) nous avons mi une gangrène gazeuse éclater tardivement dans une plaie qui paraissait on bonne voie de guérison. Au centre du foyer de gangrène, nous avons retrouvé, à la dissection de la jambe amputée, une esquille acérée longue de trois centimètres; c'esl bien certainement aux déplacements de cette esquille profonde que doit être attribué le développement tardiî îles germes

anaérobies.

.Non seulement les fractures favorisent le développement de la gangrène gazeuse, mais elles en aggravent également le pronostic. La moelle osseuse mise à nu constitue une porte d'entrée facile pour la septicémie et une bouche d'absorption pour les toxines.

:ll)<) TROISIÈME PARTIE

A titre d'exemple, dans le cas Marr... (voirp. 27/), le chirurgien, en nettoyant à la curette le canal fémoral, a sorti des débris vestimentaires qui avaient porté directement les anaéroLies dangereux au contact de la moelle osseuse. Celle-ci, noire et spongieuse, renfermait une véritable culture d'anaérobies.

Enfin, la moelle osseuse serait, d'après Grégoire et Mondor (233), la voie d'entrée des anaérobies dans les récidives de gangrène gazeuse survenant après l'amputation.

Troubles circulatoires. — Nous attachons une grande importance aux trouilles circulatoires qui diminuent la vitalité îles tissus et paralysent la défense normale de l'organisme.

Toute compression des vaisseaux qui produit une stase peut favoriser le dépari des anaérobies. Ainsi, les chirurgiens ont reconnu les conséquences néfastes de la pratique prolongée du garrol Sacquépée, \\ 1 llstein, etc.) : des pansements trop serrés, des plâtres mal faits, peuvent produire des effets analogues. La compression peut également être exercée par les gaz qui infiltrenl et distendent les tissus K . Taylor, Chalier, etc.).

Les troubles circulatoires les plus graves sont causés par les lésions des gros troues artériels ou veineux, par les ligatures et par les oblitérations inflammatoires.

Pack ( r58) avait déjà insisté, au cours de la guerre des Balkans, sur la fréquence de la gangrène gazeuse après la ligature des anévrismes. Des recherches expérimentales ont également montré le rôle favorisant des ligatures artérielles. Ainsi Arloing \Jj> a noté le grand développement des lésions produites par le Vib. septique lorsqu'on inoculait ce germe dans la cuisse du cobaye, après avoir lié- l'artère crurale. Jablons (observations inédites) a entrepris des recherches du même type avec le B. perfringens. Ce bacille a été grandement favorisé dans sa pullulation par la ligature artérielle.

i° Lésions des gros naissra/i.r. — Lorsqu'une artère importante vient à èlre lésée, si la circulation collatérale ne peut rétablir rapidement la régularité des échanges cellulaires, les tissus meurent (gangrène ischémique) et un milieu excellent est créé pour le développement des agents pathogènes des infections gazeuses.

Voici le résumé d'une observation de gangrène gazeuse (forme

l.KS LNFECT10NS GAZEUSES DANS l.r.l II ORKilNE II l.l.l l( ÉVOLUTION M7

classique due au B. perfringens) où l'infection s'esl établie sur des lésions ischémiques consécutives à la section par le projectile • les artères nourricières du membre»

\ " V'i ■ Il s'agit d'un blessé de l'hôpital anglais de Versailles. Le

i ."> mars IQl5, nous sommes appelés à voir ce malade qui présente une

énorme plaie sur la face antéro-externe de la jambe. Le pied et la jambe sonl glacés; l'artère pédieuse ne bal plus. Le pied, dans sa totalité, et le tiers inférieur de la jambe sont noirs. De grosses phlyctèues à sérosité laquée ont apparu sur la lace dorsale du pied. Les muscles qui bordent la lésion sont rouge noir ; clans le tond de la plaie, ils sont gris sale et il en sort une grande quantité de gaz. Erysipèle bronzé' à bipartie supérieure de la plaie. Une- crépitation fine, superficielle, est perçue jusqu'au voisinage du genou.

Le chirurgien pratique l'amputation de la cuisse ; du sérum antiperfringens est injecté dans le moignon. Le malade guérit. Dans la sérosité de la plaie, nous avons isolé le />'. perfringens et une race non pathogène d'un bacille voisin du B. fallax. Dans les muselés, le //. perfringens est à peu près seul. Pas de cocçi.

La dissection du membre amputé nous a permis de constater une section traumatique de l'artère tibiale antérieure (juste à son entrée dans la loi;»' antéro-externe de la jambe) et du tronc tibio-péronier immédiatement eu dessous de la division de l'artère poplilée.

■>" Ligatures. — La ligature d'un gros tronc artériel peut naturellement amener les mêmes effets que la section traumatique. Nous en donnerons quelques exemples.

I. Rappelons d'abord le cas Rob... (voir p. 26g). C'esl un exemple de gangrène gazeuse survenue dois jours après la ligature de l'artère tibiale postérieure» Ici la ligature n'a point provoqué de lésion ischémique. Les orteils sont chauds au premier jour de l'apparition des symptômes gangreneux. La ligature a cependant suffi pour déterminer la poussée du B. perfringens et du B. œdematiens. Le malade a fait une forme mixte de gangrène gazeuse, guérie par l'amputation et des injections de sérum dans le moignon.

II. Voici un autre cas (n° '|ii particulièrement intéressant parce (pie nous avons pu pratiquer l'examen bactériologique avant et après la ligature.

Il s'agit d'un blessé entré à l'hôpital St-Jacques, service du I)1 Manson. le 2 mai 191."), 48 heures après la blessure.

(le soldat présentait une petite plaie de la région poplilée. En débridant la plaie, le chirurgien a détaché un caillot sanguin qui obturait l'artère poplilée. Celle-ci avail été touchée par un éclat

d'obus, que l'on a trouvé logé dans la capsule de l'articulation du genou. Le D1' Manson fut obligé de lier l'artère.

Trente-six heures après l'opération, la gangrène gazeuse éclate. On perçoit nettement de la crépitation au-dessus et au-dessous de la plaie. Le chirurgien pratique de larges débridements et des lavages à l'eau oxygénée. Malgré ce traitement, l'infection gazeuse progresse, la jambe devient froide et le I)1 Manson procède le soir même à l'amputation de la cuisse. A noter que le tissu conjonctif des muscles du moignon esl déjà envahi par un œdème rougeâtre gélatineux.

Avant la ligature, la plaie du malade contenait une flore où dominaient des cocci, associés à des bacilles prenant le Gram B. perfringens, Vib. septique).

Après la ligature, la sérosité des muscles ne renfermait que des bacilles prenant le Gram. .Nous y avons isolé un B. perfri/igens très virulent et un Vib. septique relativement peu pathogène.

Dans la sérosité de l'oedème gélatineux des muscles du moignon, le B. perfringens était seul, à l'état de pureté. L'hémoculture pratiquée un peu avant l'amputation est restée négative.

Ce blessé a guéri à la suite de l'amputation et de 1 injection du sérum anti-perfringens (4o ce. dans les muscles du moignon.

III. L'observation suivante M las Lafl.) a déjà été rapportée dans le chapitre des formes cliniques voir p. 254 • Là encore, ['examen bactériologique a été fait avant et après la ligature.

11 s'agil cette fois d'un cas tardif de gangrène gazeuse, survenue un mois après la blessure. Le chirurgien a dû lier l'artère fémorale à l'arcade crurale. Le lendemain de la ligature, la jambe est froide, le pied est marbré de taches bleues ; trois jours après, la gangrène gazeuse éclate.

Avant la ligature, les cocci dominent dans la flore de la plaie ; le jour où apparaît l'infection gazeuse, le B. perfringens, fréquent dans la sérosité de la plaie, est presque pur dans la sérosité musculaire. Le malade meurt de septicémie à B. perfringens.

Il est remarquable que quelques unités de B. perfringens présentes dans une plaie insignifiante aient pu se développer aussi rapidement et en telle abondance à la suite de la ligature de l'artère nourricière du membre.