XVII. — (No i)i . — Artilleur Deg... Hôpital auxiliaire
368 QUATB1ÈME PARTIE
(D1 Coirtillier). Début de gangrène gazeuse toxique de la cuisse. Cuisse distendue, veines apparentes. L'état général du blessé était tellement grave que le chirurgien inclinait à procéder à la désarticulation de la hanche.
Les injections de sérum *(ioo ce. de sérum mixte, puis de /40 ce. de sérum aat\-œdematiens) oui été rapidement suivies de la disparition des gaz de la plaie, d'une diminution de la tension de la cuisse qui a repris son volume normal.
À noter la disparition des bacilles anaérobies dans la sérosité musculaire à la suite des injections de sérum. De nombreuses figures de phagocytose sont constatées sur les frottis.
Seule, persiste une abondance de bacilles à spores terminales. Mais une injection préventive de sérum anti-tétanique a été renouvelée, sur notre conseil, par le chirurgien. I 11 tétanos truste éclate quand même, mais est enrayé par l'injection d'une dose massive de sérum antitétanique:
Ce blessé a complètement guéri.
La sérosité musculaire renfermait : B. œdematiens, B. perfringens, B. histolyticus, B. triant. B.fallaxl, streptocoque et B. proteus.
L'hémoculture pratiquée avant l'injection de sérum était négative,.
XVIII. — (N° tiv). — Soldai May... Hôpital auxiliaire 229 (Dr Coitrtillier). Le lendemain de l'amputation du poignel de ce blessé le chirurgien constate que l'avant-bras est envahi jusqu'au coude par un œdème blanc, dur. élastique, et dans la sérosité duquel nous trouvons quelques éléments de B. œdematiens .et un bacille anaérobie non pathogène qui n'a pas été identifié. Le chirurgien consent à différer l'amputation du bras et nous injectons dans le membre malade 10 ce. de sérum anti-œdematiens. Le lendemain, l'œdème local aun peu progressé. Il dépasse maintenant un peu le coude. 'A7> ce. de sérum antiœdematiens sont encore injectés.
Mu assiste, les j 's qui suivent, à la résorption progressive de
l'œdème. Ce blessé a complètement guéri.
XIX. — (N° 33). — Aspt. Leg... Hôpital de Royaumont (Dr Ivens). Blessé à la cuisse droite par éclats de grenade. Fracture esquilleuse ilu fémur (tiers supérieur).
Arrivé à l'hôpital trois jours après la blessure avec des symptômes manifestes degangrène gazeuse toxique. La cuisse est augmentée de volume, blafarde; les veines périphériques sont dilatées ; les muscles sont durs et œdématiés et la sérosité musculaire ne paraît renfermer que le B. œdematiens. Pas de crépitation; état général grave. 4o ce. de sérum anti-œdematiens et 10 ce de sérum aatî-perfringens sont injectés sous la peau.
Deux jours après, l'œdème est en grande partie résorbé. Ce malade a guéri.
La sérosité renfermait le B. œdematiens, le B. perfringens (isolé par le D' Dalyell), le B. pyocyanique et des coçci.
L'hémocul tu re était négative.
Gangrènes gazeuses à flore complexe traitées au début de leur évolution
XX. — (N°86). — Soldat Tra... Hôpital auxiliaire 5o6 (D1 Paul
I )ki.bi:i I.
Plaie a n tract ne h se du pied avec fracture de l'astragale (éclat d'obus,
*\ avril Kjit'i l.
Le 7 avril, le blessé arrive à l'hôpital auxiliaire : le i'. les gaz apparaissent dans la plaie. Des débris d'os sonl enlevés à la curette. Le pied est enflé. L'œdème remonte au-dessus des malléoles jusqu'au tiers moyen de la jambe.
L'examen bactériologique révèle^ en dehors de cocci, la présence de B. perfringens, de Vib. septique et de B. fallax associés. Quelques unités de //. sporogenes étaient également présentes. L'étal général (température 3g, 5, pouls rapide était assez grave pour nécessiter une hémoculture, qui a du reste été négative.
I ii des points les plus intéressants de ce cas est que le diagnostic bactériologique exact a pu être établi en moins de 36 heures par des épreuves d'agglutinations croisées. On a utilisé pour eela des dilutions microbiennes provenant des colonies observées en gélose Veillon. Le traitement par le sérum mixte spécifique anti-perfr ingens et anti-vibrion septique a pu être rapidement institué. Le B. fallax a été combattu par un autovaccin iodé.
Le malade a reçu en deux injections, pratiquées à ±\ heures d'intervalle, io5 ce. d'un mélange «le sérums axAï-perfringens et anti-Vil), septique.
Le pied a rapidement désentlé, les uaz ont disparu. Il faut également noter que les bacilles prenant le Grain ont rapidement disparu de la sérosité musculaire à la suite des injections de sérum. De nombreuses images de phagocytose ont été observées.
Ce malade a complètement guéri.
XXI. — (X°65).— Soldat N. Hôpital auxiliaire Lutetia (D1 Crouei .
Ce cas a déjà été étudié et donné connue exemple d'un érysipèle blanc à streptocoque se greffant sur une gangrène gazeuse avortée.
Résumons ici les points qui nous intéressent. Le 18 août 1916, plaie en séton de la cuisse gauche. Le 28, crépitation autour de la plaie. Larges débridements et injection de 65 ce île sérum mixte.
29 août : Disparition de l'infilration gazeuse. Les veines superficielles restent dilatées. Injection de ~'> ce. de sérum mixte.
Le 00 mai, la »ranarrène gazeuse est arrêtée dans son évolution. .Mais
«HO Ql ATR1ÈME PARTIE
le blessé Fait une septicémie à streptocoque H un érysipèle blanc au bout de quelques jours.
Les microbes anaérobies rencontrés dans la sérosité au début de l'infection étaient le B.perf'ringens, le II. œdematiens et unVib. sep- I ique très pathogène.
Si maintenant nous voulons apprécier l'action thérapeutique du sérum anti-gangreneux d'après ces dix observations, nous croyons utile de souligner les points suivants :
Dans le cas XII l'infiltration gazeuse a cédé à lu suite de l'injection intra-veineuse de sérum axiti-perfr ingens sans que le chirurgien ail procédé à un nouveau nettoyage de la plaie.
Les cas XV et XVI étaient des formes putrides graves où le B.perfringens était associé au IL sporogenes. Nous savons combien <-es deux microbes se favorisent. Les deux blessés ont guéri à la suite de l'injection de sérum smû-perfringens. Il est intéressant que la neutralisation, par le sérum spécifique, du microbe le plus pathogène de l'association ail amené dans ces deux cas l'arrêt et la tjuérison de l'infection.
Notons également que dans plusieurs de ces cas (XVII, XX, XXII , il a été possible d' observer sur les frottis de sérosité musculaire, prélevés avant et après l'injection du sérum, les preuves de la défense active de l'organisme contre les microbes anaérobies. Les images de phagocytose oui été observées eu grand nombre à la suite de l'injection de sérum spécifique. On a pu ainsi assister à la disparition progressive des microbes anaérobies des sérosités profondes.
Ajoutons enfin que dans les cas les plus graves i observations XVI, XVII, .MX, XX i, bien que l'étal général du malade fût des plus inquiétants, l'hémoculture pratiquée avant l'injection de sérum a été négative.
I) SÉROTHÉRAPIE DANS DES CAS DE GANGRENE GAZEUSE AVANT NÉCESSITÉ [^AMPUTATION
Nous plaçons ici neuf observations de gangrènes gazeuses imitées par le sérum et terminées par la guérison, mais pour le traitement desquelles le chirurgien a dû supprimer par amputation le lo\ er gangreneux.
SÉROTHÉRAPIE l>l> INFECTIONS GAZEUSES 37 I
Cinq cas soûl des gangrènes gazeuses classiques donl une
variété putride). Un cas est une forme toxique. Trois sonl <l<'s Formes mixtes.
a) Gangrènes gazeuses classiques guéries par 1 amputation et la sérothérapie associées
XXII et XXIII. — Soldats Pal... V 7) et V. Y (£). Ces deux observations, déjà résumées dans uotre chapitre « Etiologie »,sont exactement superposables. Toutes les deux muii des gangrènes gazeuses classiques, l'une à B. perfringens, l'autre à B. perfringens et à li.jalhi.r. développées sur des gangrènes ischémiques consécutives à des lésions artérielles.
Le chirurgien a procédé dans les deux cas à l'amputation de cuisse. Chacun de ces malades a reçu 20 ci- de sérum aati-perfringens dans la veine et ■>() ce. du même sérum dans les muscles du moignon.
Les Messes ont guéri sans récidive.
XXIV. — (N° 40- — L'observation suivante, également résumée dans le chapitre « Etiologie », est plus intéressante encore.
Soldai .Y. Hôpital Saint-Jacques (J3r Manson). — Il s'agit d'une gangrène gazeuse classique de la cuisse dont le développement a suivi la ligature de l'artère poplitée : le B perfringens race très pathogène) et le Vib septique race peu pathogène) sont tous deux en cause.
Le chirurgien procède à L'amputation de cuisse et des prélèvements opérés dans les muscles œdématiés du moignon montrent que le B. perfringens^/ est présent en culture pure. l\o ce. de sérum anti-oerfringens sont injectés dans les muscles du moignon. Le malade guérit sans récidive.
XXV. — (XIJ 47). — Soldat N. Ambulance des Annale- (I)1 Baudet). — Gangrène gazeuse de la jambe et de la cuisse causée par le B. perfringens et le B.fallax associés. Il faut noter l'abondance des gaz qui s'échappent bruyamment à l'incision et la crépitation étendue, perceptible jusqu'au-dessus du geuou.
L'état général du malade ohlige le l;' Baudet à procédera l'amputation de cuisse. Deux injections de 4o ce. de sérum anti-perfringens ont été pratiquées. Le malade guérit sans récidive.
XXVI. — X,J 71')). — L'observation suivante est u\n' de celles qui prouvent le mieux l'efficacité de la sérothérapie anti-gangreneuse.
Soldai Guén.... Hôpital de Royaumont (Dr Ivens . Blessé le ig juillet 1916 par éclats d'obus; amené à Royaumont le 21. Blessure des deux jambes par éclats d'obus. Fracture compliquée du tibia et de la rotule gauche, cuisse distendue, veines saillantes, plaie horriblement putride. Blessure pénétrante du genou droit; le chirurgien en retire un éclat d'obus et des fragments de capote. L'état général du blessé est grave : température 3g, pouls i3o.
Il est procédé d'urgence à L'amputation de la cuisse gauche. Le lendemain la température est tombéeà 36,8, le pouls est à i^o.
Le moignon avant un aspect suspect et l'hémoculture ayant révélé une septicémie à B. perfringens associé au B. histolyticus, les injections de sérum mixte sont commencées le 22. Ce blessé a reçu Goo ce. environ de sérum mixte 1420 anû-perfr ingens, il^o anti-œdematiens, 2.5 anti-Vib. septique)en injections sons-cutanées etintra-musculaires, dans les muscles du moignon et dans les tissus autourdu genou droit.
A noter le 20 juillet un début de récidive au niveau de la plaie du genou droit et qui cède au traitement sérique.
A partir de ce jour, le H . perfringens, présent dans le sang depuis lé jour de l'opération (4e jour , disparaît des cultures. La septicémie à //. histolyticus persiste seule pendant dix jours encore. Le blessé icste pendant tout ce temps entre la vie et la mort et présente des signes extrêmement graves d'intoxication : teint subictérique, température élevée.
La flore de la sérosité musculaire renferme le B. perfringens, Le li. histolyticus, le B bifermentans associés au B. proteus et à des cocci. Le B. bifermentans et le B. proteus causenl la putridité de la lésion.
La convalescence de ce malade a été extrêmement longue. Le moignon d'amputation a dû être régularise le 20 septembre (deux mois après l'amputation). Cette opération a amené l'apparition de symptômes infectieux qui ont finalement disparu. Le 20 novembre le malade était complètement guéri.
/>) Gangrène gazeuse toxique guérie par trois amputations successives et traitée par le sérum anti-œdematiens
XXVII. — (Ni>34). — Deb... Hôpital de Royaumont. Cette observation est empruntée au travail du \)v [vens.
Blessé le ier août ; entre le 5 à l'hôpital ; présente une fracture eommiuutive des extrémités inférieures du radius et du cubitus par éclats d'obus. Température 38,2 ; pouls 100. Œdème autour de la blessure.
25 ce de sérum anti-œdematiens sous la peau.
Le 7 août, la gangrène gazeuse toxique apparaît. La main est distendue L'avant-bras est envahi par un œdème progressif. Amputation de lavant-bras et incision du moignon. Hémoculture négative. 2.~> ce. de sérum anti-œdematiens sont injectés sous la peau.
Le 10 août, nouvelle récidive: l'œdème remonte le loiii,r du bras. Seconde amputation au i/3 moyen, accompagnée de 45 ce. de sérum anti-œdematiens sous la peau.
Le 1G août, nouvelle injection de 4(> ce. de sérum anti-œdematiens ; mais comme rœdème"gàgne l'aisselle, le chirurgien t'ait une troisième amputation au i/3 supérieur.
Guéri son.!
Dans la sérosité de l'œdème, B. œdematiens, B. tertius (d'après le Df Dalyell), streptocoque, aérobie sporulé du groupe du B. anthraco'ides.
r) Formes mixtes de gangrène gazeuse traitées à la fois par 1 amputation et la sérothérapie
XXVIII. — (V 64). -- Soldat Van... Hôpital de Royaumont l»! [vkns). Blessure perforante du pied le u juillet, Fracture du sca-
phoïde. Le 17 juillet, le côté droit du pied est distendu. Le 19, pied rouge, œdématié: température 38; pouls 128. Amputation méaio-tarsienne.
20 juillet. L'œdème i-t>iit î 11 nt^ à envahir le cou de pied. 45 ce. de sérum mixte sonl injectés sous la peau 1 [5 ce. anti-per/ringens, [5cc. anti-Vib. septique, iô ce. axi^-œdematiens).
Le 23 juillet, nouvelle injection de 10 ce. de sérum anti-aedefiiatiens et de 10 ce. de sérum anti-perfringens.
Le 20, l'œdème a diminué. (îuérison.
La sérosité prélevée dans la plaie renfermait connue anaérobies le B. perfringens, le Vib. septique et le B. œdemutiëns.
XXIX. — (N° 85). — Celle observation a déjà été relatée dans notre chapitre « Etiolo°,ie ».
Soldai V. Hôpital aux. 22g. Service du l)r Courtillier. Gangrène gazeuse de la jambe gauche à la suite de phlébite oblitérante.
5o ce. de sérum mixte sont injectés le premier jour. Le lendemain le malade va mieux. Nouvelle injection de 60 ce. de sérum mixte
Dans l'après-midi, l'œdème remontant jusqu'au genou, le chirurgien procède à l'amputation.
Le tissu cellulaire est envahi parmi œdème dont la sérosité, inoculée au cobaye, le tue dans la nuit avec les lésions typiques de l'œdème malin.
Le 3o, le malade, dont le moignon est eu lion état, parait un peu agité. Nous lui injectons ^5 ce. de sérum anti-Vib. septique.
Guérisou.
A noter que. dans ce cas, les frottis de sérosité musculaire ont montré la phagocytose intense qui succède aux injections de sérum mixte.
Dans le premier frottis de sérosité effectué avant la première injection de sérum, on ne voyait que de rares leucocytes et des bacilles libres associés à quelques eocci.
Dans les frottis pratiqués avant la 2e injection de sérum, leucocytose intense, mais pas de phagocytose 1 fig. 45, A).
Dans le frottis l'ait l'après-midi avec la sérosité provenant de la jambe amputée (6 heures environ après la a« injection de sérum), la phagocytose est intense (fig. I\ô. B).
Outre le V. septique, la sérosité renfermait le B. perfringens, le li. œdematienstle B. sporogenes et quelques eocci s
XXX. — (N° 72). — Soldat Bob... Autochir 22. Dr Legros. Otte observation a déjà été donnée comme type de gangrène gazeuse
mixte.
Rappelons seulement que. dans ce cas très grave, le chirurgien a complété le traitement eu faisant suivre l'amputation de 3 injections, à •''i heures d'intervalle, de 60 ce de sérum mixte chacune.
Le blessé a complètement guéri.
3~4 QUATRIÈME l'ARTIE
Les observations que nous venons Je rapporter nous permettent d'affirmer que la sérothérapie peut, dans beaucoup de cas, venir en aide au chirurgien, même lorsqu'il juge indispensable de pratiquer l'amputation.
• '.liez le malade XXIV, l'amputation a été pratiquée en tissu
ta*
\'"\g. 45. — Soldai N..., service du I)' Courtillier A. Krottis de sérosité musculaire après la première injection de sérum :
uoter la leucocytose, mais l'absence de défense phagocytaire.
li. Frottis de sérosité musculaire ajgrès la deuxième injection de sérum :
la plupart des microbes sont phagocytés.
certainement infecté; on était donc en droit de craindre une récidive, si le sérum a.nù-perfringens n'avait neutralisé le germe infectieux.
Plus précieuse est l'observation XXVI qui nous montre, pour
la seconde fois, qu'une septicémie à H. perfringens peu) être vaincue par «les injections massives de sérum.
Dans les cas XXVII cl XXVIII, le sérum a lutté victorieusement contre \i\u- récidive certaine.
Enfin, le cas XXIX nous esl un magnifique exemple de défense locale provoquée par les injections de sérum mixte.
Relatons enfin l'intéressante tentative pratiquée en dehors de nous par N. Fiessinger 20g), qui a traité 1 4 gangrènes gazeuses déclarées par des injections de notre sérum mixte : la plupart des malades étaienl égalemenl traités par un auto-vaccin iodé.
X. Fiessinger a obtenu 8 guérisons. Le traitement chirurgical axait consisté 6 lois en des débrideinenls larges, '> fois en l'amputation du membre. Trois observations sont à retenir comme particulièrement démonstratives : l ne gangrène gazeuse profonde de la fesse et ■> gangrènes gazeuses de la cuisse consécutives à la ligature île l'artère fénorale. La guérison de tels cas, habituellement sévères, nous parait être un succès à l'actif de la méthode.
Les 6 insuccès de X. Fiessinger se rapportent à des malades traités trop tardivement, chez qui la gangrène gazeuse élaii avancée et l'intoxication déjà profonde. Nous savons que la sérothérapie est à ce moment habituellement impuissante. Dans l'ensemble, les résultats de N. Fiessinger sont pleinement d'accord avec les nôtres : ils démontrent que le traitement chirurgical et la sérothérapie associés peuvent souvent amener la guérison des blessés atteints de gangrène gazeuse.
