LES INFECTIONS GAZEUSES DANS LEUR ORIGINE II LEUB ÉVOLUTIOM
base bactériologique de celui de Brabec est trop incertaine pour permettre de tirer parti de cette observation.
Les cas de Ghois ci S\i un, el de Gouxd et un «les ■>. cas de \. Hibler rentrenl dans le cadre de nos formes classiques ; l'emphysème y était intense et facilemenl perçu. Au contraire, dans l'observation de Muir e1 Ritchte, l'œdème domi- ■ lit i t ei la crépitation étail nulle; les gaz ne furent observés <iu'à la section des lissus altérés ; le cas se rapporte à mis formes toxiques.
Au cours ilt" la guerre, les cas indiscutables de gangrène gazeuse à \ il», septique sont très rares En dehors «les nôtres, nous ne connaissons que celui d'EuG. Fraenkel et les 2 cas de .Miss Hempl ; nous ignorons les observations cliniques laites à leur sujet.
Pour nous, nous avons isolé 12 fois le \ il), septique dans la gangrène gazeuse humaine. Nous ne retiendrons ici que ô cas, ions mortels, où ce germe a certainement joué un rôle considérable.
Nous l'avons trouvé seul une seule fois. Le tableau clinique était celui d'une forme classique quelque peu dissimulée 1 Voir ci-dessous : II |.
Dans deux autres cas, le \ il), septique était associé au B.perfringens. L'un des blessés présentait les lésions typiques de la forme classique (ci-dessous : III 1. Chez l'autre, l'emphysème et l'œdème étaient également développés (forme mixte 1.
Forme mixte également, le quatrième cas, à \ il), septique et B. œdematiens.
Enfin, dans une observation que nous détaillerons plus loin 1 XIV, p. 278), le Vib. septique était associé au B. œdematiens el à une race toxique de B. fallu. r. L'infiltration gazeuse étail minime, l'œdème très marqué (forme toxique).
L'analyse de cet ensemble de faits dégage les conclusions suivantes :
1. Les gangrènes gazeuses dues au seul Vib. septique sont rares.
2. Le Vib. septique peut produire chez l'homme une quantité de gaz variable : ou bien très abondante et reconnaîssable à la palpation, ou bien réduite et ne s'observànt qu'à la section.
3. Il peut engendrer un œdème plus ou moins accusé ; quelquefois, au contraire, l'œdème manque presque complètement.
4. En tin de compte, il peut donner une forme classique caractéristique (Ghoin el Sachs, Gould, etc.) ou une forme toxique caractéristique (Muir el EIitchie) ou bien une forme à caractères moins apparents comme dans le cas n° 11.
Nous donnons ci-dessous deux observations de gangrène gazeuse classique : l'une à Vil), septique seul, l'antre à Vit», septique et II. perfringens .
11. — (Nos #-35). — Ain. ., tirailleur sénégalais, blessé le 20 juillet sur le front de la Somme; arrive à L'ambulance de Royaumont trois jours après. * m constate, à l'entrée dans le service, une fracture compliquée de la jambe droite et une plaie insignifiante du maxillaire droit.
I 11 chirurgien du front a pratiqué une résection du tibia; il manque 6 centimètres de la diaphyse (partie supérieure du tiers inférieur). La plaie est putride, gris sale; il en sort des bulles de gaz. Le pied est complètement froid. < hi observe plusieurs grosses phlyctènes ta contenu hémorragique, lie de vin) localisées à la face dorsale, externe du pied. La partie supérieure de la jambe est encore chaude, très tendue, élastique. A la palpalion on perçoit difficilement une crépitation profonde et discrète; pas d'oedème compressible.
Pas de lésion au-dessus du genou ; cuisse normale, température : 37°8, pouls : 120.
Le D' Ivens procède à l'amputation de la cuisse (circulaire au tiers inférieur) et à des incisions Latérales remontant jusqu'au tiers supérieur. On injecte dans le moignon 70 ce. de sérum mixte (l5cc. de sérum anii-perfringens, 3o ce. de sérum anti-v. septique et 3o ce. de sérum antï-aedematiens). On pratique L'hémoculture deux heures après L'amputation. Le soir la température s'est abaissée à 30°, le pouls bat 10S. Le malade se sent très soulagé, au point d'être furieux qu'on lu! ait amputé la jambe.
La jambe a été disséquée aussitôt après L'amputation. Le muscle est altéré dans toute son épaisseur et dans toute son étendue. I^e tissu musculaire, de couleur cuivre-sale, est tacheté de points hémorragiques et infiltré de fines bulles de gaz. Sous la peau, très peu de sérosité, pas de gaz. Dans le tissu musculaire du creux poplité on observe un peu d'œdème gélatineux, rosé. Au dessus du genou le tissu musculaire'esl normal. Les gros vaisseaux de la jambe ne sont ni lésés, ni lli rombosès.
\ quelle flore pouvons-nous rapporter ces lésions? L'examen des frottis de la sérosité de La plaie révèle La présence de nombreux cocci et de bacilles prenant le Gram, à mobilité douteuse (épaisseur o \>. 5 à 0 \l 8). < m remarque beaucoup de bacilles spori fères (spores subterminales, fig. 29, A 1.
Dans la sérosité des muscles el des phlyctènes on observe unique ment îles bacilles prenant le Gram, souvent groupés par deux ; quelques formes li la meiil eu ses ; les spores sont rares (fig 'm). B). Dans la sérosité des phlyctènes les bacilles sont nettement mobiles.
Les ensemencements nous ont révélé la présence exclusive du
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Vib. septique dans la sérosité des muscles el des phlyctènes. L'hémoculture pratiquée deux heures après l'opération a donné e'n quarante-huil heures une culture pure de Vib. septique. An momenl de l'injection «lu mélange de sérums aotre blessé était déjà en septicémie.
Ce l'ait explique la terminaison brutale de la maladie. L'opéré passe une bonne uuit : le pansemenl l'ait dans la matinée du ->r\ montre un
Y'wx,. 2g. — Forme classique de gangrène gazeuse, soldai I ///...
A, Sérosité de la pi air : '/. Vib. septique; "'. id. forme clostridienne ; b, epeci. 15. Sérosité musculaire: ". Vi!>. septique; a', clostridie.
moignon en excellent état. Le malade est un peu a^ité, température : 38 . pouls : 1 28.
A dix- sep I heures et demie, délire, perte de connaissance el vers dix-huit heures le malade s'éteint brusquement, sans convulsions, sans
crise d'étouffement, au moment où on allait procéder à une injection âo sérum physiologique pour essayer de relever son pouls, Oh peu avant la mort, on percevait une crépitation discrète, fine, ueigeuse, à la palpation «le la fosse iliaque droite, et qui s'est exagérée après La mort. l'as de crépitation au niveau de la cuisse.
Le moignon, examiné immédiatement après la mort, montre un début de récidive. Il est considérablement tuméfié, 1res tendu (sensation de caoutchouc! et l'on perçoit à la palpation une Hue crépitation profonde.
A l'incision, les muscles sont rouge sale; il n'y a pas de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le muscle est œdématié et infiltré de fines bulles de gaz. Dans la sérosité, bacilles mobiles prenant le Gram ; à l'ensemencement : \ il>. septique pur.
Nous devons insister sur la tension élastique du membre i sensation de caoutchouc), l'infiltration complète des muscles hyperémiés par de Hues bulles de gaz, la crépitation gazeuse discrète et limitée au tissu musculaire, l'absence presque complète d'oedème; notons également les phlyctènes et la septicémie précoce (vingt-quatre heures avant la mort). Pour ce qui est de l'érysipèle bronzé, la pigmentation normale des téguments de ce Sénégalais ne nous a pas permis de nous prononcer sur l'existence de cette lésion. L'ensemble de ces symptômes ne nous autorise pas à séparer ce cas des formes classiques de la gangrène gazeuse.
III. — (Nos i'i-S-j). — Soldut G blessé le 2 mais iqi5 près de
Soissons par éclats d'obus; sis blessures aux deux jambes. Le blessé arrive à l'hôpital Saint-Joseph 1 1 >'' Saïssi i dans la nuit du 4 au ô mars ; les plaies sont débridées le 6 au matin. A ce moment, le D" Saïssi constate un début de phlegmon gazeux partant d'une plaie localisée au côté externe de la cuisse gauche, à quelques centimètres au-dessus du genou. On perçoit facilement la crépitation gazeuse aux pourtours immédiats de la plaie.
Le même jour, vers quinze heures, l'état du malade s'est beaucoup aggravé. La crépitation gazeuse a envahi toute la cuisse, fortement tendue. Elle est superficielle et remonte jusqu'à quatre à cinq travers de doigt au-dessus de la plaie. La peau a pris une teinte bronzée; les veines superficielles sont dilatées jusqu à la racine du membre. L'état général du blessé est extrêmement mauvais.
A dix-huit heures la situation est désespérée : plusieurs phlyctènes à contenu rougeâtre sont apparues au niveau de la cuisse et de la l'esse. La teinte bronzée des téguments remonte jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure. On pratique l'hémoculture.
Dans la soirée, étant donnée l inutilité de la désarticulation île la hanche, on essaie de limiter la gangrène par des applications serrées de pointes de l'eu sur la l'esse et sur la hanche. Le tissu cellulaire est infiltré par une mande quantité de gaz, qui s'échappe bruyamment. Le malade meurt le 7 mars à six heures du malin.
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Dans cciit' observation de gangrène gazeuse classique, on doil attribuer la mon au Vib. septique. En effet, l'hémoculture pratiquée douze heures avanl la moi'l nous a donné, en trente-
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Fie. 3o. — Forme classique de eaugrène gazeuse, suidai G. .
A, sérosité de la plaie : \,B. perfringens ; 2, Vib. septique (spore) ; 3, cocci ;
'u B.fallax.
B, sérosité musculaire : 1, B. perfringens; 2 et 2', Vib. septique; 3, B. tetani. ('., sérosité d'une phlyetène: Vib. septique.
six heures, dans tous les lubes ensemencés, une culture pure d'un Vib. septique très pathogène. De même la sérosité des phlvctènes ne contenait presque exclusivement que ce Vib. septique (fig. 3o, C) associé à quelques unités de B. perfringens.
Mais en poursuivant l'étude de la flore de la sérosité de la plaie et, surtout, celle de la sérosité musculaire, nous constatons que si le Vib. septique est certainement l'agent mortel, il n'est pas le seul anaérobie auquel on doive attribuer les lésions observées. En effet, les microbes anaérobies sont nombreux dans les muscles où nous avons pu isoler le B. perfringens, le Vib. septique, le B. fallax et le B. tetani. Les frottis, facilement interprétables (fig. 3o, B). montrent que le B. perfringens esl abondant dans la sérosité musculaire. Il n'est pas douteux que la production d'une grande quantité de gaz dans les tissus doit être rattachée plutôt à la pullulation du B. perfringens et du B. fallax, microbes grands producteurs de gaz, qu'à celle du \ il), septique.
Forme classique à B. perfringens et B. œdematiens. — Les trois observations qui précèdent nous font considérer le B. perfringens et le Vil», septique, isolés ou associés, comme les agents habituels de la gangrène gazeuse classique. Voici l'observation d'un cas, du reste unique, que nous devons à l'obligeance du Dr. Abadie, et qui doit rentrer dans ce groupe; mais ici, l'étude bactériologique nous a révélé à la fois la présence du B. perfringens, du B. œdematiens et du streptocoque.
IV. — (N"s /^-58). — Soldat Fin..., blessé sur le Front de Lorraine par éclat d'obus. La tête humérale, la cavité glénoïde et l'apophyse coracoïde ont été broyées par le projectile. Les muscles sont décollés. les gros vaisseaux sont intacts. On résèque la tète humérale. Dans la cavité axillaire existe une plaie insignifiante (21 juin).
Du '2 au :>G juin rien d'anormal ; la température oscille autour de 3g°.
Le 26 juin, en quelques heures^ infiltration gazeuse très étendue et rapide de tout le flanc droit, depuis l'aisselle jusqu'à la crête iliaque et s'étendant transversalement sur au moins 3o centimètres. On pratique de larges débridements d'où s'écoule une sérosité abondante et d'où s'échappe une grande quantité de u-az.
Le malade meurt dans l'après-midi (température 3p,°, pouls i3o).
L'hémoculture esl pratiquée par "le Dr Pignot deux heures et demie après la morl : culture mixte de B. œdematiens et de
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streptocoque. Dans la sérosité musculaire prélevée au voisinage de la plaie ci ensemencée par le D'Pignot, qous trouvons en nombre à peu près égal des colonies de B. perfringens et de B. œdematiens associés au streptocoque et an pyocyanique. Le />'. œdematiens isolé étail extrêmement toxique. Il n'est pas douteux que la pullulai nui locale du B. perfringens a déterminé une formation intense de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané. Cette distension des lissus par les gaz a masqué les autres lésions el le malade esi mon avant de présenter les symptômes locaux de l'intoxication par le li. œdematiens.
