II. — CAS DE GANGRÈNE GAZEUSE TOXIQUE

Forme toxique due au B. oedematiens. — \ oici nue observation typique d'un de ces cas toxiques où la progression de l'œdème a pu être heureusemenl enrayée par plusieurs injections de sérum ^nti-œdematiens.

V. — (N° 62). — Le soldai May... a dû subir le 7 mai 1916 l'amputatioD du poignet gauche. Le D1 Courtilmer, qui a pratiqué l'opération nous confie la main pour l'étudier. Celle-ci présente sur la face palmaire des incisions multiples ; elle est très épaissie. Le tissu cellulaire est envahi par un œdème blanc gélatineux, lardacé. Les muscles palmaires sont hyperémiés et fortement œdématiés. Pas d'odeur putride ; pas de gaz.

Dans la sérosité musculaire nous observons le streptocoque, le B. pyocyanique et un bacille anaérobie prenant le Gram, immobile, qui ressemble au B. œdeniatiens.

Le lendemain (8 mai) l'avant-bras est enflé jusqu'au coude. Le malade a une forte fièvre; l'avant-bras. doublé de volume, est tendu. blanc, œdématié. Nous ponctionnons aseptiquement la sérosité de l'œdème et prélevons un liquide eitrin, très pauvre en leucocytes ; il contenait des amas d'un bacille immobile, prenant le Gram, autoagglutinant, qui a pu être identifié au B. œdematiens, ainsi qu'un bacille anaérobie non pathogène qui n'a pas été identifié.

Nous injectons 10 ce. de sérum anti-œdematiens dans la lésion et 7 ce. environ sous la peau du liras au-dessus du coude.

Le g mai l'œdème a dépassé le coude, l'état général est toujours mauvais. Nous demandons cependant au D1 Courtillier de surseoir à une seconde amputation et injectons au blessé 3o ce. de sérum dans l'œdème brachial et i5 sous la peau du flanc. Le D'* Courtillier pratique une incision de quelques centimètres dans l'œdème de l'avantbras ; il en sort une sérosité citrine, contenant plus de leucocytes que la veille et quelques races bacilles immobiles, prenant le Gram.

Le lendemain i m mai), l'œdème a cessé de progresser : l'état nénéral est meilleur; température 38°i.

A partir de cette date le malade marche rapidement vers la guérison. En trois jours le bras dégonfle progressivement, l'œdème disparaît. A signaler seulement une irise passagère de douleurs articulaires, (accident sans doute d'origine sérique.

Ce blessé a complètement guéri.

Notons dans ce cas l'importance de l'oedème ei l'absence complète de manifestations gazeuses. Les lésions observées sonl

exactement celles que l'on reproduit chez le cobaye en injectant dans les muscles une culture toxique de II. œdematiens.

Nous croyons intéressant de signaler ici une remarquable convergence clinique entre les lésions produites par le IL œdematiens et l'érvsipèle blanc à streptocoque. Elle montrera les difficultés que l'on peut rencontrer à diagnostiquer tel cas d'infection gazeuse par le seul secours de la clinique.

Voici, brièvement rapporte, un cas d'érysipèle blanc particulièrement démonstratif.

VI. — (N°65). — Le soldat .V. . . Iilessé le 18 août, présente une plaie en séton de la cuisse gauche. Le D'Grouei constate le 28 août de la crépitation sous-cutanée autour de la plaie. Il pratique de larges débridements et nous injectons au blessé 65 ce. de sérum mixte.

Le lendemain la plaie est en lion état, pas d'œdème, pas de crépitalion. Les veines superficielles de la cuisse sont apparentes, un peu dilatéo. L'état général du malade est meilleur ; nous injectons encore -7) ce. de sérum mixte.

L'examen bactériologique de la sérosité des muscles autour de la plaie nous révèle la présence du B. perfringens, du B. œdematiens, d'un Vib. septique très pathogène associés au streptocoque et au B. proteus.

Le 3o mai toute éventualité de complication gazeuse est écartée; mais le Idessé fait une septicémie à streptocoque, ainsi que le révèle l'hémoculture pratiquée la veille.

Nous injectons au blessé 80 ce. de sérum antistreptococcique sous la peau du flanc. Quelques jours après la cuisse se tuméfie. Elle est envahie jusqu'à la racine du membre par un œdème blanc, élastique. Le l)r Grouet pratique de larges débridements d'où s'écoule une sérosité blanc rosée, qui contient du streptocoque en culture pure. L'hémoculture est toujours positive. Après plusieurs semaines ce malade a Hni par guérir.

Celle observation est intéressante, car elle montre que l'examen

bactériologique est toujours nécessaire pour établir le diagnostic différentiel entre l'érvsipèle blanc et la forme toxique de là gangrène gazeuse.

LES INFECTIONS GAZEUSES MANS LEUB ORIGINE 11' LEUR ÉVOLUTION "if»;')

Dans ce cas spécial, le diagnostic étail particulièremenl délical puisque la septicémie à streptocoque et l'érysipèle blanc soni survenus chez un blessé qui avail présenté quelques juins auparavanl les premiers symptômes d'une infection gazeuse.

Forme toxique due au B. perfringens. — Le li. perfringens peut aussi quelquefois, à lui seul, donner des lésions de gangrène gazeuse toxique, très voisines de celles produites chez l'homme par le />'. aedematiens.

En Voici un exemple.

VU. — (Nos rtf-8). — Soldat Lech..., blessé sur le front belge le îii avril iqi5. Ce soldai est pesté vingt-quatre heures entre les lignes, sans pouvoir être relève Aussitôt ramené, il est immédiatement transporté à l'ambulance de ■■ l'Océan » du Prof. Depage (La Panne). Il présente une blessure profonde de la jambe par éclat d'obus, d'où l'on relire un projectile et îles débris vestimentaires. La gangrène gazeuse est déjà déclarée. ( ni observe des gaz dans la plaie; la crépitation est perceptible, mais limitée au voisinage de la plaie. Un œdème blanc massif est généralisé à tout le membre et remonte jusqu'à la racine de la cuisse. Il n'v a pas de phlyctènes.

Le malade meurt dans la nuit.

L'étude bactériologique de la sérosité prélevée loin de la plaie ainsi que l'hémoculture pratiquée quelques heures avant la mort ne nous ont révélé que la présence du seul B. perfringens.

Nous aurions pu croire que, dans ce cas, le //. œdematiens nous avait échappé, si le germe que nous avons isolé ne s'était trouvé être un des échantillons les plus toxique de B. perfringens que nous avons jamais eu l'occasion de rencontrer. Nous avons déjà décrit en détail les lésions toxiques que produit cette souche chez le cobaye v. •>" partie, li. perfringens, p. 72). Elles sont l'image fidèle du tableau clinique observé chez l'homme.

Il n'est pas douteux que ce cas de gangrène gazeuse toxique doit être attribué à un échantillon particulièrement toxique de li. perfringens.

Si intéressante que soit cette dernière observation, elle n'en reste pas moins exceptionnelle. Dans l'immense majorité des formes toxiques de la gangrène gazeuse il faut incriminer le li. œdematiens, de même que le li. perfringens el le Vib. septique doivent plutôt être considérés comme les agents habituels de la gangrène gazeuse classique.

Formes toxiques à B. cedematiens et B. perfringens. — Nous avons déjà eu l'occasion de citer une gangrène gazeuse du type classique où les lésions du li. cedematiens étaienl masquées par l'infiltration gazeuse intense des tissus due au li. perfringens. Nous plaçons ici deux observations où, inversement, les lésions produites par le B. œdematiens étaient à ce point prédominantes <pie nous devons classer ces deux cas dans le groupe des formes toxiques.

Il s'agit d'abord d'une gangrène gazeuse toxique à son début, guérieà la suite d'injections de sérum mixte.

VIII. — (N°qi). — L'artilleur Deg..., blessé le 3o avril 1916 par éclat d'obus est reçu le 3 mai à l'hôpital auxiliaire 229 dans le service

(lll 1)' 'ioi'RTILLIF.R.

Plaie anfractuéuse intéressant la partie moyenne de la cuisse gauche. Le fémur est fêlé, la moelle osseuse à nu, mais il n'y a pas de fracture.

Le 5 mai le chirurgien remarque la production de bulles de gaz dans le fond de la plaie. Larges débridements, nettoyage et drainage.

Le 6 mai nous sommes appelés auprès du malade. Les muscles qui forment le fond et les parois de la plaie ont vilaine apparence. Ils sont mis spongieux, mais nous n'observons pas de i>az. La cuisse n'est pas œdématiée, mais liés augmentée de volume; la peau est pâle, les veines superficielles sont dilatées, arborescentes.

Ces symptômes et la gravité de l'état général (malade hébété, température 3g0) nous t'ont porter le diagnostic de gangrène gazeuse toxique au début. Nous injectons dans les tissus autour de la plaie. ~)o ce. de sérum mixte et le soir sous la peau de l'abdomen /jo ce. de sérum aati-œdematiens ; la plaie est recouverte de gaze sèche.

Le diagnostic de gangrène toxique est confirmé par l'examen bactériologique. Dans la sérosité musculaire, prélevée en différents points îles muscles gris, ou découvre une flore presque exclusivement anaérobie. Les séparations ont permis d'obtenir en culture pure le B. <p<I<>matiens\ le B. perfringens, le B. histolyticus, le B. tetani, et un microbe voisin il u B. fallax. Le streptocoque et le B. proteus sont à l'état d'unités. Le B. œdematiens est très abondant sur les frottis.

Le lendemain, 7 mai, l'étal du malade parait meilleur, l'hébétude disparait ; mais la température est élevée : 3;)° ci l'état local est sans changement. Nous injectons localement environ 5o ce. de sérum mixte. Le Dr Courtillier prévenu de la présence possible du bacille tétanique injecte sous la peau du liane 10 ce. de sérum antitétanique. Le soir, bien que la température soit toujours élevée (3g06), l'état général est bon et lacuisse moins tendue.

Le jour suivant (8 mai) les symptômes locaux de gangrène gazeuse toxique disparaissent, la cuisse a repris son volume normal, l'état général est satisfaisant, mais le malade a toujours une forte fièvre (38°4 le matin et^o0 le soir). L'action du sérum est incontestable ; la sérosité prélevée profondément dans les muscles ne montre pas de microbes.

Dans la moelle osseuse les bacilles (-pais du type B. perfringens et />'. œdematiens ont à peu près disparu; on remarque quelques leuco-

LES INFECTIONS GAZEUSES DANS LEUB ORIGINE ET II lit ÉVOLUTION 267

cytesayanl phagocité de gros bacilles prenant leGram. Les cocci et les bacilles à spores en épingles fi. tétant isolé sont encore nombreux.

Le lendemain, g mai, la lièvre n'a pas diminué. .Nous avons rapidement l'explication de ce fait ainsi que des constatations bactériologiques laites la veille.

Le malade se plaint d'une forte angine. Dans l'après-midi, au moment où un animal en expérience, inoculé avec le bacille à spores en épingles, tnourail d'intoxication tétanique, le I)1' Courtillieb nous apprend que notre blessé présente du trismus.

< )n pratique immédiatement une injection locale massive de sérum antitétanique et le blessé esl évacué sur l'hôpital Pasteur d'où il est sorti complètement guéri.

Sans inms étendre sur réclusion de ce tétanos post-sérique cmablc, qui est venu compliquer un débul de gangrène gazeuse, nous tenons à insister plutôt sur l'action spécifique du sérum mixte. A la suite des injections locales de ce sérum, le B. œdematiens et le B . perfringens ont disparu complètement des muscles ; les s\ mptômes locaux se sont amendés. Par contre, le II. tetani a persiste à être abondant dans les tissus, et spécialement dans la moelle osseuse.

La seconde observation de gangrène gazeuse toxique à flore anaérobie associée se rapporte à un cas mortel.

IX. — (N03 i()-[\o). — Soldat Dom blessé au bras droit par un

éclat d'obus le [5 juillet iqi5; évacué a l'hôpital auxiliaire 5o6 dans le service du I)r Paul Delbet.

Le 10 juillet on constate l'apparition de la çan^rène gazeuse. Le bras présente deux plaies, l'une sur la face antérieure, l'autre sur la face interne. Les muscles à nu sont rouge foncé. Il en sort un peu de sérosité, très peu de gaz. Entre les deux plaies la peau est noirâtre, l'épiderme mortifié se détache facilement.

L'odeur de la lésion est acide, non putride.

Le membre est considérablement œdématié. L'œdème, lies accusé autour des deux plaies, a envahi l'avant-bras et la main. L'œdème antibrachial est surtout prononcé sur la face palmaire.

On ne sent «le crépitation, et encore 1res discrète, qu'au voisinage immédiat de la plaie située sur la face antérieure du bras.

Le blessé est très intoxiqué. Nous pratiquons l'hémoculture. Le Dr Delbet procède à l'amputation. Malgré l'intervention chirurgicale, le blessé meurt.

.Nous avons disséqué le membre immédiatement après l'amputation. Sous la pi-, m. œdème citrin, étendu à tout le tissu cellulaire du bras,

de l'avant-bras et de la main. < *n recueille ,'io CC. de sérosité en disséquant la peau du bras. Pas de gaz dans l'œdème. Les muscles qui forment les parois de la plaie sont rouge noir et infiltrés de bulles de 2\nz. A distance le tissu musculaire parait normal, mais fortement

hyperémié. Un œdème, transparent, gélatineux a envahi le tissu périmusculaire et descend le long- des tendons. Pas de lésion osseuse, ni vasculaire.

Dans la sérosité musculaire nous avons isolé à côté de cocci (streptocoque) de nombreuses colonies de B. œdematiens et de B. perfringens, l'un et l'autre très pathogènes. Ces deux espèces sont faciles à reconnaître sur les frottis (fig. 3i). L'hémoculture est restée négative.

Il n'est pas douteux que dans cette observation, connue dans la précédente, le B. œdematiens a prédominé au point de mas-

Fin-. 3i — Forme toxique de gangrène gazeuse : soldat Dom .. Frottis de sérosité musculaire : i, B. perfringens ; ■>. />'. œdematiens, formes végétatives el sporulées.

quer les lésions produites par les germes associés. L'augmentation de volume du membre, l'œdème progressif, les signes d'intoxication générale sont à peu près les seuls symptômes qui aient attiré l'attention.