III. — FORMES MIXTES DE GANGRÈNE GAZEUSE

La présence simultanée dans les tissus gangrenés d'un germe toxique, facteur d'oedème, et d'un bacille grand producteur <!e

LES INFECTIONS GAZEUSES DA.NS LECB ORIGIN1 M LEUR ÉVOLUTION "2<>!l

gaz peut se traduire, comme nous l'avons indiqué précédemment, par deux tableaux cliniques opposés.

Si le bacille toxique [B. œdemàtiens) l'emporte, nous constatons une forme toxique degangrène gazeuse. Dans le cas inverse.,

nous observons tOUS les symptômes d'uni' forme classique, due à la prédominance du microbe grand producteur de gaz (B. perfringens i.

I ne troisième éventualité, du reste fréquente, doit être maintenant envisagée : du développement simultané ou successif des Anw espèces incriminées résulte souvent l'apparition de formes mixtes, caractérisées par un tableau clinique plus complexe où les deux symptômes cardinaux, œdème et crépitation gazeuse, sonl l'un cl l'autre apparents.

Formes mixtes à B. œdemàtiens et B. perfringens. — Citons d'abord une observation récemment publiée par le 1)' (i. Y. Legros et dans laquelle cet auteur a noté à la fois les signes de la forme classique et de la forme toxique de la gangrène gazeuse. Il a pu procéder dans notre laboratoire à l'étude bactériologique de la flore de cette forme mixte et rapporter celle-ci à l'association du B. œdemàtiens et du B . perfringens .

X. — [N° 72). — « Ro/j... (Marins), soldat de ?.e classe. ... régimenl d'infanterie, blessé à 7 heures du soir, le 17 septembre 1916, est amené a l'ambulance dans le cours de la nuit et opéré le iN, à ,r> heures du matin. Il est atteint d'une plaie du mollet droit par éclat d'obus, avec un seul orifice situé a la face externe du mollet et de petite dimension. Toute la région du mollet est énormément gonflée et tendue. Après excision des bords de l'orifice, la plaie est largement débridée. Il se produit aussitôt une assez abondante hémorragie, en même temps qu'un volumineux caillot s'échappe presque spontanément. Le projectile perçu au milieu de ce vaste hématome est aisément extrait. On s'attaque abus à la source de l'hémorragie, qui est reconnue. Il s'agit d'une section de l'artère tibiale postérieure. Li°ature des deux bouts; lavage à l'éther et drainage. La température, qui ne s'élevait guère au-dessus de 370 dans la matinée, dépasse tout à coup 3q° dans la soirée, pour se maintenir à peu près au même niveau pendant les trois premiers jours.

« Le 21 septembre, vers 5 heures du soir, quatrième jour de la blessure, le thermomètre atteint \>>u ; la plaie présente une odeur suspecte et une teinte légèrement grisâtre- On ne constate néanmoins aucun trouble d'ordre ischémique ; les orteils sont chauds et rosés et aucun symptôme ne paraissant particulièrement alarmant, on croit devoir surseoir jusqu'au lendemain pour prendre une décision.

1 I.e lendemain 22 septembre, a 8 heures du matin, la situation s'est

tellement aggravée depuis la veille qu'elle semble vraiment désespérée. Le pouls est devenu imperceptible, la dyspnée est intense, les extrémités sont froi les. Le membre est envahi dans sa totalité par les gaz, qui remontent jusqu'à la racine de la cuisse. Le blessé est en proie à la plus violente angoisse et réclame lui-mémo l'amputation.

« Celle-ci est immédiatement exécutée au tiers supérieur de la cuisse par la méthode circulaire classique. Au niveau de la section, le tissu cellulaire sous-cutané est profondément inbltré d'un œdème blanc gélatineux : les muscles, cependant, présentent une assez belle apparence.

« Nous pratiquons, dès l'amputation terminée etavanttoute application de pansement, sous le tissu cellulaire et dans les muscles, à la périphérie de la plaie d'amputation, une injection massive de Go ce. de sérum mixte, mélange à parties égales de sérum a.nlï-œdematiens,SLT&\perfringens et auti vibrion septique.

(i Immédiatement avant l'opération, nous avons eu soin de prélever au niveau de la plaie, dans le tissu cellulaire et dans le* muscles, une petite quantité de sérosité qui a servi aux constatations bactériologiques.

« Le :>i septembre nous profitons de la réfection du pansement pour pratiquer une deuxième injection du même sérum, dans lesmèmes conditions que la première.

« Le 'a'.ï septembre, troisième et dernière injection. Mais déjà l'état général était redevenu progressivement très satisfaisant : la fièvre, dès le premier soir, avait commencé à décroître ; la plaie d'amputation présente un superbe aspect, tellement net et sain que les bords au bout de peu de jouis sont affrontés à l'aide de quelques points de suture.

« Le blessé, finalement, est évacué le 3 octobre, presqu'entièrement guéri. »

Les frottis révèlent la présence d'un très grand nombre de bacilles épais, trapus, prenant le Gram. 11 s'agit, à n'en pas douter, de B. perfringrens absolument typique. L'auteur note également la présence assez fréquente de gros bacilles dont quelques-uns renferment <le grosses spores ovales. Ces endospores sont situées, presque toutes, an voisinage de l'extrémité du bacille (forme en raquette), enfin la présence de quelques cocci (streptocoques et staphylocoques, fig. 32). Le bacille sporulé a été obtenu en cultures pures et identifié' au B-. œdematienS.

L'auteur conclut ainsi : o Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue :

» i° Il s'agit d'un cas de gangrène gazeuse qui a suivi de près la ligature d'un tronc artériel, et c'est là. tout au moins en ce qui concerne le membre inférieur, un facteur étiologique de premier ordre.

m- INFECTIONS GAZEUSES DANS LEUR ORIGINE ET LEUR ÉVOLUTION 271

« >" L'importance bactériologique de ce cas est caractérisée par l'association, très rarement rencontrée jusqu'ici, du B. perfringens el du B. adematiens. La nature de celle association nous permet de comprendre les symptômes cliniques observés chez notre blessé, la grande abondance des gaz due à la pullulation du />. perfringens, l'extension de l'œdème e1 la gravité de l'intoxication dues à la présence de li. œdematiens.

Fig. 32. — Forme mixte de gangrène gazeuse (soldai Rob...). Frottis de sérosité musculaire : i. B. perfringens ; 2 et 2' li. œdematiens : .'î. li. histolyticus (?).

\ oici le résUmé d'une deuxième observation, celle-là personnelle, el <|iii se rapporte à un cas de gangrène gazeuse mortelle : on observait le premier jour tous les symptômes d'une l'orme toxique, mais le lendemain l'infiltration gazeuse prenait une grande extension. L'étude bactériologique a démontré la pullulation locale successive du li. œdematiens, puis du B. perfringens.