TRAITEMENT

La conduite opératoire à suivre doit être à notre avis, tirée de la diversité à la fois clinique et anatomique que nous avons tenté de mettre en lumière dans cette thèse. Elle différera évidemment selon la phase de son évolution à laquelle se trouvera la gangrène gazeuse. Il ne faut pas se précipiter sur le bistouri et faire une amputation pour quelques gaz dépistés autour d'une plaie ayant mauvais aspect; et même si cette production: gazeuse remonte à une certaine distance du foyer.

La ligne de conduite que nous proposerons est celle-ci :

1 cas : Trajet fistuleux avec quelques gaz. — 1° Ne pas se contenter d'un lavage superficiel, ni même d’un lavage profond avec bock et canule.

2° Ne pas se contenter de mettre un simple drain dans l'orifice. |

Mais il faut : endormir le malade; débrider largement en suivant le trajet des fistules; mettre à nu les parties malades; et faire ensuite de fréquentes pulvérisations à l’eau oxygénée ou phéniquée. | |

2° cas : Production de gaz. — Il ne faut pas se laisser

effrayer par cette production de gaz, croire que la gangrène gazeuse sera fatalement progressive et se résoudre de plano à l’amputation.

Mais il faut se contenter pour l’instant d’une large intervention locale qui consistera en grandes incisions; débridement soigneux du foyer; abrasion des esquilles ou des corps étrangers; opération que l'on fera suivre d'irrigations d’eau oxygénée employée larga manu.

C'est la conduite qui fut tenue chez les blessés des observations VI, VII, VIII, IX et X qui tous guérirent.

3° cas. — Nous avons affaire à la gangrène gazeuse massive. [l existe de la crépitation gazeuse, de la coloration bronzée, de l'ædème, du refroidissement de la peau, et un état général grave. Deux cas peuvent se présenter : ou bien la racine du membre est respectée ou bien elle ne l'est pas.

1° Si la racine du membre est intacte, l'amputation est possible. La question se pose seulement de savoir où elle doit porter. Autrefois on avait une tendance très marquée à l’amputation haute (au tiers moyen de la cuisse par exemple quand les phénomènes de gangrène gazeuse remontaient à peine au genou). Les amputations hautes sont, d’après nous, inutiles et on peut tenter d’amputer presque à la limite du foyer ; car n'oublions pas que les gaz ne sont que l'avant-garde de la gangrène ; et que les lissus sous-jacents à la limite supérieure des gaz sont encore en bon état. Dans certain nombre de nos observations, l’amputation a été faite dans ces conditions (observations XI-XIII). Dans un de cés cas l’amputation fut faite en plein foyer crépitant,

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ceci pour éviter une désarticulation de l'épaule et garder un moignon. Guérison. Pendant les quelques Jours qui suivirent, la plaie présenta un aspect noirâtre, sphacélique; laissant échapper des gaz. Les fils de bronze furent enlevés, les drains replacés et la plaie finit par guérir après sphacèle d’une partie de la peau et des muscles; la gangrène gazeuse resta localisée à la limite de l’amputation.

Dans un autre cas (obs. XIV) les suites furent moins heureuses. Le malade fut d’abord amputé de la jambe au lieu d'élection; mais deux jours après on constate du sphacèle du moignon, une teinte noirâtre et verdâtre des muscles qui offraient une consistance cotonneuse. Une seconde amputation au tiers moyen de la cuisse fut jugée nécessaire et amena la guérison du malade.

Comme conclusion nous dirons donc qu'il est prudent d’amputer au-dessus de la zone crépitante mais que ce n’est pas une absolue condition de succès.

Comment faut-il amputer? Surtout pas d'amputation classique, qu’il s'agisse d’un bras, d'une jambe ou d'une cuisse. Faire une amputation circulaire, en rave, sans lambeaux compliqués, voilà l'indication. On fera ensuite une irrigation large et immédiate avec de l’eau oxygénée ou phéniquée. Surtout on ne fermera pas le foyer d’amputation; on passera simplement 2 ou 3 fils de bronze embrochant peau et muscles, muscles et peau, que l’on serrera modérément et juste assez pour recouvrir les extrémités osseuses sectionnées. La surface d'amputation sera entièrement garnie de compresses imbibées d’eau oxygénée laissées au contact des tissus.

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Pour cela, on place les compresses sur la plaie en arrière des chefs des fils de bronze qui une fois réunis les maintiendront en place.

Dans la journée qui suit, ces compresses seront enlevées, les surfaces largement irriguées au bock avec de l’eau oxygénée, et de plus on fera chäqué jour deux pulvérisations d’eau oxygénée durant un quart d'heure chaque fois. Nous insisterons sur l'irrigation avec le bock: la pulvérisation seule est insuffisante car elle n’enlève pas les exudats. Dans les jours qui suivent il sera souvent utile de desserrer et resserrer les fils de bronze pour irriguer dans la profondeur. S'il existait des fusées purulentes la mise en place de drains serait nécessaire.

Après ces diverses opérations la température du malade tombe brusquement et on constate une transformation rapide de l'état général qui s'améliore.

2° La g'angrène atteint la racine du membre. Que fautil faire? Faut-il se contenter d’incisions et contre-incisions multiples suivant l’axe du membre, en complétant ces interventions limitées par des injections d'oxygène ou d'eau oxygénée? Dans deux de nos observations on n'a. pu faire que des injections d’eau oxygénée portant dans des tissus sphacélés d’une part, et d'autre part une barrière d'arrêt par nombreuses injections d’eau oxygénée à la racine du membre (obs. I, I). Les résultats furent désastreux. Cette méthode des injections sous-aponévrotiques d’eau oxygénée faites en couronne au-dessus de la limite des gaz, méthode préconisée encore tout récemment et basée sur celle de Thiriar, ne paraît pas

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avoir tenu ses promesses; et les résultats rapportés par les chirurgiens qui l’ont employée ne semblent pas de nature à réserver un brillant avenir à cette thérapeutique.

Nous nous demandons si dans ces cas de gangrène gazeuse atteignant le pli de l’aine, l’aisselle ou même les dépassant il ne vaudrait pas mieux faire une amputation haute de cuisse ou de bras, voire une désarticulation, même si l'opération doit porter en tissu malade: car on supprime ainsi la majeure partie de la source d'infection. Mais il est évident que cette amputation circulaire doit être suivie de contre-incisions complémentaires longitudinales sur tout le pourtour du moignon qui présente des lésions gangreneuses. Ces incisions sont destinées à mettre à nu les foyers laissés intacts par l’'amputation; et on les utilisera de plus à faire passer un certain nombre de compresses imbibées d'eau oxygénée, compresses dont tous les chefs internes ressortiront par la plaie d'amputation. C’est la conduite qui a été tenue dans un cas du service de M. le Professeur Hartmann par son assistant M. Cruet. Le malade, opéré in extremis, mourut (obs. XVIII). Mais nous nous demandons si dans les deux cas rapportés plus. haut (obs. I et IL), où les malades étaient dans un état général meilleur et moururent seulement 24 heures “plus tard, une pareille conduite n’aurait pas donné un résultat satisfaisant.

Il nous reste à envisager les moyens à employer pour éviter l'éclosion de cette complication des blessures de guerre. Disons de suite que pour assurer cette