FAR EE

En présence de tous ces travaux assez contradictoires deux questions se posent :

Doit-on réserver le nom de gangrène gazeuse uniquement aux affections à vibrion septique, qui seul produirait cette complication grave, fatalement progressive, mortelle (si on n'intervient pas à temps) décrite par tous les auteurs — et considérer comme étant dus à d’autres microbes tous ces cas de soi-disant gangrène gazeuse qui guérissaient facilement, presque sans intervention ?

Ou encore : la gangrène gazeuse véritable, cliniquement reconnue (quel que soit son stade) est-elle toujours et seulement due au vibrion septique, ou bien peut-elle être la conséquence de l'infection d’une plaie par un autre agent microbien ?

Nous ne saurions dans cette thèse apporter un éclaireissement quelconque à ce sujet et nous nous en tiendrons à l’étude clinique de la gangrène gazeuse.

SYMPTOMATOLOGIE

En nous reportant à toutes les descriptions classiques des symptômes de la gangrène gazeuse vraie, nous voyons que toutes sont à peu près identiques; et si nous comparons ces symptômes à ceux que nous connaissons par nos observations, nous voyons encore que leurs caractères n’ont guère changé. Nous pouvons définir ainsi cette affection : « une tuméfaction ædémateuse, avec production de gaz, et gangrène massive envahissant tous les tissus sans exception à sa période avancée, envahissement qui se traduit par l'apparition de trainées ou de plaques de coloration bronzée; le tout s’accompagnant d'un état général grave du sujet ».

Il est bien entendu que cette définition s'applique à la gangrène gazeuse massive, définitivement constituée, sans que nous fassions pour l'instant allusion aux premiers stades de développement de cette gangrène.

- Enrésumé : ædème, sphacèle, emphy sème, état général grave : telle est la tétrade symptomatique qui nous permettra cliniquement un diagnostic précis de gangrène

HET ENES

gazeuse véritable. Tantôt l’œdème prédomine ; tantôt le sphacèle, avec ou sans coloration bronzée, l'emporte; d’autres fois les gaz sont plus ou moins abondants, l’état général plus ou moins grave; mais toujours ces symptômes se retrouvent associés. |

Nous insisterons rapidement sur leurs caractères particuliers : L’œdème est dur, envahissant; le membre présente d’abord une peau livide, luisante, qui rapidement se marbre de traînées colorées indiquant l’extension du sphacèle. À ce moment on voit encore se dessiner sous la peau le trajet très marqué de veines superficielles. Puis les traînées envahissantes s’étalent en plaque dont la couleur varie du violet à la feuille morte, ou pour employer une expression chère à Velpeau, au « bronze florentin ». Des phlyctènes contenant une sérorité roussâtre, fétide, apparaissent sur le membre qui se refroidit et devient insensible. En même temps les gaz, d'abord localisés aux alentours de la plaie, envahissent rapidement et progressivement tout letissu cellulaire, infiltrant Ja gaine celluleuse des artères et s’échappant en bulles putrides à travers les plaies et les incisions; ils gagnent la racine des membres, les aines, les aisselles, les flancs, où ils forment des poches, quelquefois à une très grande distance de la plaie.

Comme nous le voyons, au point de vue du diagnostic, si l’on tient un compte exact de ce tableau symplomatique on ne sera pas amené à confondre avec la gangrène gazeuse vraie certaines affections gazogènes, entre autres certains phlegmons gazeux g'uérissant par simple incision sans élimination de tissus morts. Et,

L 4 comme le fait justement remarquer M. Quénu, « la production de gaz seul ne sera pas un indice certain de gangrène gazeuse, il faudra encore constater la gangrène de la plaie De

Mais d'autre part on ne sera pas non plus amené à séparer, comme le voudraient certains chirurgiens, « les emphysèmes localisés dans lesquels à l’incision de la plaie s’'échappent quelques gaz et des caillots noirâtres et fétides, de la gangrène gazeuse, septicémie massive à marche envahissante ». Nous croyons au contraire que ces lésions sont seulement. des stades différents d'une même entité clinique, et pour nous comme pour M. Forgue, M. Riche, d’autres encore, « entre ces emphysèmes localisés et la gangrène gazeuse massive, foudroyante, il y a place pour tous les cas cliniques intermédiaires » (1). ) ;

Au point de vue clinique, en effet, il n'existe pas qu’une seule forme de gangrène gazeuse. La forme décrite plus haut est l'aspect typique de la gangrène constituée. Évidemment, lorsqu'il existe comme nous l’avons vu de l'æœdème, des gaz, de la coloration bronzée etune atteinte grave de l’état général, le diagnostic est tout fait et tous les auteurs s'entendent à ce sujet.

Mais il est bien évident que, malgré sa rapidité d’évolution, cette gangrène gazeuse massive n’est pas immédiatement constituée et qu’elle peut passer par des phases préparatoires ; gangrènes gazeuses au début. Ge

(1) Rappelons à ce sujet les deux blessés de Sallerou, amputés du pied, chez qui la gangrène et les gaz ne dépassaient pas les malléoles et qui sont morls cependant tous deux dans les vingt-quatre heures.

LE AR EEE sont justement ces formes qu’il est utile de bien connaître au point de vue chirurgical, car c’est à ce moment que le chirurgien aura son maximum d’action sur l'arrêt des lésions.

Quelles sont donc ces formes de début, et quels symptômes nous permettront de dire qu’une plaie en apparence bénigne deviendra l’origine d’une gangrène gazeuse ? /

1° Symptômes de début. — Lorsqu'il existe une plaie

anfractueuse (éclat d’obus, orifice de sortie d’un schrapnell) à l'aspect sphacélique, grisâtre, laissant suinter une sérosité plus ou moins grisâtre, sérosité plus ou moins mélangée à des gaz, il faut se méfier de la transformation rapide de cette plaie et de l’évolution vers la gangrène gazeuse massive.

Mais souvent aussi il n'existe pas de vastes plaies; on trouve simplement un orifice d'entrée d’une balle sans orifice de sortie, ou plus fréquemment encore un orifice de schrapnell resté dans les téguments. Au pourtour de la plaie la peau a presque conservé sa coloration habituelle; il n’y a pas de crépitation emphysémateuse autour de la plaie; mais lorsqu'on presse sur les bords de l’orifice, lorsqu'on recherche avec soin l’existence d'une fusée purulente probable, on fait sourdre par cet orifice toujours le même pus grisâätre, d’odeur « horriblement fétide » mélangé à quelques bulles gazeuses discrètes.

Dans ces cas peut-on dire, si l’on s’en rapporte à la définition des auteurs classiques, qu’on a affaire à une gangrène gazeuse véritable? Non, mais à notre avis il