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servant le droit de faire une gastrectomie ultérieurement si les circonstances le permettent.

4°) Enfin chez un malade âgé porteur d’un ulcère duodénal dont la cicatrisation s’est certes effectuée mais défectueusement, en s’accompagnant de périduodénite et de sténose, c’est uniquement à la gastroentérostomie qu’on demandera de le soulager.

Donc pour nous résumer :

Au lieu de vouloir pratiquer une gastrectomie à tout prix, dans certains cas, il faut quelquefois savoir se contenter :

— soit d’une gastro-entérostomie,

— soit d’une opération palliative dans un premier temps (gastrostomie, jéjunostomie) quitte secondairement à pratiquer une gastrectomie.

c) Technique irréprochable.

En premier lieu cette opération devra être conduite par des chirurgiens expérimentés ayant l'habitude de cette chirurgie : habitude acquise par le temps et l'expérience. Cette expérience, obtenue au cours de nombreuses aides opératoires, condamne la pratique inconsidérée de gastrectomie sans connaissances suffisantes. Le ; 3

Ensuite, d’autres conditions demeurent absolument indispensables.

1°) Opération menée avec le moins de traumatismes possibles pour les tissus, avec le minimum de brutalité dans les décollements.

2°) Hémostase parfaite, non seulement des vaisseaux irriguant directement l’estomac et le duodénum

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mais aussi de la vascularisation intrinsèque de ces organes : les sutures ne doivent être faites qu'après hémostase parfaite des tranches viscérales où le moinäre petit vaisseau doit être lié. Tout cela, pour ne pas provoquer dans les heures qui suivent, un hématome, une suffusion hémorragique locale, point de départ d’embolies microbiennes.

3°) Protection du péritoine, en localisant les temps opératoires dans l’abdomen pour éviter la dissémination de l'infection et en pratiquant systématiquement l’aspiration pour empêcher toute diffusion du liquide.

4°) Les sutures seront aussi minutieuses que possible dans la fermeture et le rétablissement du tractus digestif, en raccordant les tranches et non les surfaces ; car, malgré sa difficulté apparente, le raccordement bords à bords suivant la technique de Robineau paraît de beaucoup le meilleur.

9°) La fermeture du duodénum devra être parfaite pour éviter une fistule duodénale.

6°) La pratique des antiseptiques locaux, (sulfamides) paraît avoir un intérêt dans certains cas : leur utilisation semble heureuse dans des zones suspectes pour éliminer l'infection durant les premiers jours (ulcères calleux de la P. C.). Par la suite, la logique demande de continuer ce traitement par ingestion orale au moins, un certain temps.

7°) La question du drainage semble plus difficile à résoudre. Néanmoins, malgré toutes les précautions, on voit survenir des fistules post-opératoires, en particulier des fistules du moignon duodénal. Ces graves