partie, mais de l’exérèse de la région antro-pylorique: d’où
part le réflexe PRO tets de ‘la ane chlorhydro-
peptique.
Cette résection antrale, cependant, n’est pas suffisante
pour supprimer toute sécrétion acide, les résultats clini-
ques montrent qu'il faut l’élargir jusqu'aux deux tiers environ de l'estomac. C’est un fait d'expérience indiscutable et si des gastrectomies moins étendues peuvent donner de bons résultats, nous ne devons considérer comme bonnes que des ‘gastrectomies aux deux tiers. É
Ce type-de bonne résection est, du reste, avec un peu d’habitude, facile à juger en radiologie.
Mais la gastrectomie, à première vue si séduisante et si satisfaisante pour l'esprit, est sujette tout de même à des inconvénients que nous allons essayer de passer en revue.
Le premier, et à nos yeux le plus grave, est celui de la gravité immédiate. Il est certain qu'avec l’amélioration des technique chirurgicales et l’entraînement pratique des opéraleurs, elle a été très diminuée ces dernières années; certaines statistiques tendent à prouver qu’elle n’est pas plus élevée qu'après gastro-entérostomie. Malgré tout,-malgré la publication de ces brillantes statistiques, il est incontestable qu'il s’agit, au fait, d’une intervention d’un pronostic immédiat plus grave que la gastro-entérostomie,
Le Dr HARTMANN cite les chiffres suivants :
Rte 4 morts 3,7 % Sin JB TECLOMIES LL er UT morte 9 morts 9 -%
Sur 108 gastro-entérostomies
D’après une statistique de BRULÉ et HiLbEMAND :
90 ectomies : mortalité immédiate 9 % et Seulement 56 à 67 % de guérisons,
Dm, nu
Le Professeur LERICHE (Académie de chirurgie, séance
du 8 juillet 1942), dit excellement, à propos d’une commu- nication de M. Meriver (gastro-entérostomie ou gastrec- tomie) : « La gestro-entérostomie est certainement plus bé- nigne, quoi qu'on en puisse dire, si l’on dépouille la sotte
vanité d’opérateur. Elle guérit parfaitement, à longue
échéance, 81 % des ulcéreux. »
- Auparavant, M. GATELLIER, dans cette même séance, avait
affirmé : « Peut-être faut-il un certain courage pour mettre en doute l’infaillibilité d'une méthode dont l’emploi tend à devenir le test de la valeur æhirurgicale et cet auteur avait signalé que la discussion entre gastro-entérostomie et gastrectomie ne se présentait plus comme une étude de résultats s'appuyant sur des faits scientifiques, comme une opposition d’hypothèses pathogéniques pouvant entraîner des sanctions thérapeutiques, mais comme l'affirmation péremptoire d’un véritable dogme, celui de la gastrectomie, opération qui confère le brevet de maîtrise chirurgicale. »
La gastro-entérostomie est, sans constestation possible, techniquement beaucoup plus simple.
Si nous passons à l'étude des résultats tardifs, nous trouyons un ensemble d’inconvénients et de complications spéciales à celte intervention.
Tout d’abord, par suite de la suppression de la digestion gastrique, le gastrectomisé reprend difficilement du poids (SANTY et P. MALLEr (Guy) : Le déficit pondéral: post-opératoire, séquelle éventuelle de la gastrectomie pour ulcus,
P. M., 4 janvier 1939).
A côté de cet inconvénient, nous en ohbservons souvent un autre, dénommé : « Syndrome du petit estomac. » Il se caractérise par un ensemble de troubles digestifs mineurs : diarrhée, anorexie, etc...
Cette série d’inconvénients ne peut entrer en ligne de compte pour aggraver les statistiques des résultats des gastrectomies, mais nous arrivons maintenant à deux complications essentielles : l’anémie et l’ulcère peptique,
1e ot f
Disons tout d’abord quelques mots de l’anémie après : gastrectomie, complication non controversée. è
Expérimentalement, la gastrectomie totale chez Panil À crée presque toujours une anémie importante, mais n ’ayant À pas les caractères histo-pathologiques de la maladie de. Biermer. C’est une anémie sévère maïs en principe microcytaire et hypocrhome. Î
Au point de vue opératoire, la gastrectomie totale, opération rare, grave en elle-même et aggravée encore par ses indications (cancer), n’a pu donner lieu, sur un temps suffi- Samment long, qu’à de rares observations, la plupart du temps incomplètes.
‘On noterait, semble-t-il, des anémies surtout hémoglo- biniques. :
Pour les gastrectomies partielles, en particulier les gastrectomies pour ulcère dont nous nous occupons spécialement, les observations ont pu être multipliées par suite de l'abondance du matériel d'étude qui nous était offert. Les statistiques sont très nombreuses mais, comme toujours, il est difficile de conclure.
Les pourcentages d’anémie signalés sont extrêmement variables. GATzUT (1932) parle de dix anémies importantes sur onze résections. ENDERLEN (1986) n'observe plus, lui, que quelques anémies secondaires sur plus de mille résections.
I nous-faut noter tout de suite que les différents auteurs qui se sont occupés de cette question ne comparent plus entre eux des faits identiques, si le nombre de malades examinés est très grand, les seuils d’anémie sont absolument impossibles à comparer, il est trop souvent cité des chiffres d’hémogiobine à l'exclusion de numération globulaire, enfin les techniques de dosage utilisées ne peuvent être comparées. :
D'une statistique globale fournie par Pons, DE BRrux et EL. IzarD (Vichy Médical, avril 1945), il résulte que sur 1.351 gastrectomies pour ulcère dont le sang a été étudié par des auteurs différents avec des techniques souvent dif-
RC : £ SM | Ee
éentes: on note 296 añémies secondaires € notables » et
8 anémies pernicieuses. /
Ces anémies sont sévères car :
__ Elles sont peu influencées par les traitements habituels.
Elles ne montrent aucun signe de régénération. Elles s’accompagnent d’une tendance hémorragique incontestable.
Elles donnent hématologiquement l’impression d'évoluer vers l’anémie à type aplastique.. *
IH s’agit donc ici d’une complication grave de la gastrectomie. ses. :
Il nous faut parler maintenant d’une question ayant fait l'objet de nombreuses controverses et de satistiques non moins contradictoires, nous voulons parler de l’ulcus dit peptique après gastrectomie.
I nous paraît à première vue anormal de parler d'une complication que la gastrectomie a justement pour but d'éviter, mais les faits sont là qui démontrent son existence.
Ceci est une très grosse question, très chargée de graves conséquences quant à l’avenir de la gastrectomie.
L'ulcère peptique, après gastrectomie, existe incontestablement si les statistiques ne nous apprennent presque rien de positif quant à sa fréquence, par suite, pensons-nous, du manque de recul dans le temps dont elles font preuve, il paraît fort probable, que lorsqu'on aura pu suivre assez longtemps un grand nombre d’opérés, cette complication de la gastrectomie paraîtra plus fréquente qu’elle ne paraît actuellement (GUTTMANN).
Le Dr Pons a déjà eu l’occasion de publier trois cas très graves d’ulcus peptique après gastrectomie, nous avons connaissance d’un quatrième qui vient de mourir, un autre a subi deux interventions successives suivies de récidives.
Il serait trop facile de dire : S'il y a ulcus peptique, c’est que la gastrectomie était mal faite par insuffisance d’éxérèse de la muqueuse gastrique, mais il ne s’agit pas uni-
quement dans la plupart des cas d’une pratique défectueuse.
de la gastrectomie, mais bien d’une conséquence de considérations théoriquès impossibles à éliminer par une g8astrectomie aussi large qu’elle puisse être.
‘En effet, la sécrétion chlorhydro- peptique en | principe
supprimée par l’abolition de la zone antrale d’où part le
réflexe sécrétoire, n’est pas seule en cause. Dans la production de l’ulcus peptique, il y a autre chose.
Agir sur la chlorhydrie n’est qu’un des côtés de la question, cet « autre chose » existe et nous n'avons pas agi sur lui en diminuant la chlorhydrie.
D'autre part, cette chlorhydrie même, nous ne sommes pas sûr de l’avoir abolie ou même suffisamment diminuée après l’exérèse; même aux deux tiers.
Le réflexe producteur de la sécrétion chlorhydro-peptique peut partir d’ur autre point que de la muqueuse antrale :
d'ilots aberrants à type antro-pylorique du duodénum ou
du jéjunum en particulier.
Ces faits constituent, à notre avis, un très gros argument”
contre la gastrectomie; $i l’on n’est pas sûr d’obtenir une guérison définitive, il devient difficile de proposer une intervention aussi mutilante et d’un. pronostic immédiat relativement grave que la gastrectomie. Il y a là un gros point d'interrogation que seul le recul du temps, pouvant nous apporter des statistiques bien faites, pourra lever.
B) La Gastro-entérostomie.
Théoriquement, il s’agit d’une opération imparfaite et incomplète qui a le gros tort de laisser en place la lésion, en facilitant sinplement sa cicatrisation:
Mais ses avantages sont indéniables, le pronostic immédiat est excellent, les suites opératoires sont en général bénignes, la mortalité immédiate n'excède en général pas
ler
D'autre part, le malade reprend rapidement du poids,
on assiste à une véritable «< résurrection » en peu de temps.
L'ulcus lui-même cicatrise rapidement. Mais ici la ques-
tion devient plus complexe puisqu'il est bien connu en
médecine, que les ulcus cicatrisent seuls ét souvent sans traitement, qu'ils ne sont pas: précisément chroniques. Malgré tout, il serait puéril de nier que l'intervention n’a eu aucun effet sur le processus de cicatrisation.
Nous dirons aussi, qu'a priori, il vaut mieux faire de la chirurgie conservatrice que mutilante et, à ce point de vue, la gastro-entérostomie ne s'accompagne de ce fait d'aucun des troubles sérieux qu’on observe après gastrectomie, pas de syndrome du « petit estomac », pas de diarrhée, par d’anorexie. Le malade reprend rapidement du poids, son état général est «< miraculeusement » transformé, d’un infirme on en fait un homme bien portant.
Enfin, la grave complication anémique n'’existe pas she cette intervention.
Les inconvénients et complications de la gastro-entérostomie sont, en fait, très difficiles à juger objectivement et nous pensons réellement qu'ils ont été exagérés parce qu’on a trop tenu compte des mauvaises gastro-entérostomies.
On a surtout reproché à la: gastro-entérostomie de donner de très bons résultats précoces et de mauvais tardifs. Pour nous, nous considérons que l'immense majorité de ceux-ci sont dûs au fait que ces gastro-entérostomies se mettent à ne pas fonctionner. Si elles ne fonctionnent pas, c’est que la bouche est insuffisante. Lorsque la dimension de la bouche est suffisante, l’évacuation se fait toujours dans de bonnes conditions.
Il faut donc prévoir, dans l’évolution de la gastro-entérostomie, une diminution importante du diamètre de la bouche par cicatrisation et péri-viscérite.
Jl faut donc prévoir trop grand au début. “À
HARTMANN (Académie de Chirurgie) dit ceci: « Si les gastro-entérostomisés souffrent plus souvent que les gastrectomisés, c’est parce ‘que quelques-uns vident mal leur estomac, et ils le vident mal parce que la gastro-entéros-
See
tomie est mal faite. Un malade dont l'estomac se vide
bien ne souffre plus, qu'il ait été gastrectomisé ou gastro-
entérostomisé. »
M. RoUHIER précise : « Le fait est que la gastro-entérostomie donne généralement de très bons résultats quand elle est bien faite, bien placée, et que le malade veut bien ne pas se considérer comme définitivement guéri et à l’abri de tous les accidents parce qu'il a été opéré, quand enfin il consent à s’astreindre à des précautions, à un ré-
gime et à la surveillance d’un médecin expérimenté. »,
Malgré tout, ces inconvénients existent et ils sont de quatre ordres.
1° La gastro-entérostomie laisse susister la lésion, donc le risque de récidive, d’hémorragie, de perforation.
Mais nous savons que cette lésion peut guérir toute ui et, en tous cas, elle est en d’excellentes conditions peur guérir après l'intervention.
‘2° La gastro-entérostomie prédispose à l’ulcus peptique.
Ceci est le gros argument des partisans de la gastrec-
tomie. La gastro-entérostomie, disent-ils, en laissant sub-
sister l'acidité gastrique, ne supprime pas le risque d’ulcère peptique. a
Nous reconnaissons évidemment que la gastro-entérostomie représente exactement la méthode expérimentale
utilisée pour obtenir de tels ulcères. Mais, et nous le re-
disons une fois de plus, pour aussi théoriquement parfaite que soit la gastrectomie, elle laisse subsister souvent uñe hyperacidité notable.
. Remarquons, d’autre part, que dans cette intervention, il est souvent impossible de rechercher avec précision la chlorhydrie de l’opéré, le moignon d'estomac n’est plus un,segment parfaitement individualisé du tube digestif, le pylore absent ne joue plus son rôle d’écluse et dans les échantillons de suc dits « gastrique », prélevés par tubage, les dosages n’ont plus qu’une valeur purement illusoire par Suite de la neutralisation qui peut se produire par
reffux,
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eutus viciosus.
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4°-Difficultés des réinterventions. Cest un ‘des gros en
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