IV. LA QUESTION DE LA CANCÉRISATION SECONDAIRE DES ULCUS

Il s’agit ici d’une question très controversée, que d’aucuns laissent complètement de côté pensant qu’elle n'existe pas, que d’autres portent au premier plan, qui demande par conséquent une mise au point actuelle.

Faisons ici immédiatement une classification qui nous semble évidente, mais que beaucoup d'auteurs n’ont pas vu exactement.

On laïsse en place un cancer pris pour un ulcus. Geci est regrettable mais il s’agit d’une erreur de diagnostic, non imputable à l’opération, mais à l’opérateur.

Ceci est évidemment une complication de la gastro-entérostomie. Maïs est-elle fréquente ? Les meilleures statistiques précisent que cette complication survient dans 1 à 5 % des cas (H. Pricy (Archiv fürrclinisch chirurgie).

BRACHET, dans sa thèse, cite les chiffres suivants : sur 192 observations portant sur 106 ulcus, 81 néoplasnes, on trouve 5 cancers ulcériformes et 2 ulcus dégénérés, soit LT.

Remarquons seulement, comme nous le disions plus haut, qu’il a fort bien pu s’agir de cancers non décelés au cours de l'intervention et pris pour des ulcus. Nous croyons nous-même que cette éventualité est la plus fréquente el que la transformation néoplasique est très rare.

Cette rareté relative de la dégénérescence néoplasiqué des ulcères après gastro-entérostomie s’explique par le fait que seuls dégénèrent les uleus de la portion horizontale de la petite courbure. GUTTMAN dit : « Il existe des zones dangereuses au niveau de l'estomac et il précise en donnant la topographie suivante :

Petite courbure, zone sous-cardiaque : Cancer plus fréquent que fyieus. transformation possible.

Petite courbure verticale : Ulcus plus Eu ont à que le cancer, jamais de transformation.

Angle et partie horizontale de la P. C.: Cancer. Ulecus. Transformation fréquente.

Zone prépylorique de la partie horizontale de la P. C.: Cancer plus fréquent que l’ulcus. Transformation très fréquente.

Canal pylorique : (Versant gastrique). Ulcus plus fréquent que le cancer, Transformation possible.

Canal pylorique : (Versant duodénal et bulbe.) Ulcère fréquent, jamais de cancer ni de transformation.

Face antérieure de l'estomac : Ulcus plus fréquent que le cancer.

Grande courbure gastrique : Cancer et ulcus rare, transformation possible.

Grosse tubérosité : Cancer assez fréquent, ulcus rare.

En résume, les uleus gastriques ont d'autant plus de chances de dégénérer qu'ils siègent plüs près du pylore. Le maximum de chance de dégénérescence est relative aux ulcus siégeant sur la partie horizontale de la petite courbure, près du pylore.

Celle notion est à retenir pour les indications opératoires, de tels ulcus relèveront plutôt de la gastrectomie.

Cette topographie jointe au fait de la rareté des dégénérescences, si même elles existent, justifient la remise à sa vraie place dé la gastrectomie.

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… De cet examen critique des avantages et des inconvénients de la gastrectomie et de la gastro-entérostomie, il nous semble qu’il se dégage le fait qu'il est difficile de parler de primauté absolue de l’une sur l’autre.

Actuellement, la gastrectomie à, c’est certain, la côte

d'amour, Mais en dehors de tous ses avantages théoriques,

ne profite-t-elle pas du prestige qui s'attache à une intervention délicate, prestige qui rejaillit sur l’opérateur luimême ? ne doit-on pas voir percer chez ses pronateurs, inconsciemment cela va s’en dire, l’orgueil de la difficulté vaineue ? ne profite-t-elle pas de sa relative nouveauté ? conservera-t-elle toujours ses vertus curatrices ? N’a-t-on pas assisté enfin à pareil enthousiasme aux.débuts de la gastro-entérostomie ?

Nous ne prendrons pas à notre compte ces opinions, émises pourtant par des auteurs tels que GATELLIER, par exemple. Nous resterons sur le domaine des faits purement objectifs et, entre deux opinions, nous serons éclectiques. Pour nous, il n’est nullement question d'exclusion maïs d’indications très précises, résultant de donnés théoriques et de confrontation de résultats obtenus. Ces résultats étant, bien entendu, obtenus avec des techniques opératoires impeccables dans l’une ou l’autre cas.

Nous ne redirons pas une fois de plus notre préférence théorique évidente- pour la gastrectomie, le fait qu'elle enlève Ia lésion, la zone antrale point de départ du réflexe sécrétoire chlorhydro-peptique ainsi qu’une bonne partie de la zone acidogène, l’impossibilité de malignisation secondaire découlant de l’exérèse de la lésion.

Nous ne soulignerons pas non plus de nouveau l’élégance et l’aspect rationnel de cette intervention.

Clinicien, notre opinion, pensons-nous, sera plus impartiale que celle du chirurgien qui peut avoir tendance à vouloir mettre en valeur son habileté, qui n’est pas en rapport constant avec la clientèle et ne suit pas ses malades dans l’avenir aussi bien qu’un médecin traitant.

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Les statistiques le prouvent, les résultats immédiats et tardifs sont assez comparablés dans les deux interventions. Par exemple, le Professeur GATELLIER cite les chiffres suivants : Sur 294 gastro-entérostémies et 154 gastrectomies, les résultats tardifs favorables sont identiques à 70 à 80 Z.

Sur les 294 gastro-entérostomies, il y a 19 % de cas défectueux dont 14 % de gastrites post-opératoires, 4 % de périviscérites, 0,3 % d’ulcus peptiques, 0,6 % de cancérisations secondaires.

Sur les 154 gastrectomies, on trouve 1,5 % d’ulcus peptique, 1 ulcus fundique, 0,7 % de néo-secondaire et 20 Z de troubles digestifs.

Résultats comparables pour chaque série de complications avec un avantage en faveur de la gastro-entérostomie.

La gastro-entérostomie plus simple, faisant courir moins de danger immédiat au malade, produisant une résurrection rapide de l’état général avec reprise du poids et de l’activité habituelle, nous paraît une intervention qu'il ne faut pas négliger dans la pratique courante et dont beaucoup d’ulcus sont, maintenant comme avant, justiciables.

Il ne nous semble pas que les indications de l’une soient faites des contre-indications de l’autre maïs que chacune ont les leurs, c’est ce que nous allons examiner dans le chapitre suivant.

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V. LES INDICATIONS RELATIVES DE LA GASTRECTOMIE ET DE LA GASTRO-EUTÉROSTOMIE