OBSERVATION III

NÉOPLASME DE L'ESTOMAC, (ASTRO-ENTÉRO-ANASTOMOSE, (Malade opérée par M. Jaboulay.)

D... Maria, 28 ans, charcutière, née à Chassigny (Saôneet-Lolre). demeurant à Chauffailles.

Entrée le 4 juillet 1893.

Père vivant, 75 ans. Mère morte à 40 ans. Trois sœurs et un frère bien portants. Une sœur morte en couches il y a cinq ans. Pas de néoplasmes dans les ascendants ou les collatéraux. Pas de maladie dans l’enfance, Réglée à 13 ans. Mariée à 22 ans. Deux enfants, dont l’un mort de diphtérie. S’était toujours très bien portée. Depuis deux ans et demi, après sa couche, elle est restée faible et n’a jamais recouvré

-ses forces d’autrefois. Il y a un an, elle a commencé à avoir des digestions difficifes accompagnées de renvois ainsi que de diarrhée. Elle souffrait parfois immédiatement après avoir mangé, d’autres fois, une heure après seulement. Dès le début, elle a maigri très vite. Le Dr Briandas, de Chauffailles, la soignait pour une gastralgie.

La malade a vomi pour la première fois le 10 mai 1893. La première hématémèse date de trois semaines environ. Le 4e et le 2 juillet 1893, vomissements abondants couleur chocolat. Il y aun mois, la malade remarqua que, pendant quatre ou cinq jours, ses selles étaient noires, couleur marc de café.

Etat actuel. — La malade a beaucoup maigri‘ Elle n’a pas vomi depuis qu’elle est à l'hôpital. Elle souffre au niveau de la région épigastrique. (Constipation opiniâtre. Teinte jaune paille. A l’examen, on trouve un estomac très dilaté et une tumeur profonde du volume d’une orange au niveau de l’ombilic et un peu à droite, Elle est douloureuse au palper. Remonte un peu quand la malade est debout, Elle se prolonge transversalement assez loin sur une étendue de 5 à 6 centimètres, suivant une ligne horizontale passant par

l’ombilice, Le foie est libre. Rien aux poumons, ni du côté de l'utérus et de la cavité pelvienne. Pas de température,

Opération le 12 juillet. Gastro-entéro-anastomose, Laparotomie médiane. Néoplasme volumineux du pylore. Masses indurées extérieures. Toute la surface péritonéale ainsi que les anses intestinales sont couvertes de granulations blanchàtres, peut-être tuberculeuses ? Pas d’ascite.

Le 20 juillet. La malade prend une indigestion. Sur ses instances ‘pressantes, on la laissa retourner chez elle, De retour dans sa famille, elle est reprise de vomissements de jour en jour plus abondants. D'après les renseignements qui nous ont été fournis avec la plus extrème amabilité par son médecin M. D: Briandas, de Chauffailles, la malade aurait succombé dans les premiers jours de septembre.

Et maintenant il semble bien que les conclusions que l’on peut tirer de ces observations sont nettes :

1° Les accidents signalés par Billroth, Jayle et Desfosses, Roux, Jaboulay, existent réellement. Ils peuvent entraîner la mort des malades.

2 S'il est des cas heureux comme l'observation de

Michaux et l'observation de Reclus, il peut y avoir - aussi des cas malheureux et il faut tout prévoir. Il faut se prémunir contre les accidents possibles de la simple greffe latérale, mais à quel procédé nous rallieronsnous ? — Le premier procédé de Courvoisier ne tient pas assez comple des rétrécissements ultérieurs qui peuveñt survenir. Son second procédé, bien que préco-

nisé par Roux de Lausanne, est dangereux et compli- -qué, car il comporte deux entérorraphies circulaires. Cependant d'après M. Jaboulay la modification qu'a apportée à ce procédé Roux de Lausanne, peut donner d'excellents résultats. Elle consiste à faire pénétrer

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l'intestin sectionné dans la cavité même de l'estomac et à suturer à la paroi de l'intestin les lèvres de la boutonnière stomacale.

Nous avons vu que d’après Hadra, il est indifférent que le bout périphérique soit dirigé ou non dans le sens des contractions péristaltiques.

Quant aux procédés dus à Wüôlfler, Lauenstein et vantés par Villar et Matignon, qui consistent à fixer l'intestin de telle sorte que le bout supérieur soit plus élevé que l’orifice d’anastomose, nous pensons que si, en théorie, ils doivent donner d'excellents résultats, en pratique, nous ne savons pas bien ce que deviendront les rapports en question, étant donné que le plus souvent le chirurgien aura affaire à un estomac dont les parois seront excessivement dilatées.

Le procédé de Chaput, enfin, est inférieur. Le fil tombe dans la lumière au bout de quelque temps et le calibre intestinal se rétablit, De plus, l’anastomose qu’il établit entre les deux bouts accolés du jéjunum esr surelevée par rapport au point déclive du duodénum et il yaura, par ce fait,une certaine accumulation de bile ou de matières alimentaires dans celui-ci.

Toutes nos conclusions seront donc en faveur de la jéjuno-duodénostomie de M. Jaboulay.

LA GASTRO-DUODÉNOSTOMIE .

« Pour remplacer les anastomoses gastro-jéjunales et jéjuno-duodénales, en face d’un cancer du pylore produisant l’obstruction, on peut pratiquer l’anasto-

mose de l'estomac ou de la seconde portion du duodénum, On obtiendra de la sorte, en une seule opération, les avantages de la gastro-entérostomie, c’est-à-dire le passage des aliments et du contenu stomacal dans l'intestin grèle et ceux de la jejuno-duodénostomie, c'est-à-dire l'écoulement facile des liquides biliaires et pancréatiques dans le duodénum..

C'est la fâce antérieure de l’estomac qui est soudée à la portion antérieure de la seconde portion du duodénum. Celle-ci doit être mobilisée suffisamment pour pouvoir être attirée en avant et du côté de la ligne médiane : ce qui est facile. Quant à la face antérieure de l'estomac, elle peut toujours être tournée en dedans ou attirée de ce côté, assez pour venir au contact du duodénum, même si celui-ci était absolument fixé dans sa portion primitive,

On voit que, pour pratiquer cette opération, le cancer ne doit pas être trop étendu, ni entourer la seconde portion du duodénum.…..

L'incision de la paroi peut être plus petite que pour l’ancienne gastro-entérostomie. Il est facile de trouver la portion verticale du duodénum, surtout dans le cas de cancer du pylore qui sert de guide et de point de repère, (Fig. 13.)

Le principal obstacle pour la recherche pourrait venir de l’opercule que lui fournirait un foie gros, dégénéré ou envahi par le cancer ou bien encore la vésicule biliaire.

La face antérieure de l'estomac et la portion antérieure de la seconde portion du duodénum sont attirées en avant et en dedans. Un aide placé à gauche de

Fig. 13

Incisions stomacale et duodenale de la Gastro duodenostomie., —Légende : C. cardia, P. pylore, D. duodenum, P. a, pancreas, Vm, vaisseaux mésentériques supérieurs, A’, incision duodenale, AB incision stomacalc.

Fig. 14

Suture de la Gastro duodenostomie. — Légende : C. cardia. D: düodenum, P. pylore, A’A. B'B. sulure gastro duodenale, Vm. vaisseaux mésentériques, Bp. grande courbure de l'estomac, Ba. bord supérieur de l'estomac. fat