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La gastro-entérostomie antérieure et la gastro-

entérostomie postérieure.

Avant d'aller plus loin, c’est pour nous un devoir de

saluer ici dans Wülfler le chirurgien qui osa pratiquer en 1881,la première gastro-entérostomie. Son idée était une idée de génie. Nous n’en voulons donner pour seule preuveque l’ardeur avec laquelle les chirurgiens, d’abord à la clinique de Billroth, puis dans toutes les cliniques chirurgicales, se mettent à étudier cette opération, pour la compléter et la perfectionner. - Depuis, bien des procédés ont vu le jour : bien des perfectionnements ont été apportés à l’opération type. Aussi dès le début, dans l'historique que nous allons faire de tous ces procédés, afin de pouvoir les discuter et en chercher les points faibles comme les qualités, il nous faut diviser notre sujet.

D'une manière générale, la gastro-entérostomie peut être faite suivant deux procédés différents, toujours on anastomose, l'estomac avec l'intestin. Mais cette anastomose peut réunir à l'intestin la face antérieure aussi bien que la face postérieure de l'estomac.

D'où deux grandes classes de gastro-entérostomie :

Les gastro-entérostomies antérieures.

Les gastro-entérostomies postérieures.

La première gastro-entérostomie qui fnt faite, fut une gastro-entérostomie antérieure, Le 28 septembre 1881, Wülfler, assistant de Billroth, se préparant à faire une pylorectomie, trouve des lésions néoplasiques si avancées, qu’il n’ose, comme il en avait l’intention, réséquer le pylore. Mais voulant à tout prix soulager son malade, sur le consei! de Nicoladoni, il s’avise d’anastomoser l'intestin à la face antérieure de l’estomac. Il incise l'estomac sur une longueur de cinq centimètres, pratique sur l'intestin une boutonnière d’égale longueur et réunit les deux ‘ouvertures en une anastomose que maintient une double rangée de sutures de Lembert, Quatre mois plus tard, son malade vivait encore. Le néoplasme existait toujours, mais le malade vivait. Il avait repris des forces et avec cette verdeur nouvelle, espérance et courage lui étaient revenus,

Le succès de cette opération eut des résultats considérables. A l’exemple de Wülfier, Billroth, lui aussi, suivant le procédé employé par son élève, se mit à pratiquer la gastro-entérostomie; mais on ne tarde pas à éprouver, par suite d’insuccès, la nécessité de perfectionner le procédé primitif. Billroth, le premier, remarque qu’à la suite d’une gastro-entérostomie, des vomissements bilieux surviennent, et, à l’autopsie, on trouve qu’ils étaient dus à ce que l’anse intestinale s'étant coudée, la bile au lieu de se déverser dans le bout efférent du jéjunum, refluait dans l'estomac. Billroth imagine de donner une orientation nouvelle à

re

la voie alimentairé en faisant en sorte que les contractions péristaltiques aient la même direction dans l'estomac et dans le jéjunum (fig. 1).

Le procédé était encore insuffisant, On trouve que le jéjunum, croisant le colon transverse, devait fatalement y entraver la circulation et provoquer des accidents ultérieurs.

Pour remédier à cet inconvénient, Courvoisier, de Bâle, amène l'intestin grêle au contact de la paroi postérieure de l’estomac en le faisant passer à travers une large ouverture faite dans le mesocolon transverse. La première gastro-entérostomie postérieure était faite.

Von Hacker, à la clinique de Billroth, suit l'exemple de Courvoisier. Le chirurgien suisse avait opéré largement en divisant le grand épiploon sur une assez grande étendue et en pratiquant une vaste boutonnière dans le colon transverse. Von Hacker, plus prudent, propose, en 1880 au Congrèsdes Chiru rgiens allemands, de suturer le jejunum à la face postérieure de l'estomac mais à travers une boutonnière antéro-postérieure,

autrement dit radiaire du mésocolon transvèrse et non plus par une boutonnière transversale qui en sectionnant des vaisseaux du mésocolon exposait à une gangrène partielle du gros intestin.

Entre ces deux grandes méthodes enfin de gastroentérostomie antecolique ou opération de Wülfler et de gastro-entérostomie retrocolique ou postérieure, opération de Courvoisier et Von Hacker, une troisième méthode vient prendre rang qui tient le milieu entre les deux méthodes précédentes mais qui est en fait une gastro-entérostomie antérieure (1). Cette méthode est celle de Brenner (2). De la main droite, Brenner va derrière le colon à la rencontre de l’anse duodénojejunale ; il repousse au niveau du milieu de la grande courbure stomacale le mésocolon en haut et vient l’accoupler au ligament gastro-colique. {Puis dans un endroit dépourvu de vaisseaux ji! fixe l’un à l’autre les deux feuillets ainsi unis, {par des fils de soie. Une incision est faite le long de cette surface plane et, par l’ouverture béante, l’anse jejunal supérieure est attirée en haut et fixée à la paroi antérieure de l'estomac. Grâce à ce procédé, pas de compression du colon transverse.’ De plus, les circonvolutions intestinales pendent librement, sans tiraillements et dans une position naturelle,

Et maintenant, que penser de tous ces procédés. Tout d’abord, nous pouvons dire que l'accord n’est pas

(1) Beilage Centr. f. Chirurgie, 1892, p. 101. (2) Centralblatt für Chirurgie, n° 43,

do CEA

fait entre les chirurgienset qu'il. y a toujours deux camps : les partisans de la méthode de. Wülfier pure, et les partisans de la méthode de Von Hacker.

Pour la clarté de la discussion, nous avons cru pouvoir classer en une sorte de tableau, les arguments que l’on a successivement mis en avant pour ou contre les deux premiers procédés, la tentative de Brenner étant restée isolée.

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE OU ANTECOLIQUE.

(Opération de Wülfier.)

. Avantages. — C’est la méthode la plus facile, elle épuise moins le malade,

Les aliments, ne passant pas trop vite de l’estomac dans l'intestin, ont le temps d’être digérés.

On opère, pour ainsi dire, hors de la cavité abdominale.

Inconvénients. — 1° On a prétendu qu’elle laissait persister la dilatation stomacale en permettant aux aliments de s’accumuler et de fermenter dans la poche gastrique. (Pour Reclus, il n’en est absolument rien : Autopsie d’une malade opérée suivant la méthode de Wiülfier et qui, quatre mois après l'opération, avait vu

disparaître complètement sa dilatation stomacale.)

2° La distance entre le jejunum et la paroi antérieure de l'estomac, si on passe en avant du colon