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Leur revêtement est formé principalement de cellules étroites, disposées en palissade, au milieu desquelles sont quelques cellules caliciformes, renflées en barillet, qui sécrétent une substance hyaline. La sécrétion est, à cette’période, très réduite.

2) La période pré-menstruelle commence environ six jours avant les règles, mais comme les transformations sont progressives et se font par insensibles transitions, il est difficile de la limiter exactement. La muqueuse se gonfle, elle devient molle et œdémateuse. Sa surface est tomenteuse. Son épaisseur atteint 5 à 7 millimètres.

Le stroma est surtout modifié dans sa partie superficielle. Le protoplasma des cellules conjonctives apparaît et figure des prolongements en étoile autour du noyau ; celui-ci est plus gros et plus pâle, sa structure est plus déliée. Entre les cellules du stroma se produit de l'œdème, au milieu duquel se trouvent des cellules migratricés et des globules rouges. Les capillaires sanguins sont dilatés.

L'épithélium superficiel perd une partie de ses cils. Les glandes sont extrêmement modifiées, et c’est l’élément le plus caractéristique de la structure pré-menstruelle. Elles sont devenues sinueuses, hélicines ; leur paroi se plisse en « dents de scie » ; leur cavité s’élargit dans la couche profonde de la muqueuse et s’aplatit dans la couche superficielle, d'où l’aspect alvéolaire de la muqueuse au voisinage du myomètre et son aspect compact :auprès de la surface. Cette disposition rappelle celle dé la déciduale. La sécrétion au niveau de ces tubes

glandulaires est extrêmement importante ; les cellules laissent échapper par leur pôle libre des globules hyu- lins. Dans la cavité glandulaire, ces globules s’accumulent en amas. :

3) La période menstruelle est caractérisée par l’exsudation du sang dans le stroma et à travers l'épithélium. Les raptus vasculaires sont plus ou moins brutaux et, dans certains cas, le revêtement épithélial est en partie entraîné ; parfois le sang filtre à travers d'’étroites fissures sans détruire l’épithélium. Très rapidement les phénomènes hyperplasiques de la phase précédente régressent. Le stroma reprend son aspect embryonnaire. Les glandes sont collabées, la sécrétion est tarie. Les cellules

épithéliales sont basses, presque cubiques.

4) La période post menstruelle est la phase de remise en état. Le stroma est de nouveau formé par des noyaux au milieu de nombreuses fibrilles. Les épithéliums se réparent par des karyokinèses nombreuses, Les cellules reprennent leur forme cylindrique. Les glandes sont minces et rectilignes.

Le sens de cette évolution est très apparent ; la muqueuse parvient, lors de la pré-menstruation, à un état extraordinaire d'imbibition cellulaire et interstitielle, elle donne toutes les apparences d'une puissante activité. C'est évidemment là le moment éminent du cycle menstruel,

Dans tous leurs détails, les transformations pré-mens-

truelles ébauchent l'évolution déciduale de la mu-

queuse utérine ; la pré-menstruation est l’esquisse de la gravidité, c'est le moment de la nidation.

Quand l'œuf n’est pas fécondé, ou bien ne parvient pas à se greffer, cet état de préparation cesse brusquement et le raptus vasculaire, qui constitue la menstruation proprement dite, détruit l'édifice fragile de la nidation.

Les autres phases sont employées à préparer un nouveau moment propice pour la fixation de l’ovule, qui sera mûr ie mois suivant.

Ces notions sont très bien développées dans la thèse de Delporte (1). Nous n’y insisterons pas davantage puisqu'il n'est pas dans notre intention de les traiter au point de vue de l’embryologie humaine, mais seulement en ce qu’elles sont du domaine de la physiologie ovarienne.

Les rapports entre la glande ovarique et le cycle menstruel ont été surtout étudiés à propos de l’hémorragie menstruelle. C’est au chapitre de la menstruation que

nous dirons ce qui est connu de ces relations.

8° Menstruation

La femme castrée n’est plus menstruée. Le fait est parfaitement établi et on sait que les prétendues exceptions à cette règle sont expliquées par l'existence d'ovaires surnuméraires ou par l'oubli d’un fragment d'ovaire renfermant des ovules. L'ovaire régit donc la menstruation.

(1) Delporte. — Th. de l’Université libre de Bruxelles, 1912, chez Lamertin, Bruxelles.

C'est, dans l'ovaire, le développement de l’ovule et de ses annexes, constituant le follicule ovarique, qui cause la menstruation. La preuve en est donnée, de façon for-

meile, par les constatations suivantes :

1) Chez la femme, entre la puberté et la ménopause,

il existe des ovules à tous les états de leur évolution.

2) Chez la femme enceinte et chez la femme nourrice non réglée, il n'y a pas d’ovule mûr ; il ne se produit pas de ponte ovulaire.

3) Chez la fille, avant la puberté, la plupart des ovules sont à l’état quiescent ; les follicules qui ébauchent une évolution ne la terminent jamais, aucun ne va à la rup-

ture et ne devient un corps jaune.

4) Chez la femme âgée, après la ménopause, il n'y a plus d’ovules.

5) Chez la femme ayant subi une ovariotomie bilatérale, sans ablation de l'utérus, la greffe d’un des ovaires, À distance de sa situation normale, est habituellement suivie du rétablissement de la menstruation. Le rétablissement de la menstruation est précédé de phénomènes congestifs et douloureux dans le greffon, et des examens histologiques y ont plusieurs fois montré l'existence d'appareils folliculaires en évolution (Thèse de Vignes, Paris,

1913-1914, n° 334, p. 35 et suivantes).

Tous les auteurs admettent ces propositions.

En 1820, Philippe Béclard affirmait déjà que la menstruation se fait sous l’action de l'ovaire et, après lui, Négrier, Coste, Gendrin, Raciborsky l'ont établi définitive-

Hp.

ment (1). On trouvera un excellent exposé de la question dans l’article « Menstruation » du dictionnaire Dechambre (édition de 1833), p. 695 et suiv.

L'incertitude commence dès qu'il s'agit de préciser quel »élément ou quel stade de l’évolution du follicule

commande la menstruation.

1) Coste pensait que l'ovulation, c’est-à-dire la ponte de l’ovule, coïncide avec la menstruation. Des théories expliquant le mécanisme de cette relation ont été données par Pouchet et Pflüger ct par Sigismund et Lowenthal. Elles ont été démontrées fausses et nous les laisserons de côté, ne considérant que la relation chronologique. Cette coïncidence de l'ovulation et de la menstruation a été vérifiée par de nombreux auteurs et notamment Léopold et ses élèves (2), Arnold, Nagel, Delporte. On trouvera notamment dans la thèse de ce dernier un excellent exposé des précautions à prendre dans le choix des observations (page 11 et 15). Sa statistique porte sur 21 cas, tous confirmatifs de l'opinion de Coste. | | |

2) Elle à été contredite par d’autres et notamment par

Fraenkel (3). Pour cet auteur, la menstruation est en

(1) Cela ne signifie pas’ que toute ovulation sera suivie de menstruation ; on a trouvé des corps jaunes dans les ovaires de femmes qui n'avaient jamais été réglées et il est fréquent qu'il survienne. chez des nourrices, une ovulation suivie de fécondation, sans que le retour de cnope se soit jamais pal Le cas sur 10.000 Accouchements).: (Pinard). È

(2) Léopold. — Voir notamment Arch. 4, gyn. 1907, tome LXXXIII, p. 566-587.

(3) Fraenkel. — Voir notamment Zeit f. Geb. n. Gyn. 1909, tome LXIV, 426 (où on trouve les indications bibliogr. de ses nombreux mémoires).

HP rer

retard de 19 jours, en moyenne, sur l'ovulation ; c’est un corps jaune en plein développement que l’on trouve dans l'ovaire au moment de la menstruation et non un follicule en train de se rompre, comme l'avait décrit Coste. La fonction glandulaire du corps jaune ayant été mise en lumière par Prenant en 1898, c'est au corps jaune que revenait le rôle principal dans la conduite de la fonction menstruelle. De nerveuse ou vasomotrice, l’action de l'ovaire devenait glandulaire, hormonique : la glande ovarique, à l’apogée de son fonctionnement périodique, déclanchait le flux menstruel. L'opinion de Fraenkel a été adoptée par d’autres auteurs (Villemin) (1), Ancel, Hitschmann et Adler. Lindenthal). Chacun d'eux a donné, de l'écart entre ovulation et menstruation, un chiffre un peu différent et toujours approximatif, puisque ce chiffre était établi par un calcul de moyennes, ce qui est une méthode évidemment déplorable dans un problème de chronologie.

Il est nécessaire, pour pouvoir juger de la théorie de

Fraenkel, de savoir comment elle s’est fondée.

a) C’est au cours d'opérations abdominales faites sur des femmes, dont les organes génitaux étaient sains, ou étaient malades, que les observateurs ont noté l’état du

développement folliculaire et l’état du corps jaune. La critique de cette méthode paraît nécessaire ; quand on à pris soin d'examiner quelques ovaires sur

des coupes macroscopiques sériées, on se rend compte

(x) Villemin. — Thèse Lyon, 1907-1908, n° S4.

ei je

que les renseignements tirés de l'examen de la surface sont forcément incomplets et trompeurs. Sur la femme vivante, au cours d'une opération aseptique, pareille réserve est encore plus nécessaire et l'examen de l’ovaire en place est forcément très mal fait. Coste, qui examinait les cadavres de la Morgue, était donc dans de meilleures conditions d'examen que Fraenkel et ses partisans.

b) Pour démontrer l'exactitude de sa théorie, Fraenkel a eu l’audace d’expérimenter sur la femme.

Il cautérisa, au thermo-cautère, le corps jaune ou le follicule prêt à se rompre, en prenant soin de choisir des cas où les organes génitaux étaient sains et où les menstruations étaient bien régulières. Il observa que, dans 5 cas sur 9, la menstruation, qui devait suivre l’opération, ne se produisit pas. Plus tard, il rapportà deux cas où la rupture provoquée d’un follicule mûr avait au contraire hâté la menstruation.

La critique de cette série de résultats a été faite aisément, puisqu'elle renferme en elle-même des contradictions et qu'il est banal de voir, à la suite d’une intervention chirurgicale, la menstruation être troublée dans son rythme. C’est, soit dit en passant, une des raisons de la difficulté de cette étude que la fragilité de la fonction menstruelle, qu’une forte émotion fait varier et que toute lésion de l'appareil génital trouble grandement. |

La théorie de Fraenkel a trouvé, dès son aparition, des

contradicteurs, notamment à la Société gynécologique de

Vienne : Halban, Madl, Schauta ; en France, Regaud et Dubreuil. Elle n’est plus guère admise à l’heure actuelle.

c) D'importants travaux de Schikelé (1) ont paru récemment, qui traitent des relations entre l’état de l'ovaire et la phase du cycle menstruel. Ils sont basés sur des enquêtes gynécologiques opératoires et sur des examens anatomo-pathologiques.

Les conclusions de Schikelé sont toutes différentes de celles des auteurs précédents, puisqu'il nie qu'il y ait aucun rapport chronologique fixe entre l'ovulation, les transformations périodiques de la muqueuse utérine et la menstruation.

Dans un de ses mémoires (2), l'auteur a complété les renseignements qu'il avait recueillis par le simple examen au cours des opérations, et, sur des ovaires normaux, choisis sur des pièces chirurgicales, il:a pratiqué des coupes sériées. Il a noté dans ces ovaires, non seulement l'existence du corps jaune, mais encore celle « des follicules atrétiques à évolution thécale », autrement dit des formations lipoïdiques. Ses conclusions sont, qu'à tous les stades du cycle menstruel on peut rencontrer tous lès états et tous les'aspects divers des deux sortes de formations. Le corps jaune peut être absent à tout moment

du cycle menstrüel-(3), mais en ce cas d'absence du corps

(x) Schikelé, — Gyn. Obs., t. IT, p. 130 et E V, p. 423.

(2) Schikelé, — Gyn. Obs., tome V, p. 427. !

(3) Cette absence de corps jaune, au moment ou quelques jours après les règles, avait été notée précisément par (Coste, dont les études sur des cadavres de suicidé»s semblent irréprochahles: elle est signalée dans tous les vieux traités classiques.

— dr

jaune, il existe toujours des follicules atrétiques, en sorte que la glande ovarique est constamment représentée par quelqu'un de ses éléments. |

Il note encore que le rôle exclusif du corps jaune est démenti par le fait qu'on ne trouve aucun rapport fixe entre l'aspect des deux corps jaunes qui se suivent chronologiquement. Il remarque, très justement, qu'il faudrait, pour que la théorie de Fraenkel fût exacte, qu'on trouve toujours deux corps jaunes simultanément, l’un en croissance, anronçant la menstruation qui s’approche, l’autre en régression, auteur de la menstruation passée. Or, ce n'est pas du tout ainsi que les corps jaunes apparaissent ; il y a indépendance complète entre eux et ils coexistent avec tous les aspects. De même n’y a-t-il aucun rapport fixe entre le corps jaune et les follicules en voie de développement. On devrait, suivant la théorie de Léo Lœb, de l'influence empêchante du corps jaune sur l'ovulation, ne trouver de follicules prêts à se rompre qu'avec un corps jaune atrophié, sénile ; il n’en est rien et les follicules mûrs coexistent avec des corps jaunes de tous les aspects.

L'auteur conclut qu’il ne faut pas chercher de rapports entre la menstruation et l'ovulation, non plus qu'entre le corps jaune et la menstruation. Ce qu'il faut considérer et tenter de préciser, c’est le rapport entre la menstruation et « l’appareil folliculaire en évolution ».

Les conclusions de Schikelé sont adoptées par Henry (1)

(1) Henry. — Thèse Montpellier, 1921-22, n° 77. Cet auteur à fait une étude histologique de ses pièces. Nous croyons que la fixation de l’âge des corps jaunes, qu'il se permet, d'après leur aspect microscopique, est un peu hypothétique.

Lan 6 2

qui a étudié les corps jaunes sur un cértain nombre de pièces chirurgicales et qui n’a pas trouvé de relations chronologiques fixes entre le développement du corps jaune et la menstruation.

c) Notre opinion au sujet du problème que nous venons d'exposer, ne saurait être formelle, puisque nous n'avons pas refait, sur une série de malades, l'enquête nécessaire. Elle est extrêmement difficile, comme il est aisé de le reconnaître à la lecture des renseignements contradictoires déjà publiés. Ce qui nous paraît indiscutable, c’est que le corps jaune n'est pas le seul élément actif dans l'entretien du cycle menstruel (1). Il y a des observations, impossibles à négliger, d'ovaires dépourvus de corps jaune au moment de la menstruation.

Il faut considérer l’ensemble de la glande ovarique.

Si, comme cela paraît à peu près certain, le corps jaune à une action sur la fonction menstruelle, les autres formations lipoïdiques de l'ovaire ne peuvent pas n’en pas avoir une. Ces deux éléments de la glande ovarique sont trop voisins, pour que leur physiologie, à ce point de vue, soit distincte. Quand on coupe un ovaire où le corps jaune est une formation minime, pauvre en graisses et où les formations lipoïdiques sont très nombreuses, bourrées de leurs produits graisseux, on est conduit à penser que le rôle de ces dernières est du même ordre et plus important que celui du corps jaune.

Cette façon de voir nous paraît essentielle et c'est le

(1) De Rouville et Sappey ont la même opinion. Gyn. Obs{., 199», tome V, p. 1.

grief que nous adressons à des. travaux remarquables, tels que la thèse de Mme Mulon sur le corps jaune, d'avoir mal abordé le problème de la physiologie de l'ovaire, pour l'avoir méconnu. Le corps jaune n'est pas toute là glande ovarique, il en est seulement l'élément périodique (1).

Dans cette conception, la glande ovarique ne subit pas les variations considérables que les auteurs y supposent avec l'apparition et le déclin de chaque corps jaune. Considérée dans son ensemble, avec le corps jaune et les formations lipoïdiques, la glande ovarique est constam-

ment chargée de lipoïdiques actifs.

La somme de ceux-ci ne change guère au cours du cycle menstruel, en sorte que la glande ovarique pourrait être assimilée à l’un de ces appareils à charge continue et à effets intermittents qui sont très connus en physiologie, La comparaison banale avec la bouteille de Leyde rend compte du fonctionnement de tels appareils et l’on dit encore que ce sont des transformateurs d'action continue en effet discontinu : tels sont le centre respiratoire bulbaire, le cortex cérébral de la zone motrice.

Mais il faut considérer qu'il n’est pas absolument exact de parler de déclanchement des phénomènes menstruels, parce que les études que nous avons rapportées

plus haut ont bien montré que la menstruation était,

(x) L'école de Montpellier soutient actuellement cette opinion. Dans la thèse de Mialhes (1921-22, n° 64) la nécessité de tenir compte de tous les éléments glandulaires est affirmée; « c’est là un point capital.. par lui s'expliquent toutes les divergences d'opinion, les erreurs d'interprétation et les résultats contradictoires ».

dans son mécanisme intime, un phénomène continu. dont les phases s’enchaînent les unes les autres.

La prémenstruation, modification lente ‘et progressive, cesse brusquement quand la nidation ne s'effectue pas et c’est alors la chute de tout l’appareil préparé pour recevoir l'œuf et l’hémorragie menstruelle qui marque cet échec. Après elle, de nouveau, le travail recommence qui permettra un jour, dans des conditions favorables, . la gravidité. L’hémorragie, que l’on appelle menstruation, est, du cycle menstruel, le seul événement apparent, mais c'est peut-être aussi le seul qui ne dépende pas de l’action ovarienne.

Abandon d’un travail préparatoire effectué en pure perte, véritable faillite, elle a un caractère passif ; c’est le facteur intra-utérin, l'œuf, qui manque pour empècher la muqueuse pré-menstruelle de devenir la caduque. Le rôle de l'ovaire n'apparaît pas nécessaire dans l'hémorragie menstruelle.

Tout au contraire, le travail qui dure presque tout le mois est continuellement régi par la glande ovarique.

Il est une lente élaboration sous une action constante. x

En résumé, il ne faut pas chercher à établir une chronologie entre une glande ovarique qui serait intermittente et une menstruation considérée comme la période des règles. Pareil rapport n'a pas de signification.

La glande ovarique est permanente, son action est continue sur le cycle menstruel.

— SI — 4° Variations menstruelles des seins

L'ovaire intervient dans le développement des seins au moment de la puberté ; nous l'avons vu.

I intervient, pendant la durée de la vie génitale, pour imprimer à la mamelle des variations périodiques, parallèles à celles que subit l'utérus. Beaucoup de femmes ont, pendant la période qui précède les règles, une turgescence des seins, des picotements dans le mamelon, un véritable état d’engorgement. Parfois même, et c’est alors pathologique, ce développement périodique est douloureux, le sein est tendu, chaud, il sécrète et la pression sur le mamelon ramène un peu de colostrum fluide et trouble. Dès que les règles sont survenues, les seins s’affaissent et leur mollesse fait contraste avec leur tension des jours précédents. On retrouve le même caractère brusque de la mise au repos que nous avons noté à propos de la muqueuse utérine.

Le phénomène mammaire est donc apparenté très étroitement au phénomène menstruel utérin et les mèmes considérations s’y appliquent.

Lors de la castration chez l'adulte, les seins ne subissent aucune modification apparente ; nous ne connaissons pas d'examen histologique de la glande mammaire pratiqué longtemps après la castration ; il a dû en être fait cependant.

5° Action sur l’ovulation

Beard, puis Loeb (1911) ont essayé de démontrer que le corps jaune empêche l'ovulation. C’est ainsi que

pendant la durée du corps jaune gestatif, il ne se produit pas de ponte ovulaire. Cette hypothèse n'a pas été vérifiée par tous les auteurs. Tout au contraire, Fraenkel conclut que le corps jaune accélère l'ovulation et Mme Mulon note que, dans l'ovulation qui suit immédiatement le part chez les rongeurs, le corps jaune complètement atrophié ne peut avoir aucun rôle,

Ainsi, même chez les animaux d'expérience, les faits ne sont pas démonstratifs. Nous n’en retiendrons rien en

ce qui concerne la femme.

6° Action sur les autres appareils et sur l’état général

a) On peut, en premier lieu, considérer les variations nombreuses qui se produisent périodiquement, lors de la période menstruelle.

Elles sont habituellement légères, mais elles sont indiscutables. Nous ne citerons que les plus banales. La congestion n'est pas limitée à l'utérus, elle s'étend à tous les organes pelviens ; elle est marquée par un endolorissement général dans le bassin, par de petits troubles dans le fonctionnement des réservoirs, par du prurit vulvaire. Le système nerveux est plus susceptible, plus irritable, pendant les règles et la fatigue est souvent hors de proportion avec l'abondance de la perte sanguine. Des phénomènes vaso-moteurs indiquent l'irritabilité du système régulateur sympathique ; il y a de la pâleur de la face avec des bouffées de chaleur et

souvent une altération des traits, une mauvaise mine

caractéristique ; la pression artérielle peut se modifier au moment des règles et peut-être aussi la température centrale.

Les symptômes divers qui font partie de la crise cataméniale sont d'importance très variable ; il semble qu'ils marquent la susceptibilité variable du système nerveux de chaque femme. Ces troubles peuvent-ils être attribués à l’action de la glande ovarique ? Rien n’est moins démontré. Les essais d’opothérapie si largement tentés depuis quelques années n’ont pas donné la démonstration que, par une action chimique, on puisse modifier en quelque façon les réactions propres à chaque femme au moment de sa période menstruelle.

b) La castration, opérée chez les femmes en période d'activité génitale, est souvent suivie de troubles analogues à ceux de la ménopause. On.les a attribués autrefois à la déficience prématurée des ovaires et on les rassemble sous le nom de troubles de la ménopause chirurgicale. Ils ont été extrêmement étudiés : On en trouvera une description très détaillée et très soigneuse dans la thèse de Ferry (1).

Nous nous contenterons de les énumérer. Les uns sont d'ordre somatique : engraissement pouvant aller jusqu’à l'obésité ; troubles du métabolisme portant surtout sur l'acide carbonique, la chaux et le phosphore dont l'excrétion est diminuée. Les autres sont d'erdre nerveux ; troubles sensitifs : céphalée, algies diverses ; troubles intellectuels : nervosisme, neurasthénie, trou-

QG) Ferry. — Th. Lyon, 1907-08, n° 21.

bles mentaux ; troubles vaso-moteurs : transpirations, bouffées de chaleur, hypertension artérielle (1).

Ces troubles consécutifs à la castration peuvent-ils servir à démontrer l’action de la glande ovarique sur l'état général et à en élucider le mécanisme ?

Une conséquence fatale de la castration est la suppression des règles. Il faut en tenir compte et connaitre si c’est au manque de l’hémorragie périodique que doivent être attribués les troubles généraux de la ménopause chirurgicale, ou bien directement à l'absence de la glande ovarique. L'observation des suites opératoires a permis de répondre d’une façon catégorique à cette question.

On a comparé les résultats des différentes opérations, les unes portant uniquement sur l'utérus (hystérectomie avec conservation des annexes), les autres portant sur tout le tractus génital (hystérectomie avec annexectomie). Il est admis par presque tous les chirurgiens que les troubles observés sont les mêmes et se produisent avec une égale fréquence, que les ovaires aient été enlevés avec l'utérus ou que l'utérus ait été enlevé seul.

C'est donc l'absence des règles, conséquence corimune de ces différentes opérations, qui est responsable des troubles de la ménopause chirurgicale et non la perte

de la glande ovarique.

(1) Sur ce dernier symptôme, une statistique récente de Cotte et Cordier (Société Méd, des Hôp. de Lyon, 21 nov. 1922) apporte des données précises. La castration chirurgicale ou curiethérapique produit habituellement une élévation de la pression artérielle. Modérée (> cm env.) chez les femmes antérieurement normales, elle serait à redouter chez certaines hypertendues. Les fibromes utérins coexistent assez fréquemment avec une hypertension artérielle (16 sur 25).

c) Cette opinion est confirmée par les résultats négatifs obtenus juqu'’ici par l'opothérapie ovarienne postopératoire. En ce qui concerne les troubles somatiques, manifestations susceptibles d'être observées et mesurées, jamais l’ingestion ou l'injection d'extraits ovariens ne les a modifiés à notre connaissance, On peut, il est vrai, objecter à cet argument négatif que si l’opothérapie ovarienne n'a pas donné de résultats, c’est parce qu’elle n'a pas élé, jusqu'ici, pratiquée comme il convient. Et, de fait, les critiques sont aisées à formuler contre les procédés actuels de cette médication. On y emploie de multiples préparations très différentes les unes des autres, puisque chacune est obtenue par l'action extractive de nouveaux solvants. Les ovaires de vaches ou de truies, traités le plus souvent en entier, sans tenir compte de l'absence et de la présence d'éléments glandulaires, fournissent des produits variables, souvent inactifs, toujours mal précisés. Le plus souvent l’opothérapie est faite par ingestion. Ce sont des conditions a priori détestables.

D'autre part, il faudrait démontrer que les produits de la glande ovarique de vache, supposés actifs chez cet animal, aient une puissance sur l'organisme des autres espèces. Pareille démonstration n'a jamais été faite pour l'ovaire. Elle est admise, il est vrai, comme un postulat et sur la foi des résultats obtenus dans l’opothérapie thyroïdienne, mais n'est-ce pas là la seule glande endocrine pour laquelle des produits d’origine animale puissent suppléer à l'insuffisance de la glande humaine ? En sorte que le qualificatif de « chemical messengers », donné par Schafer aux sécrétions des glandes endocri-

Re

nes, et destiné à signifier que ce ne sont pas des produits

spécifiques, reste ‘encore un peu “hypothétique. Pour l'ovaire, les expériences de Lambert, Villemin, Busquet et Pachon ont seulement mis en évidence l’action hypotensive et toxique des extraits. C’est l'effet protéo-toxique de tous les extraits d'organes et le fait, depuis longtemps démontré, est maintenant assez connu pour nous dispenser de retenir ces expériences surannées.

Nous n'avons pas trouvé relaté d'expériences de longue durée où aurait été cherchée l’action sur l'état général de petites doses prolongées d'extraits ovariens (1).

Seules, de telles expériences faites chez des animaux pourraient nous guider dans la fabrication et dans 1'emploi rationnels, chez la femme, des extraits ovariens.

d) Devant l’insuccès de l’opothérapie, on a tenté d'éviter les troubles de la ménopause chirurgicale en faisant des greffes ovariennes (2).

La première tentative est due à Morris (1895) et, depuis lors, l'expérience a été répétée très souvent. Tantôt on à pratiqué l’homogreffe, ou greffe d'un ovaire provenant d’une autre femme, et tantôt l’autogreffe ou

transposition de l'ovaire, de sa situation normale, dans

(x) Nous avons rapporté les expériences d'Iscovesco sur l'action trophique des extraits de corps jaunes de truie, vis-à-vis du tractus génital du lapin (Société de Biologie, 1913, tome 2, p. 393). Elle n'ont pas montré que ces extraits aient une action sur l'état général,

(2) Nous ne parlerons pas des expériences de greffes ovariennes faites chez des animaux; elles n'ont pas donné, jusqu'ici, de résultats fondamentaux. Morat et Doyon ont, il est vrai, annoncé que chez le jeune mâle castré et greffé de glande femelle, ils avaient ob- ‘servé un développement du type femelle, mais le fait n'est pas encore solidement établi.

Nos

le lissu cellulaire sous-cutané ou sous-péritoréal. La staüstique de Tuffier, la plus importante, porte sur 230 cas (1),

ii prer.d soin de distinguer d’abord les greffes pratiquées lors d'une hystérectomie et les greffes lors d’une opération conservant totalement ou partiellement l'uté- TUS.

Seules les secondes ont donné des résultats car « le retour à l’état physiologique est avant tout constitué par la menstruation », De plus, l’autogreffe seule a donné des succès ; l’homogreffe jamais. Les suites opératoires sont habituellement celles-ci : pendant une première période de 5 à 7 mois, les troubles de la ménopause se manifestent, puis des phénomènes douloureux au niveau du greffon annoncent le retour prochain de la menstruation. Au moment où « les premières gouttes de sang ont apparu, ces accidents disparaissent pour ne plus reve: nir ». La menstruation ainsi rétablie est habituellement peu régulière et 'elle: ne se prolonge pas au-delà de 3 ans. Quand elle disparaît définitivement, les’ troubles de la ménopause reparaissent, mais ils seraient peu marqués.

L'expérience tirée des résultats des greffes ovariennes permet donc de conclure comme nous l'avons pu faire déjà en observant les résultats des opérations gynécologiques courantes. C’est la perte des règles qui

cause les troubles post-opératoires.

(x) Tuffier. — Acad. de Méd., 1621. Séance du 26 juillet, p. 99- ;

e) Enfin, une dernière indication sur l'importance de la menstruation est tirée des résultats des opérations gynécologiques conservatrices. On sait, depuis longtemps, que les opérations conservatrices, ménageant l'utérus et un ovaire, respectent la fonction menstruelle et ne donnent jamais de troubles de l’état général.

Il y a différents modes de ces opérations conservatrices; un des plus intéressants est l’hystérectomie fundique dans laquelle un ovaire est laissé en place et où l’amputation de l'utérus porte sur un plan sus-isthmique ; il reste ainsi un segment important de la muqueuse corporéale et la menstruation se produit normalement après cette intervention. Lecène et d’Allaines (1) ont publié, récemment, une statistique de 21 hystérectomies fundiques. Dans les cas où la menstruation a persisté, les résultats sont presque toujours très bons (76 % des malades revues) ; les quelques malades qui se plaignaient de troubles peu intenses avaient des règles presque inexistantes. Là encore, par conséquent, l'importance de la menstruation apparaît considérable pour le bon état

général de la femme et le rôle direct de l'ovaire problématique.

Chauffard est l’auteur d’une théorie qui explique, avec une grande précision, l’action du corps jaune sur l’état général : C’est en tant que glande cholestérinogène qu'il agit. La principale preuve de ce fonctionnement réside dans l'hypercholestérinémie gravidique coïnei-

(x) d'Allaines, — Thèse Paris 1922, n° 99 ct Lecène ct d'Allaines, Journal de chirurgie, 1922, t. 19, p. 56r.

Cant avec le corps jaune de grossesse, particulièrement volumineux (1). Chauffard a étudié également les variations de la cholestérinémie au cours du cycle menstrue} (2) ; il faut reconnaître qu'il n'est pas démontré que la, périodicité de la physiologie génitale ait sa répercussion dans le métabolisme de la cholestérine.

La théorie de Chauffard a été favorablement accueillie, parce qu'il invoque le rôle antitoxique de la cholestérine pour expliquer l'action de l'ovaire. Cette glande interviendrait dans les processus généraux de défense organique et tout spécialement dans la défense contre les intoxications de la gravidité.

Cette théorie est actuellement encore hypothétique. On peut en critiquer les bases (3). Elle est parfaitement d'accord, en tous cas, avec l’histochimie de la glande ovarique.

RELATIONS INTERGLANDULAIRES.

L'ovaire agirait avec d’autres glandes à sécrétion interne dans la défense organique.

On a cité surtout la glande thyroïde et la surrénale comme ayant une corrélation avec la glande ovarique. Il n’y a pas de preuves, à proprement parler, de ces rapports, mais plutôt des indications résultant d'observations cliniques ou anatomiques.

Le corps thyroïde est parfois augmenté de volume

(x) Voir notamment, Chauffard, Guy Laroche et Grigaut. —- L'Obstétrique, 1911, tome IV, nouvelle série, p. 481.

(2) Chauffard et Goñalons. — Presse Médicale, 1917; p. 329. -

(3) Gross. — Gynécologie obstétrique 1921, t. IL, n° 2-3, p. 75.

pendant les règles : Il a été trouvé en état d’hyperplasie histologique, par Cecca, après la castration.

Cliniquement, on a constaté que les troubles de la ménopause chirurgicale étaient plus sérieux chez les basedowiennes, ce qui a été attribué par certains auteurs à l’hyperactivité de la glande thyroïde après la castration. L'ovaire et la thyroïde, disent-ils, sont antagonistes dans leur fonctionnement, la disparition de la glande ovarique détruit l'équilibre et exagère les troubles du fonctionnement thyroïdien. Mais ne sait-on pas assez la fréquence de tous les troubles nerveux de tout ordre

chez les basedowiennes, pour n'admettre que sous caution des pathogénies si précisément chimiques

En sens inverse, le myxœdème infantile ou la thyroïdectomie faite dans l’enfance empêchent le développement de l’appareil génital et troublent la puberté.

Les relations fonctionnelles de la surrénale avec l'ovaire sont soutenues par Mulon qui se base sur des arguments embryologiques et histologiques. Les cellules de là corticale surrénale et celles du corps jaune ont leur origine dans une même région de l'épithélium coelomique. Elles prennent ensuite une véritable ressemblance, elles sécrétent des produits analogues : lipoïdes cholestériques et pigments lipochromes ; elles auraient enfin une même évolution fonctionnelle : très riches en lipoïdes, quand elles sont jeunes, ellés se pigmentent ensuite. Ces raisons histologiques constituent, à dire le vrai, plutôt des présomptions que des preuves de la synergie des deux organes.

L'hÿpophyse augmenterait de volume après la castra-

Ra a À à eq

tion et présenterait alors, à l'examen histologique, les apparences d'une hyperactivité glandulaire (Fichera, Georgi).

Faut-il citer l’atrophie du thymus lors de la puberté et y voir l'indice d'une action antagoniste de l'ovaire ? Ce serait conclure de peu.

C'est à un déficit ovarien ou plus souvent à des troubles polyglandulaires qu'ont été rapportés certains états dystrophiques : l'obésité précoce avec aménorrhée, les troubles vaso-moteurs qui accompagnent fréquemment la dysménorrhée, et des troubles somatiques plus graves, la maturité sexuelle précoce, l’hirsutisme, l’infantilisme, etc... Les preuves de cette pathogénie tiennent en quelques rares autopsies ; elles ont surtout montré des lésions des surrénales, du corps thyroïde ou de Fhypophyse. Il n'y à pas de syndrome anatomo-clinique démonstratif en ce qui concerne l'ovaire. Dans l’article du traité de Sergent (tome 13, p. 613) Lemaire dit que « l'insuffisance ovarienne pure, sans trouble fonctionnel d'une autre glande endocrine, est, en pratique, assez rare ».

Les résultats de l’opothérapie confirment cette opinion. L'administration de produits ovariens n’a jamais influé sur le développement des caractères sexuels (1).

Les greffes ovariennes ont été aussi inefficaces.

Seules, les opothérapies associées ont donné quelques

succès, et surtout lorsqu'on a employé l'extrait thyroï-

(x) Godard, th. Paris, 1907-08, n° 364, aurait constaté quelques effets de l’opothérapie ovarienne contre l'obésité de la ménopause précoce.

dien. Mais ne sait-on pas l'efficacité admirable de J'opothérapie thyroïdienne sur tous les troubles qui sont causés par l'insuffisance de cette glande ?

Il n’y a donc rien de démontré sur l'action générale de la glande ovarique. Et ce sera la conclusion de ce trop long chapitre critique.

B) Physiologie de l’Ovaire dans la Gravidité

1) Nidation

Au moment où l'œuf se greffe sur la paroi utérine, commence la grossesse.

La greffe ovulaire ne se fait que sur une muqueuse utérine préparée. IL est infiniment probable que c’est sur la muqueuse hyperplasiée, congestionnée, bourrée de suc, de la période pré-menstruelle, que l'œuf trouve à se greffer. |

Il lui faudra, pendant les premiers jours de son développement, se nourrir uniquement par imbibition ; c'est là une phase critique qui nécessite, pour être franchie heureusement, des conditions particulières et très délicates : mollesse, chaleur, riche approvisionement du nid. Ce sont celles qu'offre la période courte et éminente de la prémenstruation, période de maturation de la muqueuse utérine.

À vrai dire, c'est là encore une hypothèse chez la femme, puisque certains auteurs avec Teacher et Bryce, ne l’admettent pas. Le problème est très difficile à résoudre, puisque nous ne savons ni la date de l'ovulation par rapport à la menstruation, ni la durée de la migration ovulaire depuis l'ovaire jusqu’à l'utérus, ni le lieu de

ia fécondation.

Les arguments histologiques, que nous avons développés plus haut, sont néanmoins de grande valeur. On peut s'appuyer aussi, -comme. l'a fait, Delporte (1), sur la physiologie comparée et tenter un parallèle entre la menstruation et le rut. Chez la brebis, il y a, par an, deux périodes de grand rut et, tous les 17 jours, un rut très réduit. Habituellement chacune de ces phases se termine par régression lente des phénomènes, parfois, cependant, il y a une régression brusque et quelquefois même, à ce moment, un léger écoulement séro-sanglant. Or, en prélevant un assez grand nombre de muqueuses utérines, on peut noter une variation cyclique de la structure qui rappelle tout à fait les variations du cycle menstruel chez la femme. Ces changements périodiques du stroma et des glandes sont seulement moins intenses et surtout moins congestifs. La phase d’'hyperplasie coïncide chez la brebis avec le rut ; au grand rut correspond une hyperplasie particulièrement marquée. La régression histologique est lente comme la régression des phénomènes du rut.

On peut donc établir une réelle analogie entre la prémenstruation chez la femme et le rut chez la brebis c'est le moment de la conception.

La glande ovarique régirait donc la nidation en régissant le cycle menstruel : il s’agit d'un seul et même phénomène. |

Born à exposé magistralement, le premier, la théo-

rie de l’action du corps jaune sur la nidation et l’in-

(1) Delporte, déjà cité, p. 48.

sertion de l'œuf (1898). Il la basait sur deux arguments : l’un, d'anatomie comparée, c’est le manque de corps jaune bien développé chez les mammifères aplacentaires (fait d’ailleurs contesté), l’autre, .d'anatomie humaine, la présence d’une caduque utérine dans le cas de grossesse ectopique. C’est là, en effet, une preuve formelle que l'œuf n'est pas le seul agent de cette réaction déciduale.

Les élèves de Born ont soutenu cette théorie, mais leurs recherches n’ont pas porté précisément sur le phénomène de la nidation.

C'est Loeb (1908) qui a étudié la formation de la caduque chez les rongeurs. Il y a reconnu l'influence de deux facteurs : l’un mécanique, intra utérin, l’autre hormonique, ovarien. Retterer et Voronoff (1) ont observé des faits analogues par la greffe intra-utérine de l'ovaire et Folmer Nielsen (2) a publié récemment les résultats de recherches chez la lapine. Ces expériences ne sont pas absolument démonstratives du rôle de l'ovaire ; la réaction déciduale semble pouvoir se produire par la seule irritation de la muqueuse utérine.

Regaud et Dubreuil ont fait des observations chez les lapines vides et pleines, sans expérimentation. Ils ont colligé leurs résultats dans un travail statistique et ils ont conclu qu’il n’y a aucun parallélisme entre l’état des ovaires et l’état de l’utérus, donc aucune relation fonc-

tionnelle entre les deux organes.

(x) Retterer et Voronoff. — Gyn. Obst. 1927, t. IT, p. 305. (2) Folmer Nielsen. — Réunion danoise de biologie. C. R. S. B. 1921, n° 26, p. 368.

Ancel et Bouin (1909), dans une série de très belles expériences que. nous ne voulons pas rapporter, et qui sont d’ailleurs très connues, ont cru démontrer que la formation du corps jaune, occasionné par la rupture de l'ovisac, déterminait, à coup sûr, une évolution à type prégravidique de l’utérus. Il semble qu’il ny ait rien à reprocher aux expériences d’Ancel et Bouin (r) et que, chez les rongeurs, le corps jaune soit vraiment la cause de l’évolution prégravidique de l’utérus.

Pour démontrer que son action s'exerce par l'intermédiaire d’une sécrétion interne, on peut rappeler les expériences d’Iscovesco que nous avons rapportées plus haut ; elles manquent malheureusement du contrôle histologique des résultats obtenus, en sorte que nous ne savons pas si l'augmentation de volume qu'il a observée, était due à l'hyperplasie du type gravidique obtenue par Ancel et Bouin.

La solution du problème pour la physiologie de la nidation humaine n'est pas donné, il faut bien le reconnaître, par ces résultats, si nets soient-ils, obtenus chez les rongeurs. Nous verrons dans le chapitre suivant com-

bien cette réserve s'impose ici.

(1) On à objecté que le rut pouvait, en l'absence du mâle et sans l'ovulation provoquée par le rapprochement sexuel, causer à lui seul les modifications pré-gravidiques de la muqueuse utérine. Nous avons exposé, plus haut, la structure de cette muqueuse au moment du rut de la brebis; il semble que l'hyperplasie observée par Ancel et Bouin soit beaucoup plus importante que celle du rut et qu'elle représente un degré de plus dans l'évolution vers la nidation.

2) Action sur l’utérus gravide

L'ovaire intervient sur l'utérus gravide. Quand la glande ovarique est détruite au moment de la grossesse, celle-ci manque à évoluer ou s'interrompt.

Les expériences qui létablissent ont été faites par Fraenkel, en collaboration avec Cohn. Elles ont mis en évidence le rôle du corps jaune de la lapine sur la nidation et l’évolution de la gravidité. Elles ont été vérifiées par Mile Niskoubina, par Ancel et Bouin et par d’autres. Cependant elles ne laissent pas que d'être critiquables, parce que toutes les opérations faites au début de la grossesse, entraînent avec une grande fréquence l'avortement. Les statistiques comparatives n'indiquent pas une grande différence de résultats que la laparotomie ait été, ou non, suivie de castration. En sorte qu'il est difficile de démontrer que c'est bien l'absence de la glande ovarique, et non le traumatisme opératoire qui a causé l'interruption de la gravidité.

D'autre part, Kleinhaus et Schenk ont eu, sur vingtcinq castrations, six gestations conduites à terme, ce qui semble une preuve formelle contre la théorie de Born appliquée aux rongeurs.

Il est plus intéressant de connaître son bien fondé chez la femme ; il y a, d’ailleurs, un grand nombre d'observations d’ovariotomies faites au cours de la grossesse, Strassmann (17 cas), Skrobansky (30 cas), Szymano-

wicz (1) (35 cas). Fraenkel prétend les diviser. en deux

(1) Szymanowiez. — Gyn. Obst., 1922, t. VI, n° 6, p. 405.

groupes : les opérations faites avant la septième semaine, les opérations faites après la septième semaine. Seules les castrations entrant dans le premier groupe entraîneraient fatalement l'avortement ; passé le délai de sept semaines l’ovaire n'aurait plus aucune action sur l'utérus gravide et la castration n’aménerait pas d'interruption de la grossesse.

Si la première partie de la proposition est habituellement exacte, il en est pas de même de la seconde.

Mme Mulon a colligé 19 observations d’ovariotomies faites dans les sept premières semaines de la grossesse et qui n'ont pas occasionné l'avortement (Lucas Championnière, Doléris, Cathala, etc...). Dans un cas d’Essen Müller, une ovariotomie faite huit jours après le début présumé de la grossesse, n'amena pas d'interruption de celle-ci.

Beaucoup de ces observations sont incomplètes, en ce qu’elles ne notent pas précisément l’état des ovaires, ni la présence de corps jaune ; mais il semble excessif de les rejeter, comme le faisait Fraenkel, pour la raison qu'il y a souvent des parcelles d'ovaire dans le ligament large. Ces fragments, qui ont été effectivement retrouvés après quelques castrations, contiennent des follicules qui peuvent amener des menstruations et des grossesses ultérieures, mais il est difficile d'admettre qu'ils contiennent, lors de l'opération, des éléments développés de la glande ovarique et qu'ils aient cependant passé inaperçus.

Faut-il donc admettre que, chez la femme, il n'y a

aucune action de la glande ovarique sur le développement de la grossesse ?

Mieux vaut attendre encore pour conclure, mais n'estce pas un nouvel exemple de l'imprudence qu'il y aurait à inférer; d'autorité, de l'ovaire des rongeurs à l'ovaire de la femme ?

8) Action sur le développement gravidique de la mamelle

Les expériences d’Ancel et Bouin sur le coït non fécondant du lapin ont montré que l’on obtenait, en méme temps que l'hyperplasie utérine, un développement considérable des mamelles. L'étude histologique de la glande mammaire leur a montré, au bout de quelques jours, des transformations structurales tout à fait analogues à celles qui marquent le début de la gravidité. Les acini se multiplient, les cellules épithéliales amorcent leur travail sécrétoire.

Si, après l'ovulation provoquée, on détruit le corps jaune, le développement de la mamelle ne se produit pas.

Ce phénomène est donc sous la dépendance d’une incitation venue de la glande ovarique.

On sait d’ailleurs, depuis les expériences de Mironoff, de Goltz, etc., que l’énervation complète de la glande mammaire n'en modifie pas le fonctionnement ; la greffe par transposition, elle-même, peut être suivie de sécrétion (Ribbert). Il semble bien démontré que c'est par des actions chimiques qu'est réglée la physiologie de cette glande.

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Nous conclurons donc, comme nous l'avons fait pour l'utérus, que le développement gravidique de la mamelle est, chez les rongeurs, sous la dépendance de la glande ovarique.

Ce n’est pas dire que la démonstration en soit faite pour le cas de la femme. Mais rien n'empêche ici d’ac-

cepter cette explication.

4) Action sur la lactation

Chez les rongeurs, Ancel et Bouin ont distingué, dans la physiologie de la mamelle après la fécondation, deux phases : l’une de développement au cours de la gestation, l’autre de sécrétion après la part.

Cette dernière ne serait aucunement sous la dépendance de l'ovaire, mais bien sous la dépendance de la glande myométriale.

Chez la femme, on peut conserver cette distinction qui est très utile pour l'étude physiologique, mais la pathogénie de la lactation est restée très obscure.

Certains auteurs ont invoqué une action du corps jaune, mais cette opinion n'est pas défendable, puisque le corps jaune est un organe usé bien avant que la lactation ne débute.

Chez les nourrices, le retour de couches, marquant le rétablissement de l'ovulation, ne trouble que modérément la sécrétion lactée ; une nouvelle grossesse, et par conséquent le développement du corps jaune de gestation, n'empêche pas la glande mammaire de fonction-

ner.

Certains auteurs croient cependant que la glande ovarique à une certaine action empêchante sur la sécrétion lactée. L'aménorrhée post-gravidique s'accompagne parfois de sécrétion lactée, persistant d'une façon anormale. Les femmes ayant subi une opération de Porro ‘avec ablation des ovaires, étaient réputées bonnes nourrices (Delbet) et il a été fait quelquefois, en médecine vétérinaire, des castrations chez les laitières pour augmenter leur rendement.

La question est assurément très complexe. Des observations cliniques font assister à la montée de lait en dehors des conditions normales de l'accouchement ; une malade d'Hartmann, dont Mme Mulon cite le cas, a eu du lait un mois après l’ablation de l'utérus gravide et quatre mois avant le terme éventuel de la grossesse interrompue.

On connaît les engorgements mammaires au cours de la pleurite tuberculeuse ; ils démontrent que le système nerveux joue son rôle dans le fonctionnement de la glande.

Pour en revenir à la glande ovarique, elle ne paraît

pas avoir de rôle important sur la sécrétion lactée.

LOL

Pour résumer ce trop long chapitre de physiologie où nous avons dû, malgré que nous eussions désiré faire autrement, citer beaucoup d'expériences concernant les animaux et conclure souvent par l’aveu de notre igno-

rance, nous rappellerons trois faits

a) La glande ovarique peut être considérée comme

agissant sur le développement de la puberté.

b) Pendant le cours de la vie génitale, la glande ovarique prépare l'utérus à la nidation de l'œuf.

Elle régit, en vue de ce but, la fonction périodique ou cataméniale, dont l'accident hémorragique seul paraît échapper à son action.

c) Chez la femme fécondée, c'est peut-être la glande ovarique qui règle les premières phases de la symbiose avec l'embryon et c'est sans doute elle qui commande le développement pré-sécrétoire de la mamelle,

Ces fonctions peuvent être groupées en une seule. C'est l'aide apporté à l'ovule fécondé pour en préparer et en permettre le développement. La glande ovarique est adjointe au réservoir des ovules « Eierstocke », pour en prolonger l’action en quelque sorte et servir encore aux

œufs, une fois pondus.

L'œuf humain, faiblement pourvu de substances alimentaires de réserve, ne pourrait survivre s’il ne trouvait un milieu tout spécialement préparé pour qu'il y germe : c'est la glande ovarique qui pourvoit à cette préparation.

-En tant que glande endocrine, déversant ses produits dans le milieu intérieur, la glande ovarique est bien faite pour agir à distance et servir à un élément migrateur comme est l'œuf.

Telle est la physiologie générale de la glande ovarique humaine, comme nous la concevons. Nous ne croyons pas qu'elle ait un rôle sur l'état général de la femme. à

La fonction de l'ovaire est limitée à la reproduction et c'est un rôle assez considérable.

Sa physiologie est autonome : Ovisacs préparant les ovules pour la ponte et glande ovarique aidant les ovules pondus et fécondés, c’est un ensemble homogène dont il nous semble qu'on peut, à défaut de la démons-

tration expérimentale formelle, accepter l'hypothèse.