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Léopold et Reinicke) (1). Chez les femmes de 4o ans, on a parlé d’artério-sclérose utérine et l’arthritisme était responsable de cette fibrose précoce.

De fait, les examens anatomiques ont montré parfois une épaisseur extrème de la paroi des vaisseaux, une sclérose générale des tuniques et des lésions de dégénérescence fibreuse ou hyaline de la tunique moyenne. L'endartère est moins lésée et la lumière vasculaire est souvent conservée, parfois même béante (2). Cornil a rencontré un type particulier d’altération de la tunique musculaire : des fibres élastiques s’infiltraient entre les fibres musculaires lisses et tendaient à les dissocier et à les détruire.

Ces lésions d’angio-sclérose ne vont pas forcément avec une, sclérose du myomètre. Richelot, bien au contraire, croit à la fréquencé de la fibrose vasculaire élective ; les fibres musculaires, nulle part étouffées, seraient plutôt hyperplasiées.

Il y à cependant des cas où les lésions vasculaires coexistent avec une sclérose péri-musculaire extrème. A la coupe macroscopique, déjà, l'utérus est remarquable par sa dureté ; la surface de section est granitée, les artérioles coupées y font saillie comme de petites perles et celles qui sont sur le plan de section s’énueléent comme des fragments de vermicelle.

Nous avons rencontré quelquefois de tels aspects et il

(x) Voir thèse de Sicard. Paris, 1908-09, n° 443.

(>) Ce sont des lésions difficiles à interpréter, parce que les artérioles de l'utérus ont de très notables variations structurales au cours de la vie génilale et que leur aspect est très variable.

est probable que c’est réellement dans la fragilité vasculaire qu'il faut trouver la raison de certaines métrorragies. D'autant que l'artério-selérose utérine coexislait, dans ces cas, avec un état sénile des ovaires, qui ne possédaient plus aucun appareil folliculaire en évolution ; réduits à des noyaux fibreux, les ovaires ne pouvaient pas être mis en cause.

Mais de telles observations ne sont pas très fréquentes et il y a lieu de chercher une autre explication pour un grand nombre de métrorragies.

Le cas de télangiectasie utérine rapporté par Quénu et étudié dans la thèse de Schmid (1), est resté presque isolé. C'est un fait exceptionnel, impropre à nous satisfaire dans notre recherche.

C'est dans la lésion de l'appareil musculaire qu'on a cherché la lésion banale. Findley a soutenu que c'est l'insuffisance du myomètre, régulateur normal de la circulation utérine et dispensateur des extravasats hémorragiques, qui causait les métrorragies. C’est une théorie sans base anatomique en ce qui concerne les métrorragies chroniques.

Pour Gallard, Noeggerath, Doléris (2), il y aurait une sclérose utérine, consistant en une hyperplasie du tissu conjonctif péri-fasciculaire et en sa transformation en gaine fibreuse inextensible ; la fibre musculaire lisse, étouffée, s’atrophierait progressivement.

Pour Theilhaber, la dégénérescence des fibres muscu-

laires lisses serait primitive.

(x) Schmid. — Pais, 1895-96, n° 453.

(2) Doléris. — Métrites et fausses métrites, p. 455.

Dans tous les cas, le myomètre, insuffisant à son rôle hémostatique, laisserait se produire les hémorragies.

Ces lésions du myomètre ne sont certainement pas la cause ordinaire des métrorragies. Elles existent très fréquemment chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants. Elles ne sont pas plus nettes dans les cas où l'utérus a saigné, que dans les autres ; Pankoff l'avait déjà constaté et nous en avons la preuve dans nos examens anatomiques.

La théorie ovarienne a supplanté les précédentes, et elle est actuellement la plus en vogue. Elle était tout naturellement inspirée par la considération des époques où les métrorragies sont le plus fréquentes. Ce sont surtout des métrorragies virginales, à l'instauration de Ja fonction glandulaire ovarienne et des métrorragies de la ménopause, au moment où la glande épuisée termine Sa carrière. On conçoit que des perversions fonctionnelles se produisent à ces deux extrémités.

C’est la théorie ovarienne qui à inspiré aux chirurgiens qui pratiquèrent l’ovariotomie double après Battey et Hégar, d'appliquer cette nouvelle opération aux fibromes entraînant des métrorragies.

Lawson Tait, en 1872, puis Trenholme l’exécutèrent les premiers pour ce motif. L'opération fut répétée en France à la suite de Duplay (1880) (x).

L'ovariotomie donnait assez souvent de bons résultats, il est juste de le reconnaître, et surtout en ce qui eon-

cerne le symptôme hémorragie. Aussi Bouilly la con-

(1) Voir le très complet historique de cette question dans la thèse de Tissier (1884-1885), n° 08, p. 13 et suivantes,

seillait-il surtout dans les soi-disant métrites hémorragiques, qu'il qualifiait de « métrorragies d’origine ovarienne » (1899).

Des. publications récentes ont défendu, sinon l’opération d'Hégar elle-même, du moins sa mémoire (x). Forgue l’a faite seize fois avec de bons résultats au point de vue de l’hémostase. De Rouville (2), chez six malades atteintes de fibromes et trop anémiées pour supporter une hystérectomie, en a obtenu des effets excellents. Dans un cas, où la castration n'avait pas arrêté les métrorragies, l’hystérectomie secondaire a montré que l’ablation des ovaires avait été incomplète. Ge sont là des faits très démonstratifs du rôle de l'ovaire.

Cette théorie ovarienne tire enfin un soutien de certaines observations de greffes ovariennes humaines.

Ce sont des cas où des métrorragies sont survenues après la greffe, et l’ablation de l'ovaire greffé a arrêté aussitôt, et définitivement, les accidents. (De Rouville (3), Blair Bell (4)).

On a cherché à préciser davantage et à déterminer quelle est la lésion de l'ovaire qui détermine, propre-

ment, les hémorragies utérines.

1) Dans certains cas, c’est une tumeur. Il en existe des observations très probantes, où l'intervention chi-

rurgicale a montré l'absence de toute autre lésion et

(x) Voir traité de chirurgie de Le Dentu, Delbet, 1916. Gynécologie, Forgue et Massabuau, Art. Fibro-myome utérin.

(2) De Rouville. — Gyn. Obst., 1920, tome I, n° 5, p. 433.

(3) De Rouville. — Cité plus haut, p. 437.

(4) Blair Bell, Lancet, 1920, tome 199, p. 879-884. Dans ce cas, il y avait un kyste folliculaire de l’ovaire greffé.

où l'on a assisté à la guérison complète après simple ovariotomie.

Telles sont deux observations de de Rouville. Dans l’une (1), un fibrome pur de l'ovaire avait amené des métrorragies chez une jeune fille de 17 ans. Dans l'autre (2), les métrorragies étaient causées par des kystes dermoïdes bilatéraux des ovaires ; un examen histologique de la paroi des kystes montra un reste d’ovaire complètement dépourvu de follicules et d'éléments glandulaires.

Christian (3), a publié une observation du même ordre, concernant une jeune femme du service Marion. Les métrorragies étaient causées par une tumeur ovarienne ou par-ovarienne ; l'examen histologique, pratiqué par Lecène, a montré qu'il s'agissait d'un épithélioma, dont les cellules étaient remplies de graisse la- ‘bile.

Enfin, dans la thèse de Delespine (4), on trouve un relevé de nombreuses observations de néoplasies ovariennes, où des troubles menstruels plus ou moins importants ont été constatés. Ge sont des kystes mucoïdes, des kystes dermoïdes, des tumeurs solides. Il est donc bien certain que ces néo-formations ovariennes n'agissent pas en vertu de leur structure particulière et qu'il faut chercher là une action réflexe, un effet d'irritation.

Ces faits de métrorragies causées par des tumeurs

(1) De Rouville, — Gyn. Obst., 1920, t&. V, p. 436. (2) De Rouville, — Bull. des Sociétés d'Obst. et de Gyn., 1913, p. 810. |

(3) Christian. Soc. anal., 1910, p. 630.