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mettre unanimement cette opinion. Mais, tandis que nous avons pu apprécier la valeur sécrétante des cellules glandulaires en en voyant les produits, ceux qui se sont bornés à l'examen des coupes à la paraffine n'ont pu avoir aucun renseignement sur cette valeur.
Comment apprécier une sécrétion de lipoïdes lorsqu'on les a dissout systématiquement sur les coupes où l’on se proposait de les étudier ?
La méthode est évidemment peu logique et trompeuse, qui consiste à juger de la richesse d’une sécrétion par les vacuoles laissées à la place des produits dissous. Ce n'est plus que les fantômes de cette sécrétion.
Nous avons constaté bien souvent quelles erreurs on commet à vouloir les interpréter.
La bande péri-folliculaire externe des cellules claires est considérée par Sappey comme un élément glandulaire actif et il juge de l'importance de la glande ovarique par l'épaisseur de cette couche glandulaire. Il y a là, pour nous, une double erreur.
1) Si l’on colore par l'acide osmique ou par le Soudan le contenu lipoïdique de cette couche péri-kystique, on s'aperçoit qu'il est fort peu abondant.
C'est un des éléments les moins importants de la glande ovarique ; nous l'avons dit au chapitre I.
2) IT est impossible de conclure de l'aspect des cellules péri-kystiques à leur richesse en lipoïdes.
Ceci est rendu évident par l'étude comparée des coupes dégraissées et des coupes par congélation. On a la surprise de trouver riche en graisse une bordure peu
épaisse, aux cellules petites, et de trouver presque dé-
san 1e fl Co
pourvu de produits de sécrétion un pourtour kystique très large et qui eut été jugé de grande valeur fonctionnelle,
En résumé, il faut reprendre, avec une technique plus complète, la vérification de la théorie ovarienne des métrorragies. C'est ce que nous avons fait.
Nous avons tenu compte de tous les éléments de la glande ovarique, corps jaune et formations lipoïdiques de toutes espèces. Kystiques ou non kystiques les ovaires sont très inégalement riches en lipoïdes ; nous avons
déjà affirmé ce fait, qui nous paraît fondamental.
Nous avons comparé la teneur en lipoïdes des ovaires et les données cliniques. Voici nos résultats
Sur 19 cas de métrorragies, où l'étude des ovaires a été complète, nous avons
4 absences complètes de glande ovarique active.
5 glandes ovariques pauvres, avec des corps jaunes presque dépourvus de lipoïdes et des formations lipoïdiques très minimes .
5 glandes moyennement actives.
5 glandes très riches et très développées.
Mais une statistique présentée de la sorte n'a que peu d'intérêt et nous ne l’avons établie que pour la mettre en parallèle avec celles des auteurs que nous critiquons.
Il faut apporter des faits bien choisis et démonstratifs. Ces 19 cas de métrorragies représentent des faits polymorphes ; certains concernent des fibromes utérins, d’autres des hyperplasies muqueuses : ils ont donné des ovaires très riches. Devons-nous rapporter à l'impor-
tance de la glande ovarique les métrorragies ou les mo-
difications structurales de l'utérus ? Nous laisserons ces cas de côté, pour y revenir plus tard.
Parmi les observations de métrorragies soi disant «es-
sentielles », il en est qui sont très instructives a étudier.
OBSERVATION I (n° 518)
Une femme de 49 ans, ayant eu 8 enfants et ayant été ré: glée normalement jusqu’à 40 ans, voit survenir, à partir de cet âge, des ménorragies, puis des métrorragies et elle entre dans le service de M. Michon, à Beaujon, en état d'anémie très grave. On pratique un tamponnement utérin. Les hémorragies s'arrêtent alors définitivement et après 7 semaines de traitement très actif, la malade est assez colorée pour pouvoir supporter l’hystérectomie.
L'utérus est petit, le myomètre seléreux. Il n’y a pas d'hyperplasie muqueuse.
Les deux ovaires sont formés presque entièrement par d’innombrables corpora albicantia, très plissés et tassés les uns contre les autres. Il n’y a plus aucun amas lipoïdique, aucune
formation glandulaire en activité (fig. 10).
FIGURE 10 (n° GS)
Ovaire présentant des cicatrices de corps jaunes extrèmement nombreuses, indice d'un fonctionnement glandulaire très intense, mais achevé au moment du prélèvement de la pièce.
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Ainsi, chez une malade affectée d'hémorragies utérines intenses, durant neuf ans, on trouve les traces de formations glandulaires ovariques extrêmement importantes. Les hémorragies se sont arrêtées 7 semaines avant le prélèvement de la pièce : il n'y a plus aucune formation glandulaire en activité.
OBSERVATION II (n° 510)
Une femme de 35 ans, ayant eu deux enfants et ayant été bien réglée jusqu'en septembre 1921, entre en mai 1922 dans le service de M. Lecène, à Saint-Louis, pour une métrorragie abondante. Elle avait eu une perte analogue six mois auparavant @t avait été réglée normalement dans l'intervalle. L'utérus est senti comme une grosse orange. Hystérectomie fundique. ,
L'utérus est hyperplasié dans son ensemble et scléreux ; la muqueuse n'est pas hyperplasiée.
L'ovaire droit, le seul enlevé, est gros. Il présente de très nombreuses formations glandulaires.
Le corps jaune est riche en lipoïdes, la couche des cellules externes est bien marquée.
Les formations lipoïdiques sont du type des amas de cellules à noyau pyenotique (voir chapitre 1). Les cellules graisseuses y sont contenues dans un stroma conjonctif lâche ; ce sont probablement des formations en voie de décroissance.
Ici encore les métrorragies ne sont pas expliquées par l’état de l'utérus. On trouve une glande ovarique très active et, notamment, les deux éléments que nous considérons comme particulièrement importants : les cellu-
les externes du corps jaune et les cellules lipoïdiques à
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noyau pycnotique, c’est-à-dire les réserves de lipoïdes
ovariques labiles.
En opposition avec ces deux cas positifs, nous rapporterons
OBSERVATION III (n° 487)
Une femme de 44 ans, ayant eu deux enfants (à 24 et 26 ans) et ayant été réglée normalement jusqu’en juillet 1921, entre en mars 1922 dans le service de M. Lecène, à Saint- Louis, pour des métrorragies très abondantes qui l'ont mise en état d’anémie très grave. L'utérus est senti gros et peu mobile. Hystérectomie totale.
Le myomètre est normal ; il n’y a pas de sclérose ni de lésions vasculaires. La muqueuse est très peu épaisse, presque airophique ; il y à une infiltration leucocytaire assez abondante.
Les trompes sont oblitérées.
Les ovaires ne présentent sur les coupes macroscopiques que très peu de points jaunes.
L'étude microscopique montre seulement quelques très petits amas de lipoïdes, labiles pour la plupart.
Dans ce cas les métrorragies doivent, sans doute, être mises sur le compte d'une infection génitale ancienne. Elles ne sont pas expliquées par l'état de la glande ova-
rique, qui est pauvre.
OBSERVATION IV (n° 464 bis) Femme de 4$ ans et demi, ayant eu un enfant et ayant été
réglée normalement jusqu'en septembre 1921, entre dans le
service de M. Lecène, à Saint-Louis, pour des métrorragies.
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Celles-ci se sont produites à intervalles irréguliers pendant 4 mois, et ont été parfois très abondantes. Hystérectomie fundique avec ablation de l'ovaire droit.
Le fond de l'utérus est scléreux, la muqueuse n’est pas épaissie,
L'oÿaire gauche, laisséé en place, était petit, dur, en noyau de pêche.
L'ovaire droit est polv-kystique et son volume est celui d’uv œuf de poule ; il y a notamment deux grands kystes adjacents et plusieurs petits. Pas de corps jaune, ni de masses jaunes.
La coupe microscopique montre l'absence de tout lipoïde dans la paroi des grands kystes. Seule une petite cavité est bordée d'une couche moyennement épaisse de lipoïdes labiles, Il n’y à pas d’autres amas glandulaires visibles.
Dans ce cas, les métrorragies ne peuvent pas être mises sur le compte de l’hyperplasie de la glande ovarique. Peut-être sont-elles imputables à la sclérose utérine.
Il y a des glandes ovariques très développées et très riches en produit de sécrétion, qui n’ont jamais causé
de métrorragies.
OBSERVATION V (n° 457
Femme de »3 ans, réglée normalement, entre dans le ser vice de M. Lecène, à Saint-Louis, pour une appendicite.
Au cours de l’appendicectomie, on trouve un ovaire droit kystique du volume d’une mandarine. Il n’y a pas de salpingite, l'ovaire ne présente aucune trace d’inflammation -ancienne ou récente.
La coupe de l'ovaire montre de nombreuses masses jaunes dans la paroi du kyste.
L'examen histologique montre que ces masses jaunes sont
tRaC te
constituées par des cellules à noyau pycnotique, remplies de lipoïdes labiles, La paroi du kyste est formée par une épaisse bordure de cellules lipoïdiques à contenu stabile. L'étude de ce cas à été poursuivie en détails sur un bloc fixé par le Flemming ; il s’agit d’une hyperplasie considérable et typique de la glande ovarique.
Cette observation est donc absolument contraire à la thèse soutenue par l’école de Montpellier. L'examen histologique de l'ovaire, s’il avait fait porter un diagnostic clinique de métrorragie — l'affirmation de Sappey y autoriserait — eût été grossièrement trompeur : cette Jeune femme n’avait jamais eu aucun trouble menstruel, ni
aucun trouble douioureux de l'appareil génital.
Nos résultats sont corroborés par quelques travaux.
C'est ainsi que Mlle de Jong (1), travaillant sur les conseils de Mulon, et recherchant sur toutes ses pièces les lipoïdes par les méthodes micro-chimiques, n'a pas trouvé de rapports entre l'abondance des cellules glandulaires dans l'ovaire et l'importance des hémorragies utérines. Nous avons relevé dans son travail quatre observations de métrorragies avec présence des. cellules glandulaires, qu'elle appelle « cellules interstitielles » et quatre observations en l'absence de ces cellules. Nous aurons l’occasion de citer à nouveau ces recherches, qui ont surtout été faites à propos de la myomatose utérine.
Novak (2) a fait l'examen de 137 ovaires provenant de
(x) De Jong. — Th. Paris, 1913-14, n° 00 et Ann. de Gyn. et ObSES To, pa77 et 90 (2) Novak. — Ann. de Gyn. et Obst., 1916-17, t. XII, p. 487.
pièces opératoires, Il a cherché à connaître le rapport entre la structure de la glande ovarique et les caractères des hémorragies utérines. Il s’agit là d’un travail d'une grande importance et d’une haute valeur. Dans 102 Cas, l’auteur a examiné complètement, sur des coupes sériées, les deux ovaires. Il semblerait donc qu'il puisse avoir une opinion très ferme. Or, ses conclusions sont, comme les nôtres, loin d’être formelles.
Il croit que la glande ovarique joue un rôle dans les hémorragies utérines et, cependant, dit-il, il n’y a pas de relations directes entre le degré de développement de la lutéine de l'ovaire et l'abondance du flux menstruel. Pour expliquer cette contradiction, il pense qu’un autre
trouble endocrinien peut jouer un rôle inverse.
Pour notre part, nous conclurons que l'étude de la glande ovarique ne donne pas l'explication de toutes les métrorragies.
Celles-ci se produisent pour des causes multiples. La fonction menstruelle est une fonction fragile. Tout peut troubler le rythme cataménial et faire survenir une menstruation surnuméraire, une émotion y suffit. Mais ce sont les causes locales qui sont les plus importantes, c'est-à-dire l’état de l'utérus.
Nous avons exposé au chapitre IT la périodicité génitale ; nous avons dit comment nous comprenions le rôle de l'ovaire à son égard. La glande ovarique prépare la fixation de l’ovule fécondé ; l’hémorragie menstruelle est un fait surajouté, où l'ovaire n’a aucune part. Nor-
malement elle est causée par le manque de la nidation.
Pathologiquement, elle est troublée par toutes sortes de lésions, sanguine, utérine, ovarienne.
Quand il existe des lésions ovariennes, on peut comprendre qu'elles agissent de deux façons : ou bien c’est par une viciation de l’action trophique sur la muqueuse utérine ; ou bien c’est par une action nerveuse. Dans la première hypothèse rentrent, sans doute, les hyperplasies de la glande ovarique ; nous verrons, au paragraphe suivant, que cette hyperplasie des éléments glandulaires amène peut-être des modifications structurales de l'utérus (endomètre et myomètre). Dans ces cas, on conçoit que la menstruation subisse des changements c'est l’ovaire qui en est la cause première, il agit par l'intermédiaire des lésions utérines.
Dans la seconde hypothèse rentrent, peut-être, les cas de néoplasies ovariennes. Nous avons rappelé qu'il existait des observations de métrorragies dépendantes de tumeurs ovariques ou par-ovariques. Nous nous proposons de revenir sur ce sujet en publiant des observations inédites et des expériences. Il semble qu'il y ait à invoquer dans ces cas une irritation nerveuse des plexus hypogastriques ou lombo-pelviens ; on conçoit que cette irritalion puisse causer, en dehors du rythme normal, des raptus vasculaires, origine de métrorragies.
Pour nous résumer d’un mot, l'hémorragie utérine cest un phénomène banal; ce n’est pas la glande ovari-
que qui le régit.
vide DMC
2) Aménorrhée
En étudiant la physiologie de la glande ovarique, nous
avons abouti à cette conclusion qu’en l'absence de cette glande, les phénomènes menstruels manquent, On peut donc s'attendre à trouver une glande ovarique absente, ou très déficiente, dans les cas d'aménorrhée d’origine médicale.
. En effet, Mlle de Jong, étudiant les ovaires de tuberculeuses mortes après une période prolongée d’aménorrhée, n'y a jamais trouvé de corps jaune et a constaté que les éléments dispersés de la glande ovarique étaient très peu abondants. Ges recherches ont été faites par les méthodes de coloration des graisses et menées parallèlement avec l'observation de cas témoins ; elles sont donc très intéressantes pour nous.
De Jong a bien montré notamment que la dégénérescence scléro-kystique, que l’on rencontre fréquemment chez les tuberculeuses, ne signifie pas une hyperplasie glandulaire, car les parois des kystes sont fibreuses et dépourvues de cellules lipoïdiques.
Ces recherches nous paraissent démonstratives. Nous n'avons pas eu l’occasion de les confirmer, mais nous avons examiné quelques pièces d’annexites tuberculeuses.
Deux de nos malades avaient des règles irrégulières et peu abondantes, mais n'étaient pas réellement aménorrhéiques, une autre n'avait pas de troubles menstruels. Nous avons voulu savoir si, dans les cas où elle n’entrai-
nait pas d'aménorrhée, la tuberculose évolutive produi-
sait des lésions de la glande ovarique. Elle n’en produit pas. Dans deux cas (532-505), nous avons trouvé la glande ovarique bien développée et même richement pourvue de lipoïdes, au voisinage des lésions tubercu-
Jeuses de la trompe.
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8) Modifications de structure de l'Utérus
Parmi les modifications de forme et de structure de l'utérus, il faut compter, d'abord, celles que nous avons étudiées déjà sous le nom de cycle anatomique menstrucl et celles qui constituent l’état anatomique de la gravidité. a
Ce sont là les évolutions normales de la structure de l'organe et leur caractéristique commune, à l’une et à l’autre, est d’être passagères et de faire retour à l’état antérieur, dès que cesse l'incitation qui les avait produites.
Nous avons vu que l'ovaire avait une part dans la genèse de ces modifications physiologiques.
A côté d'elles, il faut ranger certaines néoplasies bénignes de l'organe qui leur sont comparables pour plusieurs raisons. Nous voulons parler surtout de l’hyperplasie muqueuse et du myome,
Ces affections pathologiques, en effet, se rapprochent autant des états physiologiques qu'elles s’éloignent des néoplasies malignes de l’utérus. Si l’on considère leur structure histologique, l'hyperplasie muqueuse n’est que l’exagération des modications pré-menstruelles de l'endomètre ; le myome est analogue au développement musculaire de l'utérus gravide: Et il ne s’agit pas là d’analogies superficielles qui ne peuvent se poursuivre,
de simples vues de l'esprit : la texture histologique de
ces états, cependant si différents par leur clinique et par leur évolution, est tout à fait la même ; si l’on était contraint au seul examen microscopique, il serait impossible de faire entre eux un diagnostic différentiel.
Cette similitude autorise donc à un rapprochement dont nous espérons montrer, à l'étude, qu'il est juste et fécond. Signalons, dès maintenant, que ce rapprochement est justifié à bien des points de vue et qu'il a été fait depuis fort longtemps. Les vieux auteurs qualifiaient le fibromyome de grossesse fibreuse, de grossesse sans embryon. Lawson Tait (1) écrivait « qu'il provenait d’une sorte de perversion de l’acte physiologique », ce qui explique « qu’il augmente pendant la grossesse ».
Puisque l'ovaire a un rôle dans les modifications passagères et physiologiques de l'utérus, il faut donc envisager l'hypothèse de l’origine ovarienne de ces néoformations permanentes et pathologiques, des tumeurs bénignes. !
La sécrétion normale de la glande ovarique régit l'évolution normale de: l'utérus, la sécrétion viciée de l'ovaire, la dysovarie, serait la cause des hystéromes
muqueux et musculaires.
A) Hyperplasie muqueuse utérine.
Elle forme, dans les cas extrêmes, un épaississement gigantesque de l’'endomètre ; c’est ainsi que la repré-
sente la figure ci-contre (fig. 11).
(1) Lawson Tait. — Traité clinique des maladies des femmes, édilion 1891, p. 282.
FIGURE 11 (n° 420)
Hyperplasie de la muqueuse utérine
(Un prélèvement pour examen histologique a été fait à l'extrémité supérieure de la pièce).
La cavité utérine est ici remplie par les bourrelets et les replis de la muqueuse, dont l'épaisseur atteint trois à quatre centimètres. Cette hyperplasie est totale, elle s'étend à tout l’endomètre corporéal.
On peu* trouver toutes les transitions entre cette hyperplasie colossale et l’épaississement minime, qui constitue le stade prémenstruel normal de l’endomètre. La muqueuse normale pourrait avoir, à cette époque, jusqu'à sept millimètres d'épaisseur. En réalité, il est im-
SPRL
possible de fixer une frontière précise entre ce qui est normal et ce qui est pathologique et nous verrons que cette délimitation n'est pas apportée par l'examen microscopique.
Il y a, pour désigner cette hyperplasie muqueuse, de nombreux termes et il nous faut expliquer cette synonymie. Les dénominations de métrite fongueuse ou de fongosités bénignes de l’utérus s'appliquent aux aspects analogues à celui que nous donnons ici ; le terme de miétrite villeuse convient mieux à d'autres où les replis muqueux sont minces et flottants ; le terme de métrite polypeuse s'applique aux cas où un repli, plus développé que les autres, se pédiculise dans la cavité utérine.
Tous ces noms ont le même vice. Ils ont employé le mot métrite pour désigner une affection qui n'est, indiscutablement, pas inflammatoire. Nous avons dit plus haut que c'était une erreur, et une erreur grave par ses conséquences pratiques, que de confondre les métrites avec ces affections aseptiques de l'utérus. Nous abandonnerons donc ces appellations pour dire « hyperplasie muqueuse », terme descriptif évidemment exact et qui ne préjuge pas des problèmes encore non résolus.
La structure de cette lésion est figurée ci-contre et nous pouvons éviter, grâce à ces représentations, de la décrire longuement (fig. 12 et 13).
Au petit grossissement, on remarquera l'aspect alvéolaire de l'endomètre ; il est constitué par des glandes très dilatées, très nombreuses, entourées par un stroma
clair, pauvre en cellules et œdémateux.
