CAROTIDE II

Ponction.

Par rintermédre de la jugulaire.

L’accroissement de sucre du système artériel constaté après la ligature de la veine cave n’est susceptible que d’une seule interprétation, c est qu'à la suite de la ligature de la veine cave dans l’abdomen le sucre charrié par le sang des veines sus-hépatiques n’est pas décomposé aussi activement qié à V étatnormal.

Je n’oserais hasarder une explication relativement aux causes de cet arrêt de la décomposition du sucre à la suite de l’action des poisons ou de la ligature de la veine cave. On pourrait songer à attribuer ce fait au trouble de la respiration déterminé par les anesthésiques. Mais la même cause ne saurait être invoquée dans la curarisation, car la respiration artificielle y fut entretenue avec une énergie qui ne le cédait en rien à la respiration physiologique.

Cependant il est probable que la qualité de la respiration influe sur les métamorphoses du sucre. Ewald (1) a remarqué que chez des chiens profondément narcotisés par la morphine, l’oxygène contenu dans le sang est diminué de moitié. L’anesthésie par le chloroforme paraît également déterminer une diminution de la différence qui existe normalement entre le sang artériel et le sang veineux quant à la proportion d’oxygène. J’ai constaté à mon tour que, particulièrement dans la narcose morphinique, le sang carotidien est beaucoup plus foncé, parfois d’aspect presque veineux, et dans ces cas le sucre se trouvait toujours accru dans la plus forte proportion. Rôhrig et Zuntz observèrent, dans l’empoisonnement par le curare, une diminution colossale des oxydations. On pourrait dès lors supposer que

(1) Archiv f. Anatomie u. Physiologie , III, 1876.

QUATORZIÈME LEÇON

par suite de ces empoisonnements l’hémoglobine ait perdu la l'acuité de fixer l’oxygène et que par là les oxydations, et en première ligne celle du sucre, se trouvent entravées. Quant à l’arrêt de la décomposition du sucre par la ligature de la veine cave dans l’abdomen, on pourrait l’expliquer en admettant que, par suite de cette ligature, du moins pendant un certain temps et jusqu’à ce que la circulation collatérale se soit bien établie, une grande partie du sang et par là une grande partie des élément porteurs d’oxygène ne peuvent parvenir dans le poumon et qu’ainsi une moindre quantité d’oxygène arrive dans la circulation. Naturellement c’est là une simple hypothèse et seules des analyses des gaz du sang, effectuées après 1a. ligature de la veine cave, pourraient renseigner sur sa valeur.

Dans tous mes essais d’intoxication je me suis préoccupé de savoir s'il y avait du sucre dans l’urine. Je n’ai réussi que sur deux animaux empoisonnés par la morphine et le curare à recueillir de petites quantités d’urine. Chez tous les autres la vessie était complètement rétractée et ne renfermait que quelques gouttes d’urine. Dans les quatre échantillons d’urine que j’ai réussi à analyser, je pus déceler des traces nettes de sucre au moyen de mon procédé au noir animal. Dans les essais au chloroforme je ne trouvai jamais d’urine dans la vessie. J’eus cependant l’occasion d’analyser quatre échantillons d’urine provenant de malades de la clinique de Billroth, qui avaient été anesthésiés pendant vingt à cinquante minutes pour de grandes opérations ; on avait eu l’obligeance de me faire parvenir en outre des échantillons d’urine des mêmes malades prélevés avant l’opération. Mon procédé d’analyse me permit de déceler du sucre dans les quatre échantillons d’urine pris après l’anesthésie; le liquide filtré sur le noir animal ainsi que les eaux de lavage réduisaient manifestement la liqueur de Fehling avec dépôt d’une couche épaisse d’oxydule de cuivre hydraté. L’urine prélevée avant l’anesthésie prit simplement la coloration habituelle, d’un jaune un peu plus intense. Il y avait donc des traces manifestes de sucre. Dès lors, si mes expériences d’intoxication ne permettent pas de parler d’un diabète provoqué par la morphine, le chloroforme ou le curare, elles prouvent néanmoins

que le trouble apporté à la décomposition du sucre du sang entraîne une excrétion, si faible qu’elle soit, de sucre, et des recherches suivies permettraient de constater que toutes les glycosuries artificielles déterminées par des poisons peuvent être attribuées à un arrêt de la décomposition du sucre et à son accumulation dans le sang.

Il n’est pas impossible que l’action de certains médicaments dépende de leur influence sur la décomposition du sucre du sang. Lépine (1) vient de publier une étude très intéressante à cet égard. Il a étudié l’action de quelques antipyrétiques sur la consommation de sucre, en déterminant la teneur en sucre du sang avant et après l’administration de ces substances (chlorhydrate de quinine, antipyrine, thalline) ; il trouva cette teneur notablement plus élevée après qu’avant. Il s’agissait de savoir s’il y a dans l’économie formation plus grande de sucre ou diminution de sa consommation ; dans ce but, il dosa le sucre du sang artériel et du sang veineux retirés simultanément de leurs vaisseaux, avant et après l’administration de l’agent actif. Il trouva qu’après l’ingestion la teneur en sucre du sang veineux relativement à celle du sang artériel, était plus grande qu’avant. Lépine en conclut que sous l’influence des antipyrétiques il y a diminution de la consommation du sucre du sang. Malheureusement les différences évaluées étaient en général trop faibles pour être bien concluantes. Lépine étudia également, avec le concours de Porteret, l’action des mêmes agents sur le glycogène ; comme témoins il prit des animaux qui ne recevaient pas d’antipyrétiques. Il trouva toujours que le glycogène hépatique des animaux à l’inanition, soumis à l’action de l’antipyrine, était plus abondant que celui des animaux témoins également à l’inanition. Les conclusions que Lépine en tire relativement à la glycogénie hépatique se rattachent à l’ancienne théorie de la formation du sucre aux dépens du glycogène.

La glycogénie et la consommation du sucre dans les maladies commencent également à attirer l’attention des médecins.

(1) Lépine, De l'action de quelques antipyrétiques sur la consommation des substances hydrocarbonées. Archives de médecine expérimentale, 1889.

QUATORZIÈME LEÇON

Au huitième Congrès de médecine à Wiesbaden, E. Freund a fait connaître des dosages de sucre pratiqués sur le sang de deux cancéreux. Il trouva une fois 0,17 p. 100 et l’autre fois 0,26 p. 100, et il en conclut que le sang renferme un excès de sucre dans le cancer. Ces deux observations ne sont pas concluantes, attendu que dans des dosages pratiqués chez dix personnes bien portantes (p. 101) je trouvai plusieurs fois 0,180 à 0,190 p. 100 pour la proportion de sucre dans le sang, et comme moyenne de tous les dosages 0,170 p. 100. Un fait très intéressant, en revanche, c’est la découverte en grande abondance, par Freund, dans le sang de ses deux cancéreux, d’un hydrate de carbone susceptible de se convertir en sucre.

Ces sortes de recherches n’en sont qu’à leur début; une fois qu’on sera bien convaincu de toute l’importance de la glycogénie et des mutations du sucre pour la vie physiologique, alors seulement on reconnaîtra l’utilité d’études sérieuses dans cette direction.

QUINZIÈME LEÇON

DU DIABÈTE SUCRÉ EN TENANT COMPTE DES FAITS NOUVEAUX ACQUIS SUR LA GLYCOGÉNIE ANIMALE.

Il n’existe guère de maladie qui ait été, au même degré que le diabète sucré, l’objet des recherches combinées des physiologistes et des pathologistes. La glycosurie en constitue le symptôme le plus caractéristique. Ce symptôme a une grande importance pour le médecin, car souvent il est l’indice d’altérations graves des centres nerveux, et quelle qu’en soit la cause, il entraîne les troubles les plus graves des fonctions physiologiques et souvent conduit à une issue fatale. Le physiologiste reconnaît dans le symptôme de la glycosurie un trouble des échanges organiques normaux et si d’un côté il s’efforce de trouver la cause de cette anomalie, il espère de l’autre y trouver l’explication de maint autre phénomène physiologique.

Les théories du diabète sucré se sont toujours trouvées en relation étroite avec celles concernant la formation du sucre dans l’économie ; à mesure que les idées sur la glycogénie deviennent plus nettes, elles jettent plus de lumière sur le processus pathologique. Les premiers qui se sont occupés de cette question plaçaient les causes du diabète dans l’estomac : c’étaient les aliments ingérés qu’une digestion anormale transformait en sucre. Depuis que Tiedemann et Gmelin ont découvert la propriété de la salive de transformer l’amidon en sucre, ces théories ont perdu tout fondement sérieux. Lorsque Cl. Bernard découvrit pour la première fois en 1849 que la glycogénie constitue une fonction normale, physiologique du foie, il parut tout naturel de rapporter la glycosurie à une formation exagérée de sucre ou à une perturbation des muta-

QUINZIÈME LEÇON

tions du sucre formé normalement. Quand il parut prouvé par les travaux de Pavy que la glycogénie hépatique est un phénomène cadavérique et qu’il ne se forme jamais du sucre pendant la vie, la théorie du diabète subit une nouvelle évolution conforme aux idées de Pavy. Les efforts des physiologistes et des pathologistes se portèrent dès lors sur la question de savoir comment le ferment qui, d’après Pavy, n’entre en activité qu’après la mort pour transformer le glycogène en sucre, peut arriver à jouer son rôle funeste déjà pendant l'a vie. Selon Schiff c’étaient des troubles de la circulation qui entraînaient l’action du ferment. Tout récemment W. Ebstein, s’appuyant sur une expérience in vitro, d’après laquelle l’acide carbonique exercerait une action inhibitoire sur les ferments saccharifiants, a développé une nouvelle théorie, d’après laquelle l’action des ferments et la glycogénie seraient favorisées par le ralentissement de la formation de l’acide carbonique; Pettenkofer et Voit avaient bien, chez un malade atteint de diabète grave, observé la diminution de l’acide carbonique, mais celle-ci était une conséquence du ralentissement des mutations du sucre, et non la cause d’une action saccharifîante anormale.

J’étais l’un des adeptes les plus fervents de Pavy, dont la doctrine du diabète me paraissait le plus conforme à l’expérience clinique que j’avais pu acquérir. Dans un grand nombre de cas j’avais constaté qu’une glycosurie minime pouvait se trouver alliée à d’autres symptômes diabétiques très graves, surtout à des troubles du système nerveux. Je pensai donc que si la glycogénie était une fonction physiologique, la production d’un léger excès de sucre ne saurait vraisemblablement déterminer des symptômes graves. Ces symptômes s’expliquaient fort bien au contraire en considérant la formation du sucre comme une anomalie et comme l’expression d’un trouble des échanges organiqnes.

Naturellement je n’éprouvais pas le moindre doute sur la réalité des faits physiologiques qui formaient la base de la doctrine de Pavy. Or j’entrepris moi-même des expériences de glycogénie et j’arrivai aux résultats exposés plus haut; ils sont diamétralement opposés à ceux obtenus par Pavy et confir-

ment d’une manière générale l’exactitude de la découverte de Cl. Bernard, Lien qu’il y ait des divergences sur des points importants, notamment sur la question des matériaux servant à la formation du sucre. Nous devons tenir compte de ces nouvelles découvertes physiologiques pour nous faire une idée juste de ce qui se passe dans le diabète. Il ne s’agit pas évidemment de bâtir une nouvelle théorie ajustée à un lit de Procuste physiologique ; nous voulons voir simplement s’il est possible de mettre des faits cliniques non douteux en harmonie avec des 'phénomènes physiologiques non moins solidement établis.

Je résumerai une fois de plus les résultats de mes recherches avant d’entrer en matière.

1° La glycogénie est une fonction normale, absolument permanente du foie. L’existence de cette fonction, découverte par Cl. Bernard et assimilée plus tard par Pavy à un phénomène cadavérique, a été établie de nouveau et indiscutablement : a) par les expériences que j’ai faites en commum avec Kratschmer et qui ont démontré que le foie des animaux les plus divers enlevé sur le vivant et jeté immédiatement dans de l’eau bouillante renferme constamment 0,4 à 0,5 p. 100 de sucre; b) par mes propres expériences prouvant que l’accroissement du sucre dans le foie séparé du corps, accroissement allant de 0,4 à 0,5 p. 100 jusqu’à 3 p. 100 et au delà, est l’expression de la fonction glycogénique continuant après la mort grâce à la survie de la cellule hépatique; c) par ce fait prouvé péremptoirement par de nombreuses expériences que le sang des veines sushépatiques, recueilli par les méthodes les plus variées, renferme 60 p. 100 de sucre de plus que le sang amené au foie par la veine porte.

2° La quantité de sucre qui passe du foie dans la circulation dans les vingt-quatre heures est très considérable et s’exprime chez l’homme par plusieurs centaines de grammes. Ce fait est établi sur des chiffres : a) sur la différence des proportions de sucre contenus dans le sang avant son entrée dans le foie et après sa sortie de cet organe ; b) sur la détermination approximative du volume du sang qui passe par le foie dans l’unité de temps.

QUINZIÈME LEÇON

3° Le sucre formé dans le foie se décompose sans interruption dans l’organisme. Ce qui prouve déjà cette destruction constante du sucre, c’est qu’il ne s’accumule pas dans le sang dont la teneur en sucre oscille dans d’étroites limites. La disparition du sucre ne fût-elle enrayée que pendant une heure, le sang contiendrait quatre fois plus de sucre que normalement, en admettant, bien entendu, que la formation du sucre ne subisse aucun arrêt, ce qui est probable pour bien des raisons. Du reste la décomposition du sucre est démontrée par les expériences d’isolement du foie. Au bout de trente à quarante minutes, la teneur du sang en sucre diminue de moitié ou des deux tiers; dans les expériences de Minkoswki sur des oies il n’y avait plus de trace de sucre dans le sang quelques heures après l’isolement du foie.

4° Le sucre des aliments ou les hydrates de carbone introduits avec les aliments ne prennent pas une part directe à la glycogénie hépatique. C’est ce que démontrent : a) l’accroissement du sucre dans le foie extrait de l’organisme sans que le glycogène subisse de variation; b) l’augmentation du sucre ainsi que des hydrates de carbone dans le foie maintenu vivant par du sang artériel.

5° L’albumine et la graisse constituent les matériaux aux dépens desquels le foie forme du sucre ; cela a été démontré : a) par voie expérimentale, car on s’est assuré que le foie est capable de transformer la peptone et la graisse en sucre ; b) par des essais d’alimentation, par le régime exclusif à la viande maigre ou à la graisse, et par des essais d’abstinence prolongée.

6° Contrairement au sucre du foie, la formation de glycogène offre les relations les plus étroites avec la nature de l’alimentation ; elle augmente considérablement par l’ingestion des hydrates de carbone et atteint et dépasse 10 p. 100 par l’ingestion de sucre de banne et de dextrine. Elle est faible au contraire dans le régime animal exclusif et s’abaisse à un minimum dans l’alimentation par les corps gras et dans l’abstinence prolongée.

Ces six points résument les résultats les plus importants d’expériences nombreuses et variées. Reste à savoir comment

ces faits peuvent cadrer avec ceux qu’on observe habituellement dans le diabète sucré.

Nous devons remarquer avant toute autre chose que le diabète sucré présente deux formes distinctes : les malades de la première catégorie sont souvent bien nourris, parfois obèses, la face est généralement bien colorée; la peau n’est pas sèche, elle est parfois même humide ; rarement la faim dégénère en boulimie, rarement la soif et l’émission d’urine sont exagérées. Les malades de la seconde catégorie maigrissent très rapidement, leur peau est sèche et flétrie, la face pâle ou légèrement cyanotique, les forces musculaires sont réduites à un minimum; à cela s’ajoute une boulimie insatiable; les autres symptômes du diabète, surtout la soif et la polyurie, présentent une intensité excessive. La première forme se présente le plus souvent chez des malades qui ont dépassé l’âge moyen, la seconde chez les diabétiques jeunes. Mais le caractère différentiel le plus important, c’est que les malades de la première catégorie ne présentent de la glycosurie que s’ils absorbent du sucre ou des hydrates de carbone avec leurs aliments. Dès que ces substances sont supprimées du régime, la glycosurie cesse et tous les autres symptômes de la maladie disparaissent. Chez les malades de la seconde catégorie la suppression du sucre dans les aliments n’entraîne pas la cessation de la glycosurie; celle-ci persiste même lorsque les malades sont mis au régime animal exclusif.

J’ai décrit le premier ces deux formes il y a environ vingtcinq ans ; je ne les ai pas imaginées devant mon bureau, je les ai observées cliniquement. Ce qui prouve que mes observations étaient exactes, c’est que, avec le nombre énorme de cas observés depuis lors (j’ai moi-même traité plus de 1 000 diabétiques), la division que j’ai proposée est restée en honneur et qu’elle permet dans chaque cas particulier de formuler un jugement sur la gravité de la maladie.

Çà et là, il est vrai, on a considéré ces deux formes comme de simples phases du diabète, la première forme représentant le diabète à sa première période, la seconde à une période plus avancée.

QUINZIÈME LEÇON

Les médecins qui ont eu l’occasion d’observer de nombreux diabétiques, Frerichs et Külz par exemple, ont maintenu les deux formes du diabète. Je ne nierai pas que plus d’une fois j’ai rencontré des cas dans lesquels la première forme passait à la seconde, mais ce ne sont là que des exceptions. J’ai vu la plupart des cas de la première catégorie persister sans changement jusqu’à la mort du malade, en d’autres termes, les symptômes diabétiques ne survenaient que par l’introduction d’hydrates de carbone et disparaissaient par l’absorption plus restreinte ou la suppression de ces aliments. D’autre part, j’ai observé de nombreux cas, notamment chez des personnes jeunes, qui dès le début présentaient les caractères de la seconde forme, avec persistance des symptômes diabétiques les plus graves. Pour tenir compte du pronostic, j’appliquai à la première forme le nom de forme légère , et à la seconde celui de forme grave , ces formes étant nettement différenciées quant à leur influence sur l’ensemble de l’organisme et sur son fonctionnement. Tandis que dans la première un régime approprié laisse subsister les conditions normales de fonctionnement et abrège à peine la vie du malade, la seconde forme entraîne rapidement la ruine de toutes les forces et comme conséquence la mort.

Des auteurs français qui ont vu beaucoup de diabétiques ont désigné ces deux formes sous les noms de diabète maigre et de diabète gras. Des auteurs anglais, tels que Pavy, Harley, etc , ont également décrit deux formes de diabète sucré.

Lorsque je partageais encore les idées de Pavy, j’avais cherché à expliquer la production de la forme légère en admettant que les choses se passaient comme dans le foie sain après la mort, qu’un ferment préexistant agissait sur le glycogène et provoquait la formation de sucre. Pavy a du reste une mannière de voir toute semblable. Pour lui le foie est un organe destiné à emmagasiner tout le sucre sous foi‘me de glycogène pour l’empêcher d’arriver dans la circulation. Car, dit-il (1), « si le sucre parvenait dans la circulation, il devrait, grâce à

(1) Loc. cit.

sa grande difîusibilité, passer dans l’urine, et nous serions ainsi tous diabétiques ». En ce qui me concerne, je n’éprouvais à cette époque de réelles difficultés que pour expliquer la forme grave du diabète et je hasardai l’hypothèse que la matière amyloïde du foie offre une résistance variable à l’action des ferments selon qu’elle s’est formée aux dépens des hydrates de carbone ou des albuminoïdes. Je le supposai moins résistant dans le premier cas et susceptible par conséquent de se transformer plus rapidement en sucre et de donner lieu ainsi à la forme légère du diabète, tandis que dans le second cas il serait plus stable et opposerait plus de résistance. Les expériences que j’ai faites ad hoc m’ont démontré l’inanité de cette hypothèse, car le glycogène provenant du pain et celui provenant de la viande se comportaient exactement de même en présence des ferments. Du reste cette théorie, basée entièrement sur les vues de Pavy, a perdu toute valeur depuis qu’il a été établi que le sucre constitue un produit de l’activité physiologique du foie et qu’il en passe tous les jours des centaines de grammes dans le sang sans que pour cela il s’en élimine des quantités appréciables par l’urine.

Cl. Bernard (1) s’est exprimé sur la pathogénie du diabète en affirmant « que le sang ne peut renfermer au delà d’une certaine quantité de sucre; si cette quantité augmente soit par accroissement dans la formation du sucre, soit par diminution de la destruction sucrée, l’excès est nécessairement éliminé par l’urine et ainsi se trouve réalisé le symptôme principal du diabète ». Cl. Bernard considère donc la glycosurie comme la conséquence d’une glycémie exagérée, et d’après lui elle fait son apparition dès que le sucre renferme plus de 0,25 p. 100 de sucre. Mes recherches sur les diabétiques sont en désaccord avec cette manière de voir. J'ai à diverses reprises analysé le sang de diabétiques (2), après avoir préalablement établi, par dix examens de sang pris sur des hommes bien portants, que sa teneur en sucre est en moyenne égale à 0,17 p. 100.

Le tableau suivant fait connaître les résultats obtenus :

(1) Cl. Bernard, Leçons sur le diabète et la glycogénèse animale. Paris, 1877.

(2) Wiener med. Wochenschr., n° 47-48, 1886.

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SUCRE

SUCRE

d’ordre