FORME

de l’urine.

du sang p. 100.

REMARQUES

Mme A.

Grave.

386 gr. (*) 355 gr. 0

(!) En 24 heures.

(2) Deuxième examen après trois

semaines de séjour à l’hôpital.

Mme B.

Grave.

390 gr. (!)

(!) En 24 heures.

Mme C.

Grave.

305 gr. (i)

(!) En 24 heures.

Grave.

Légère.

traces.

Légère, j

(!) Après alimentation mixte.

(2) Après régime animal absolu

pendant 2 jours.

Grave. j

Héréditaire.

p) Deuxième examen au bout

de 14 jours.

Grave.

Héréditaire.

f ptrprp I 0

Legere. } M 0/ (i)

0,182 0,180 (ij

(!) Après alimentation par les

Dr M.

Grave. |

farineux.

Grave, j

(l) Après une diète sévère pen-

dant 1 mois.

Si nous comparons les résultats trouvés chez les diabétiques à ceux que nous avons constatés chez des personnes bien portantes, nous voyons que dans la forme grave la quantité de sucre est bien plus grande qu’à l’état normal. Dans huit cas graves la proportion de sucre dépassait celle désignée par Cl. Bernard comme normale; dans deux cas graves la teneur était inférieure à la limite de tolérance admise par le physiologiste français. Dans la forme légère, la teneur en sucre du sang dépassait à peine le chiffre moyen déterminé par moi pour les conditions physiologiques et était inférieur au maximum trouvé chez l’homme sain ; il est intéressant de constater que dans deux des cas légers la glycosurie se trouva notablement augmentée après l’ingestion de féculents en abondance, sans que la teneur du sang en sucre s’élevât. Il n’est donc pas exact de dire que la glycosurie est nécessairement la conséquence d’une glycogénie exagérée.

Reste cette question : comment pouvons-nous concilier la production du diabète avec les faits physiologiques? Il me paraît probable qu’aux deux formes de la maladie correspondent

des processus pathologiques différents. Dans la première forme de diabète, le sucre éliminé par l’urine provient sans aucun doute du sucre alimentaire. Ce n’est pas là une simple vue théorique, c’est l’expresion d’une notion d’expérience ; car dès que nous supprimons l’introduction des hydrates de carbone, la glycosurie s’arrête. Il est non moins avéré que l’ingestion de sucre ou d’hydrates de carbone chez un individu bien portant détermine la formation d’une grande quantité de glycogène. Il n’y a donc que deux alternatives possibles : ou bien les hydrates de carbone introduits et transformés en sucre passent directement dans la circulation sans être utilisés par le foie pour la production de glycogène, ou bien le glycogène formé à leurs dépens ne joue pas son rôle physiologique et se trouve transformé en sucre. On ne pourrait se prononcer qu’à la condition de savoir comment se passent les choses chez les diabétiques quant à la formation du glycogène. On ne sait rien de positif à cet égard. Les recherches sur le cadavre ne peuvent éclairer sur l’état des choses pendant la vie, car le glycogène diminue dans le foie après la mort et nous ne savons pas à quel moment précis cette disparition du glycogène commence. L’observation de Frerichs, qui trouva du glycogène dans une parcelle de tissu hépatique obtenue lors d’une ponction du foie chez un diabétique, ne prouve rien, car dans ces conditions on n’obtient guère qu’un atome de glycogène. Des observations faites dans diverses variétés de diabète artificiel sont plus importantes à ce point de vue. Ainsi Langendorf (1) ne put obtenir de diabète artificiel par la strychnine que chez les grenouilles dont le foie était riche en glycogène, et il constata qu’après la cessation du diabète le foie de ces grenouilles ne contenait presque plus de glycogène, tandis que celui de témoins en était surchargé. Diverses expériences de Luchsinger (2) ont de plus permis de constater que la piqûre du plancher du quatrième ventricule ne produit pas de résultat si l’on opère sur des animaux dont le foie ne renferme pas de glycogène, sur des animaux inanitiés par exemple, et que l’effet de

(1) Du Bois- Raymond' s Archiv f. Physiol., 1886.

(2) Loc. cit.

QUINZIÈME LEÇON

le piqûre est passager si le foie ne contient qu’une petite quantité de glycogène, d’où il conclut que le sucre se forme dans ces cas aux dépens du glycogène. Quelle que soit du reste la cause de la glycosurie, que ce soit l’impossibilité pour le foie de transformer les hydrates de carbone en glycogène ou celle de conserver ce glycogène et de l’utiliser normalement, nous sommes toujours amenés à attribuer le diabète à une altération de la cellule hépatique, et on doit dès lors considérer la forme légère du diabète comme résultant d'une incapacité de la cellule hépatique de faire subir aux hydrates de carbone alimentaires leurs transformations normales.

On pourrait donc désigner cette forme de diabète sous le nom d'hépatogène. Il ne s’agit pas ici, qu’on ne l’oublie pas, d’une lésion hépatique reconnaissable à l’œil nu ; au contraire l’expérience nous a appris que les altérations anatomiques les plus étendues et les plus graves du foie ne déterminent pas de diabète, tandis que les nombreuses autopsies de diabétiques n’ont jamais fait découvrir la moindre lésion du parenchyme. Nous ne pouvons que soupçonner une inhibition de l’activité fonctionnelle des cellules hépatiques qui ont pour rôle de former du glycogène ; mais dans l’état actuel de nos connaissances il n’est pas possible de dire comment cette inhibition a lieu ni quelle est la lésion anatomique ou chimique qui sans nul doute caractérise ce trouble fonctionnel.

Le glycogène ne joue aucun rôle dans la seconde forme du diabète. La glycosurie se produit sans qu’une trace d’hydrates de carbone soit introduite, et il n’y a guère lieu de douter que ce soit ici le sucre de foie normalement formé qui se trouve éliminé en plus ou moins gçande quantité par l’urine. Le sucre provenant du foie subit une oxydation constante dans l’organisme, comme nous l’avons prouvé. Il est évident que cette destruction du sucre ne se fait pas dans un organe seulement, mais selon toute vraisemblance dans l’économie entière. Grâce à cette oxydation, les forces de tension se trouvent transformées en forces vives, qui constituent la source de la calorification et du travail mécanique.

La glycosurie est donc l’indice d’un ralentissement des dé-

compositions du sucre, en d’autres termes : La glycosurie indique que toute ï économie ou une partie plus ou moins grande de ses éléments ontperdu la faculté de détruire le sucre du sang. Ainsi, tandis que dans le diabète de la première forme l’aptitude fonctionnelle d 'un seul organe est mise en question, dans le diabète de la seconde catégorie toutes les cellules de /’ organisme ont perdu une de leurs aptitudes fonctionnelles les plus importantes . Il en résulte naturellement que ces deux formes de diabète présentent une valeur pronostique bien différente, justifiée par l’observation clinique. La première forme constitue une maladie relativement légère. Si les malades évitent l’usage des hydrates de carbone et ont les moyens de se nourrir avec d’autres aliments en quantité suffisante, ils peuvent vivre très longtemps, malgré leur affection latente, et se trouver dans un état de santé très tolérable. L’observation est ici complètement d’accord avec les idées théoriques que nous avons sur la nature de la maladie. La cellule hépatique a perdu la propriété de mettre en œuvre le sucre introduit et de l’ajouter à la provision de glycogène. Par suite, une substance de réserve, d’une valeur inappréciable, est perdue pour l’organisme. Mais l’activité fonctionnelle d’aucun organe indispensable à la vie ne se trouve influencée.

Il en est tout autrement des diabétiques de la seconde catégorie. Ceux-ci non seulement sont amaigris, mais perdent en très peu de temps leurs forces et leur énergie ; leurs muscles ne peuvent plus fournir de travail; le moindre effort les fatigue, leur calorification est abaissée, ils ne peuvent opposer de résistance à la moindre atteinte morbifique et succombent rapidement. Ces faits concordent exactement avec l’idée que nous nous faisons de la nature de cette maladie. La décomposition du sucre constitue la condition la plus importante de la vie normale et physiologique. L’activité fonctionnelle de l’organisme est liée à cette décomposition; du moment qu’elle subit un ralentissement de cause quelconque, l’activité fonctionnelle diminue également et l’organisme périt aussi vite que s’éteint une lampe privée d’huile ou incapable d’utiliser celle qu’on y verse.

QUINZIÈME LEÇON

Nous ne savons pas encore comment s’opèrent les changements qui entraînent à leur suite le diabète de l'une ou de l’autre catégorie. Mais l’expérience nous a appris que les troubles nerveux en constituaient certainement l’une des plus importantes conditions étiologiques. C’est ce que l’on peut constater dans quatre-vingt-dix cas sur cent. J’exclus, bien entendu, les affections graves des centres nerveux, parfois associées à du diabète. C’est là une coïncidence rare, mais le plus souvent on observe des anomalies que tout praticien rapportera à un trouble nerveux, même en l’absence de toute lésion anatomique. Dans les nombreux cas de diabète héréditaire on voit toujours, dans la famille des malades, des membres atteints d’affections psychiques, surtout de mélancolie, qui souvent conduit au suicide, tandis que d’autres sont diabétiques. Comme causes les plus certaines du diabète nous trouvons généralement les affections morales dépressives, de profonds chagrins, un shock à la suite de quelque grand malheur, en un mot pour le médecin familiarisé avec cette maladie, il n’est pas douteux que dans la majorité des cas le diabète a pour cause principale des troubles nerveux. Cela peut s’appliquer à des cas de la première catégorie, mais est vrai surtout de ceux de la seconde. Il n’est pas absurde, au point de vue physiologique, de supposer que de semblables troubles puissent diminuer l’énergie vitale de la cellule. Je ne m’étendrai pas davantage sur ce sujet, que l’absence de données bien positives laisse encore obscur. Je veux simplement faire ressortir que l’observation clinique ne se trouve pas en désaccord avec nos vues théoriques. Il n’est pas douteux qu’il existe d’autres causes du diabète sucré. Je renverrai, par exemple, aux travaux de Minkowski et de von Mering, qui paraissent fournir la confirmation expérimentale de l’ancienne doctrine rattachant certains cas de diabète sucré à des maladies du pancréas. Cependant nous ne saurions expliquer la connexité de ces deux ordres de phénomènes.

Pour ce qui est du traitement du diabète, nous ne possédons aucun moyen spécifique, et aucun des agents thérapeutiques proposés jusqu’à ce jour n’a montré une efficacité réelle. Parmi

Seegen. • J 6

les moyens relativement favorables nous citerons la morphine et l’eau de Carlsbad. La morphine diminue incontestablement la glycosurie, et cela dans les deux formes du diabète. Mais' cet effet cesse lorsqu’on cesse l’usage du médicament. L’usage de l’eau de Carlsbad n’est d’une utilité réelle que dans la forme légère du diabète, et autant que j’ai pu en juger, l’action de cet agent consiste à augmenter la tolérance pour les aliments amylacés et à la maintenir pour un certain temps. Dans l’esprit de notre théorie cela s’explique par une action spéciale du médicament sur la cellule hépatique qui sous son influence retrouve la faculté d’utiliser les amylacés introduits ; si nous nous rappelons que l’eau de Carlsbad exerce certainement une action favorable sur toutes les fonctions du foie, il ne paraîtra pas extraordinaire qu’on lui attribue une influence analogue sur la forme légère du diabète, c’est-à-dire sur le diabète hépatogène.

Le régime est bien plus important que toute espèce de médication. L’exclusion plus ou moins systématique des aliments sucrés ou féculents ne manque pas d’amender les symptômes de la forme grave du diabète, tandis que dans la forme légère il abolit totalement la glycosurie et avec elle fait disparaître les autres symptômes du diabète. Comme on le sait, par une interprétation erronée de ce fait, un grand nombre d’auteurs attribuent au régime bien réglé une valeur curative. Je ne puis partager cette manière de voir ; je ne saurais me figurer la guérison du diabète autrement que comme une cessation de la glycosurie, ne se reproduisant pas même lorsque la quantité d’aliments amylacés introduits est la même que chez un individu bien portant. Je n’ai jamais observé aucun cas de ce genre et, d’après mon expérience personnelle, les malades ne- restent bien portants qu’à la condition de rester soumis au régime. Avec l’introduction des aliments sucrés ou amylacés la glycosurie reparaît et avec elle tous les symptômes du diabète.

Lorsque je publiai les résultats de mes expériences d’alimentation sur les animaux et démontrai que le sucre du foie se forme aux dépens de la graisse et de la viande, un grand nombre de médecins, me demandèrent de quel droit on recommandait

QUINZIÈME LEÇON

aux diabétiques comme inoffensif le régime gras et animal, du moment que ce genre d’aliments fournit précisément les matériaux nécessaires à la formation du sucre. Avant tout je rappellerai que l’expérience apprend, mille fois pour une, que les cas de la forme légère s’améliorent dès que les hydrates de carbone se trouvent exclus de l’alimentation et que le régime est composé exclusivement de graisse et de viande. Tout praticien expérimenté a eu l’occasion d’observer des diabétiqnes qui au début avaient 5 à 6 p. 100 de sucre dans burine. Un régime sévère étant prescrit, le sucre disparaît de l’urine au bout de quelques jours et avec lui disparaissent tous les symptômes diabétiques, en particulier le plus pénible pour le malade, la soif et la polyurie. L’effet paraît merveilleux au malade. En admettant donc qu’il y eût contradiction entre l’observation clinique et les faits physiologiques les mieux établis, il faudrait cependant s’incliner devant la première et laisser à l’avenir le soin d’expliquer ce désaccord. Mais en réalité il n’y a pas de contradiction et d’après notre théorie du diabète ces deux ordres de faits s’accordent très bien. Dans la forme du diabète où l’exclusion des hydrates de carbone est suivie d’un effet si favorable, c’està-dire fait disparaître la glycosurie, ce n’est pas le sucre formé dans le foie qui se retrouve dans l’urine ; c’est au contraire le sucre alimentaire , celui qui dans l’économie normale est mis en réserve sous forme de glycogène. Du moment qu’on cesse d’introduire du sucre avec les aliments, la glycosurie doit nécessairement s’arrêter. La viande et la graisse, qui fournissent exclusivement les matériaux du sucre hépatique , ne sauraient qu’être utiles aux diabétiques de cette catégorie et peuvent leur être donnés à l’exclusion de tout autre aliment, attendu que pas un atome du sucre formé dans le foie ne passera dans leur urine. Dans les cas graves de cette même catégorie, il faut exclure impitoyablement tous les hydrates de carbone, car la plus petite parcelle de sucre introduite avec les aliments reparaîtrait dans l’urine. Dans les cas plus légers, lorsqu’il y a encore une certaine tolérance à l’égard du sucre introduit, il n’est pas nécessaire de proscrire aussi sévèrement les hydrates de carbone. Ici encore l’observation est d’accord avec la théo-

rie. Il est, en effet, vraisemblable que la cellule hépatique n’a pas entièrement perdu, dans tous les cas, son aptitude à fixer le sucre alimentaire sous forme de glycogène. Le rapport entre l’élimination du sucre par l’urine et l’introduction du sucre par 1 alimentation mesure le degré d’altération de la cellule et règle en même temps la proportion des hydrates de carbone à exclure du régime.

Il en est tout autrement de la seconde forme du diabète. Ici, d’après nos vues théorique, c’est le sucre formé dans le foie qui se trouve éliminé, parce que les cellules des tissus organiques ont en partie perdu la propriété de transformer ce sucre. L’expérience a appris que dans cette forme L alimentation exclusive par la viande et la graisse est incapable de faire cesser la glycosurie, parce que c’est précisément aux dépens de ces matériaux que le foie forme le sucre qui se trouve en partie éliminé par suite d’un ralentissement de sa décomposition. Si donc nous recommandons, même dans cette forme, l’exclusion des hydrates de carbone, exclusion suivie d’une certaine amélioration, c’est que par là nous empêchons l’élimination du sucre alimentaire; la diminution de la quantité de sucre accumulée dans le sang et excrétée par l’urine détermine l’ameodement d’un grand nombre de symptômes. Mais en général le régime est d’une faible efficacité dans la forme grave du diabète, et les malades succombent rapidement.

Les théories les plus ingénieuses du diabète présentent l’inconvénient de se trouver en désaccord avec l’observation clinique. Je me suis trouvé dans l’heureuse situation de faire un nombre exceptionnellement considérable d’observations sur le diabète; maintenant que par des expériences sur les animaux, poursuivies pendant de longues années, je suis arrivé à des résultats certains, indéniables, quant à la glycogénie normale, je me suis trouvé naturellement amené à me demander si les observations faites sur les malades sont d’accord avec les données physiologiques établies, et si ces données sont à même d'élucider le processus si mystérieux que nous désignons sous le nom de diabète. Je pense y avoir réussi ; et si la nature du diabète ne se trouve pas encore clairement éta-

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blie jusque dans ses replis, si le doute plane encore sur la grande question relative aux causes de la diminution d’activité fonctionnelle de la cellule, nous pouvons cependant nous dire avec satisfaction que notre théorie n’est pas entachée de contradiction entre les faits physiologiques et les faits cliniques, qu’il y a, au contraire, concordance parfaite entre ces deux ordres de faits et que, par suite, cette théorie, dans l’état actuel de la science, a pleinement sa raison d’être.