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la liqueur de Felhing montre une réduction franche et lon note au dosage 0 gr. 30 de glycose.
La mort est survenue le lendemain.
Ici encore nous avons assisté au début de linfection, et
la recherche du sucre s’est montrée immédiatement négative et s’est maintenue à 10, au cours de cette grave évolution.
Toutefois, si le dernier dosage a donné brusquement une proportion fort appréciable de glycose, il eût été des plus fâcheux d’en conclure un signe d’amélioration. Ici nous attribuons ce résultat un peu inattendu aux mauvaises conditions dans lesquelles a été fait l'examen, c’est-à-dire après plus de trente heures de contact à la température’ moyenne - de 18°, avec une grosse abondance -d’éléments figurés en présence d’une forte quantité d’albumine et d’un peu de sang.
Voici encore une autre observation dans laquelle l'intérêt de la recherche du sucre est évidente également. |
Cette fois, c’est une méningite tuberculeuse qui, avec son liquide trouble, fait ineliner cependant le diagnostic en faveur d’une cérébro-spinale à méningocoque.
Observation personnelle, — X..., jeune soldat, soigné à l'infirmerie, malade depuis cinq à six jours, se plaint de céphalée sans grande intensité, courbature généralisée, troubles digestifs,: fièvre oscillant aux environs de 38°5.
Le sixième jour, ne voyant pas d'amélioration et trou-
vant un peu de raideur à la nuque, le médecin de son corps.
lévacue sur l'hôpital, en observation.
Le septième jour de sa maladie, un examen clinique complet confirme les signes précédents, on note en outre une forte constipation et une photophobie intense.
La ponction lombaire pratiquée donne issue à un liquide franchement louche, Il est auSsitôt injecté du sérum antiméningococcique en remplacement du L. C. R. retiré.
Voici de que donne l’analyse :
Liquide trouble; polynucléaires abondants; nombreux lymphocytes; albumine augmentée; sucre, 0,30; culture négative. ,
D'autre part, le lendemain, loin de s’amender par la sérothérapie, les signes cliniques se sont sérieusement accentués. Le malade a eu une nuit très sense, il a beaucoup de délire.
Ces constatations jointes à celles d’un taux remuyemeat élevé, fait écarter le diagnostic de méningite aiguë à méningocoque. é
On suspend la sérothérapie. Une Eee ponction seulement exploratrice donne issue à un liquide très trouble dans lequel on constate toujours des lymphocytes. Une très grande abondance de polynucléaires. Toujours pas de microbes et le sucre est à 0 gr. 35.
Au cours des jours suivants, l’évolution est de plus en plus celle d’une méningite tuberculeuse,
Deux autres ponctions faites pendant cette période donnent une formule cytologique dans laquelle les lymphocytes
tendent de plus en plus à se substituer aux polynucléaires.
Le sucre a été trouvé aux taux de 0 gr. 30 d’abord, puis de 0 gr. 40. La mort est survenue au quatorzième jour de la maladie.
L’autopsie nous a montré dés granulations miliaires disséminées dans les deux poumons. Quelques-uns dans la rate et le foie. La cavité rachidienne contenait un liquide louche.
A l’ouverture de la dure-mère s'écoule un liquide abondant et trouble. Les hémisphères cérébraux sont congestionnés; au niveau des scissures de l’encéphale, le long des vaisseaux on trouve d’assez nombreuses granulations miliaires, dont l’examen au microscope révèle la présence de bacilles de Koch.
La notion de la disparition de la glycose d’une façon précoce, permet quelquefois de trancher les hésitations les plus légitimes.
Voici, à ce sujet, le résumé d’une observation
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pleine d'enseignement relatée par MM. Guy Laroche et J. Pignot (Paris Médical, avril 1917).
Un malade entre à l'hôpital au dixième jour de sa maladie. La ponction donne un liquide clair contenant des polynucléaires et des lymphocytes, quelques diplocoques et la culture est positive.
S’agirait-il, disent lés auteurs, d’un homme atteint de méningite cérébro-spinale en voie de guérison, ou au contraire d’un début d'infection méningée chez un malade souffrant de grippe.
La présence d’une réduction nette de la liqueur de Felhing par le L. C. R., fait conclure à lévolution favorable d’une cérébro-spinale vers la guérison. Confirmation en fut donnée par l’évolution clinique.
Dans l’observation suivante, au contraire, le sucre complètement disparu permet de conclure au déclenchement d’une méningite cérébro-spinale au cours d’une grippe. Nous voyons ainsi quels précieux renseignements peut donner la recherche de la glycose pour aiguiller la thérapeutique. £
Observation personnelle: —— D..., entré à l'hôpital pour courbature fébrile grippale. Température: 41°, mauvais état général, malade depuis quatre ou cinq jours. Trois jours de traitement à linfirmerie sans amélioration; troubles digestifs, tousse, douleur dans les côtés, quelques crachats
- rosés.
Le lendemain de son arrivée, l'examen montre la présence d’un peu de muguet, une langue très saburale et un exsudat purulent suspect sur les amygdales. Le pharynx est rouge, l’auscultation fait entendre une pluie de râles fins à la base droite; le pouls est à 116. C’est un grippé, assuré- . ment atteint d’angine suspecte.
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Il est à noter d’ailleurs que le malade est arrivé en pleine période de grippe et venant d’un régiment où les cas étaient nombreux.
A onze heures du soir, le même jour, une agitation et un délire violents déterminent l'infirmière à nous faire chercher.
Nous constatons de la raideur de la nuque, un peu de Kerning; le malade porte ses mains à la tête constamment et pousse de fortes plaintes. Purpura autour des yeux et quelques taches sur le corps.
Nous avons vu ce malade à quatre heures du soir et aucun de ces signes n’existaient, ou, en tout cas, n’avaient pas attiré l'attention,
Devant ce tableau présenté chez un grippé sérieux, nous pensons à une réaction méningée.
Quoi qu’il en soit, nous pratiquons séance tenante la ponction lombaire. Le L. C. R. est très peu louche, mais, comme il y a quelques gouttes de sang, nous ne pouvons pas faire état de l’aspect direct du liquide. D’autre part, constatant de l’hypertension, nous avons avantage à laisser s’écouler le liquide.
Nous abouchons une seringue à l’aiguille, en laissant refouler le piston par la pression, tout doucement. Aidé dans cette manœuvre par l'infirmière, nous jetons rapidement le liquide extrait sur un papier filtre plié en trois épaisseurs, afin d’obtenir une filtration grossière.
Le liquide obtenu est porté à l’ébullition avec un peu de liqueur de Feélhing et il est impossible de déceler le moindre précipité d'oxyde de cuivre.
Le diagnostic s'impose et nous injectons immédiatement 40 eme. de sérum antiméningococcique.
Nous avons examiné plus tard le liquide au laboratoire. L’analyse nous a montré quelques polynucléaires, quelques diplocoques intra-cellulaires ne prenant pas le Gram, hématies et culture positive (méningocoque).
Albumine, 0,80; sucre, (0.
Le lendemain, 27 avril, deuxième jour de l’apparition des symptômes méningés, la ponction lombaire donne un liquide trouble à polynucléaires très abondants, diplocoques intra et extra-cellulaires nombreux.
Sucre, 0; albumine, 1 gramme.
28 avril. — Les taches purpuriques s’effacent, la raideur
de la nuque et le Kernig sont marqués; quelques râles disséminés dans les deux poumons. Liquide trouble, quelques microbes intra et extra-cellulaires, polynucléose.
Sucre, (. ;
29 avril. —— Ponction lombaire: Liquide un peu plus clair, polynucléaires toujours abondants, pas de microbes, nombreux lymphocytes, quelques hématies. ;
La réduction de la liqueur de Felhing est faible, mais elle existe. Dosage difficile.
Environ 0,05 de sucre.
A noter que le malade présente un peu d’arthralgie et que son œil gauche s’est infecté : Ophtalmie métatastique, iritis purulente, injection scléro-conjonctivale, tension normale. g:
30 avril. — Liquide encore louche, le nombre des lymphocytes tend à augmenter. Le taux du sucre est à 0,25 cgr.
On continue-la sérothérapie. 5
1° mai. =— L'état général s’améliore, le malade s'intéresse
un peu à ce qui l’entoure, il est calme.
8 mai. — Jusqu'à ce jour, l’état du malade n’a fait que s'améliorer la température était redevenue au voisinage de la normale. .
Brusquement D... se plaint de céphalée, la raideur de la nuque, qui n’a jamais complètement disparue, semble s’accentuer état nauséeux, Pouls à 120.
On ne note rien de particulier au poumons, Hyperthermie.
9 mai. — La température, redescendue la veille au soir, se relève sérieusement dès le matin, mêmes signes cliniques que la veille.
Redoutant une rechute, une ponction lombaire est pratiquée, elle donne les résultats suivants :
Liquide trouble, lymphocytes et polynucléaires nombreux, pas de microbes, culture négative, sucre, 0 gr. 45.
L'évolution clinique montre ensuite que cette brusque réapparition de symptômes alarmants n’était pas due à une rechute de la méningite.
Dans les jours suivants, en effet, le malade présente uniquement des troubles d’accidents sériques.
25 mai. — Le malade se lève et mange normalement, La température est redevenue voisine de 37°. L'état général est
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parfait, seul l’œil gauche présente une conjonctive fortement infectée et la vision de cet œil est à peu près nulle.
On peut tirer de cette observation au moins trois enseignements. D’abord elle confirme que la disparition du sucre est excessivement précoce. Deuxièmement qu'un traitement énergique, et surtout appliqué tout au début de l'infection, peut donner les meilleurs résultats, même chez des malades dont les symptômes sont alarmants dès le début (délire violent, purpura;), soit chez ceux qui sont dans un état de moindre résistance dû au fait de l’éclosion au cours d’une maladie antérieure (grippe), ou compliqués d’une infection secondaire métatastique (ophtalmie pürulente). Enfin le gros intérêt que présente la recherche du taux du sucre dans les cas où l’on peut hésiter entre une rechute ou le début d’accidents sériques, ceux-ci n’influençant pas la courbe représentative de la glycorachie, au moins sensiblement. :
C’est là un point sur lequel MM. Guy Laroche et J. Pignot ont déjà attiré l'attention. Nous avons eu l’occasion de le constater également plusieurs fois. Cette observation en est une preuve de plus.
Dans le cas d’une rechute, au contraire de ce qui se passe dans l’accident sérique, la courbe glycorachique est immédiatement influencée. Elle s’infléchit brusquement et retombe même jusqu’à zéro.
Nous allons présenter une observation fort intéressante à ce point de vue, recueillie alors que nous étions médecin auxiliaire sous la savante direction de M. le docteur Caussade, chef de clinique à Nancy, alors adjoint à M. Trémolières, médecin des hôpitaux de Paris, chef du premier secteur médical de la 7° région.
Observation personnelle. — À..., le 1° décembre, se sent fatigué, se plaint de maux de tête, fait cependant son service. Le lendemain matin, la céphalée persiste, le malaise général augmente. Se fait porter malade dans l'après-midi; le soir, la température est à 40°. Il vomit, les maux de tête sont violents; perd connaissance. Vers vingt-deux heures, il est envoyé d'urgence à l’hôpital.
= Nous constatons à l’entrée :
Une obnubilation complète, le malade pousse des plaintes mais ne cause pas, il ne répond à aucune question, il a perdu toute notion du monde extérieur. A des vomissements noirâtres pendant l'examen. Présente une respiration à rythme de « Cheynes-stocks ».
La température est de 41°, le ventre est.un peu contracté, la raideur de nuque est intense, le signe de Kernig est dans toute sa netteté. Il est impossible de faire prendre au malade une position autre que celle en chien de fusil.
Nous pratiquons immédiatement la ponction lombaire qui donne, bien entendu, issue à un liquide laiteux s’écoulant facilement, et d’emblée nous injectons 30 eme de sérum antiméningococcique.
Les résultats ide cette première ponction ont été les suivants :
Polynucléose intense; diplocoques intra et extra-cellulaires, ne prenant pas le Gram; culture positive (méningocoques); albumine, 0 gr. 70; sucre, 0.
3 décembre. — Le malade se sent mieux, bien que se plaignant toujours de maux de tête violents, Il a toute sa connaissance, répond à toutes les questions posées sans aucun retard. La température est tombée à 38°.
5 décembre. — Céphalée diminuée, raideur de nuque et Kernig encore intenses, douleur à la compression des globes oculaires.
Ponction lombaire : Liquide seulement louche polynucléaires nombreux; quelques lymphocytes; très rares microbes; albumine, 0,70; sucre, traces.
7 décembre, — Nuit bonne, moins de céphalée et de rai-
deur de nuque, encore beaucoup de Kernig, ventre plus.
souple.
Albumine, 1 gr. 42; sucre (.
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11 décembre. — Mêmes signes cliniques que les jours précédents.
Ponction : liquide à peine louche; polynucléaires et lymphocytes nombreux; rares mononucléaires; albumine, 0 gr. 50; sucre, traces.
13 décembre. __ Ponction : Même formule que la veille. Albumine, 0,30; sucre, 0,10.
14 décembre. — Ponction : Liquide assez clair; polynu-
cléaires et lymphocytes en quantité à peu près égale; albumine, 1 gr. 15: sucre, 0,10.
15 décembre. — Raideur de nuque et Kernig marquée. Le malade se sent assez bien, la température persiste cependant. Une hémoculture faite à été négative.
Ponction : Liquide franchement louche; polynucléaires et lymphocytes très nombreux; quelques microbes extra-cellulaires; albumine, 1 gr. 25; sucre, 0 gr. 15.
18 décembre. —— Se sent très fatigué, tendance à la somnolence, toujours de la raideur de la nuque et du Kernig.
Ponction: Polynucléaires et lymphocytes nombreux; assez nombreux mononucléaires; albumine, 0,75; sucre, 0.25.
20 décembre. — Pour la première fois, la température descend au voisinage de la normale. Le malade se sent mieux et ne se plaint que d’une vague douleur à la tête; toujours du Kernig cependant.
Ponction: Lymphocytose, quelques polynucléaires; albumine, 0,80; sucre, 0,35.
Toutefois, le soir, la température est ut remon- -tée à 40° et le malade se plaint dans la soirée de grande lassitude. :
21 décembre. — Le malade a assez bien dormi, le matin, la température est redescendue, la céphalée a repris, raideur de la nuque et Kernig marqués.
22 décembre, — Lassitude, mais le malade se sent bien. Courbature dans le dos et les jambes; quelques articulations douloureuses. (Réaction sérique discrète.)
23 décembre. — La nuit a été bonne, les signes cliniques se sont améliorés, presque plus de raideur de nuque.
Ponction: Très nombreux lymphocytes; nombreux mononucléaires; quelques polynucléaires; albumine, 0,70; sucre, 0 gr. 35. )£
Du 23 au 28 décembre, les signes cliniques se sont amen-
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dés d’une façon très sérieuse, le malade se sent très bien. Il a repris un peu d’appétit. La convalescence est évidente.
Il faut noter toutefois la formation de deux abcès, l’un. assez considérable à la cuisse, et un autre plus petit au niveau du thorax. Il n’y a pas eu de piqûres faites à ces deux endroits. Il a été impossible de déterminer l’origine de ces foyers purulents dans lesquels l'examen bactériologique a montré la présence de petits éléments en chaïînettes et de cocci prenant le Gram. =
28 décembre. — Le malade qui se sentait très bien au cours de la semaine précédente, accuse une grande fatigue, il est somnolent, la nuit précédente a été agitée. La température tend à remonter; diarrhée. Le soir, même nouvelle ponction. ë
Avant d’avoir le résultat de cette analyse du L. ‘€ Re pensant à un rechute, il a été fait une nouvelle injection de sérum antiméningococcique. Le soir l’examen bactériologique a montre : :
‘Lymphocytes ‘très nombreux; polynucléaires; quelques éléments microbiens extra-cellulaires; albumine, 0,70; sucre, 0,25.
31 décembre. — La température a remonté. sensiblement, céphalée intense, frissons. Forte douleur au niveau de l’articulation de la hanche droite. La nuit a été très agitée. Les urines sont rares.
Ponction : Liquide franchement louche, infecté de diplocoques: intra et extra-cellulaires ponctiformes et en chaïnettes de trois à quatre éléments et prenant le Gram; très nombreux polynucléaires; lymphocytes assez nombreux: albumine, 0,90; sucre, traces.
1° et 2 janvier. — L’état dé malade devient de plus en plus mauvais, il est alternativement agité et somnolent.
Ponction : Liquide louche; polynucléaires et lymphocytes: microbes présentant les mêmes caractères que précédem- . ment; albumine, 1 gr. 75; sucre, traces. ;
8 janvier. — Le malade est très mal, il n’a plus aucune connaissance de ce qui l'entoure, l’état est: d'autant plus désespéré que l’on est désarmé dont une nouvelle méningite aiguë, dont la méconnaissance de l’agent ne permet aucune thérapeutique spécifique.
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Ponction : Polynucléose intense; lymphocytes, microbes intra et extra-cellulaires; albumine, 1 gr. 90; sucre, 0.
Quelle est l’origine de ce nouveau processus morbide? Les abcès constatés précédemment doivent-ils être mis en cause? La chose est possible, mais nous ne saurions l'affirmer.
Le malade meurt le 10 janvier, il était dans le coma le plus complet depuis quarante-huit heures; la température était, quelques heures avant la mort, de 41° 2.
De-cette longue observation, nous constatons que le sucre, descendu à 0 dès le début de l'infection, s’est, à partir du douzième jour environ, relevé progressivement jusqu'au voisinage du taux normal, s’y est maintenu pendant plus d’une semaine de convalescence, sans être influencé par une poussée due à des accidents sériqües, puis, au moment où s’est déclanchée une nouvelle méningite aiguë d’une
nature différente d’ailleurs de la première, la courbe
de la glycorachie a fléchi d’abord, puis, brusque-
ment, est tombée à zéro pour ne plus se relever. La
courbe de l’albumine qui fut également suivie de très près, ne présente, au contraire, dans son ensemble, que des oscillations plus difficiles à interpréter. | |
MÉNINGITES TUBERCULEUSES. — Le taux du sucre est également diminué dans les méningites tuberculeuses, la valeur diagnostique est encore ici de premier ordre, mais il est à noter que l’abaissement est rarement d'emblée, aussi bas que dans les méningites aiguës, non tuberculeuses et qu’en outre, il n’atteint qu'exceptionnellement le titre zéro. Ceci constaté déjà par divers auteurs, l’a été également
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plusieurs fois par nous. L'observation présentée plus haut en est encore un exemple, qui nous a permis, du fait du maintien du sucre au cours d’un début d'infection, d’affirmer un diagnostic jusqu'alors flottant. À
MÉNINGITES SYPHILITIQUES. — Les observations ne sont pas toujours concordantes en ce qui concerne la glycorachie dans ces méningites. Les auteurs notent en général un taux normal. Les uns disent que l’hyperglycorachie est exceptionnelle; . d’autres qu’elle est fréquente. En tous cas, elle est peu prononcée. Ce qui semble la règle, c’est que la diminution du sucre est très rare. 3
L'intérêt, dans la discussion du diagnostic différentiel avec la méningite tuberculeuse (pouvant avoir même formule cytologique) est encore ici évidente.
ENCÉPHALITE ÉPIDÉMIQUE. — Chacun, sait que, dans l’encéphalite, si les signes sont assez nombreux, ils sont rarement tous constatés et, qu’en outre, il n’en est aucun de pathognomonique, « la diversité clinique », dit M. Achard, est déconcertante, |
I est admis maintenant que l'examen chimique du L. C. R. des encéphalites donne une formule très voisine de celle normale, sauf pour le sucre, où l'augmentation est très notable. On trouve des chiffres de 0 gr. 80, 0 gr. 95, 1 gramme. Cette hyperglycorachie est un point capital, elle montre l'intérêt de sa recherche par rapport à celle des autres éléments.
Les discussions de Dopter, Achard, Vidal et Pierre Marie ont établi que la lvmphocytose pouvait être
assez considérable, surtout au début, et qu’elle allait en s’atténuant. C’est là une observation des plus utiles au cours de l’évolution, mais, dans le cas d’un examen unique, l'embarras peut être grand.
La méningites tuberculeuse peut être en diseussion avec l’encéphalite. La notion de l’hypoglycorachie dans l'infection par le bacille de Koch, comparée à l'hyperglycorachie dans l’encéphalite, est des plus précieuses.
Mais c’est surtout avec la méningite syphilitique que l’encéphalite peut être confondue. |
L'examen cytologique du L. C. R. est loin, dans certains cas, de pouvoir faire la lumière. Le taux de la glycorachie, qui est normal ou très peu accentué dans la syphilis, se différenciera facilement de la grosse hyperglycorachie de l’encéphalite. '
Erar ryYPHo1DE. — Le syndrôme cérébro-spinal a parfois d’étroites analogies avec les états méningés constatés au début, soit de la pneumonie, soit surtout des infections typhoïdes.
Ceci donne bien souvent lieu à des hésitations qu’il est impossible parfois de trancher cliniquement. :
Mestrezat avait déjà attiré attention sur l’intérêt que pouvait avoir la recherche de la glycose à ce point de vue.
MM. Guy Laroche et J. Pignot ont de nouveau depuis souligné ce point.
M. J. Pignot a bien voulu nous communiquer des notes personnelles prises au cours d'observations faites chez des malades qu’il a suivi dans le service
