OBSERVATION PREMIÈRE
(Frerichs. Trailé pralique des maladies du foie et des voies biliaires, raduction française de Duménil et Pellagot, 3° édit. page 147).
Carcinome de la tête du pancréas.— Oblitération du canal cholédoque et du canal de:Wirsung.— Ectasie de ce dernier el des conduits biliaires.— Ictère. — Hémorragie intestinale. — Diabète sucré. — Dyssenterie.
Guillaume Vogel, 50 ans, ouvrier, fut admis à la clinique le 13 février 1854 ét mourut le 19 avril.
Depuis un an, suivant son rapport, ce malade éprouvait à la région épigastrique des douleurs qui n'étaient : que passagères el fixaient peu son attention, parce qu'el-. les n’occasionnaient aucun trouble notable dans sa santé générale. Depuis le commencement de décembre, c'est-àdire depuis environ trois mois, les téguments avaient pris graduellement une teinte ictérique ; en même temps, les douleurs, tout en restant passagères, se faisaient sentir plus vivement dans la région du foie et s’irradiaiént vers l'épaule droite. On observa, en outre, à différentes reprises, dans les selles, des masses ayant l'aspect du goudron | sans que la nature des aliments püt être invoquée comme cause de celle coloration.
La peau du malade est d'un jaune brun; le ventre mou et peu distendu, sans douleur à la pression. Le foie est
situé plus profondément qu'à l'ordinaire, son volume est un peu augmenté. L'obseurité du son fourni par la per- Cussion occupe 13 centimèlres sur la ligne sternale, 12 centimètres sur la ligne du mamelon, 11 centimètres sur la ligne axillaire. On sent le bord tranchant de l'organe à peu près à 2 pouces au-dessous des fausses côles ; à gauche, ce bord est mince et donne la sensation d’une soupape; en le suivant du:côté droit, on arrive, à deux pouces et demià droite de la ligne blanche, sur une tumeur pyriforme, lisse, élastique, qui se déplace dans les mouvements respiratoires et présente de la sensibilité à: la pression.
Cette Lumeur dépasse le bord du foie d'environ 7 cen- Umètres à gauche ; à côté d'elle, el un peu plus haut, la main exploratrice arrive, par une pression plus profonde, sur une autre tumeur dure, inégale, qui ne se déplace nullement, mais dont on ne peut déterminer exactement la forme. Une selle était formée de matières semblables à du. voudron, évidemment colorées par le sang, el témoignait d'une hémorragie siégeant dans la partie supérieure de lintestin.
L'appétitest conservé, pas de vomissements, pouls mou à 60.
Le cœur est à l’état normal. On entend au sommet des deux poumons une respiration rude, et la percussion Ÿ donne un son obseür dans un espace circonserit.
L'urine a une couleur brune, verdâtre ; elle est en quantité convenable et ne contient pas d’albumine,t mais renferme une quantité de sucre variable.
Le diagnostic dut porter sur une oblitération du canal cholédoque par un carcinome du pancréas avec participation probable du pylore. En faveur du siège du produit de nouvelle formation dans le pancréas, on avait la situa-
1H ARQ UE tion, la fixité complète et la forme de la tumeur plus globuleuse qu’on n’a coutume de la rencontrer dans le simple cancer du pylore. Contre cette dernière hypothèse, nous avions aussi l'absence de vomissements, ainsi que la lésion du canal cholédoque qui est plus rarement atteint par la dégénérescence venant du pylore. Que dans le voisinage de ce dernier, les parois de l'estomac où du duodénum fussent atteints, c'est ce que paraissait indiquer l'aspect goudronneux des: selles, observé de temps en temps.
Nous ne nous dissimulions pas que lhémorragie provenant d'un carcinome n’est pas habituellement assez considérable pour colorer entièrement en noir les évacuations par la partie inférieure, et, qu’en revanche, elle est d'ordinaire plus persistante que dans ce cas particulier, où il y avait de longs intervalles entre les hémorragies. Malgré l'emploi de la rhubarbe, de laloès, du chlorhydrate de fer, l'état du malade ne changea pas essentiellement pendant six semaines; seulement, il maigrissaitgraduellement, tout en ayant un bon appétit el une alimentation succulente ; l’hémorragie intestinale ne revint pas, les selles furent argileuses, sans mélange de bile.
À partir du 15 mars, on remarque que la teinte ictérique de la peau s’affaiblit, sans qu'on trouve de bile dans les selles. La cause de ce changement paraît être dans l'augmentation de l'excrétion urinaire, qui s’est accrue du double, pendant que ce liquide devenait plus clair. Un examen plus complet y démontra la présence d'une grande quantilé de sucre ; la densité varie de 1009 à 1018. A partir de cemoment, lurine futexaminée avec soin, et l’on obtint les résultats suivants :
Du 26 au 31 mars, la quantité varie entre 5,000 et 4,800 centimètres cubes.
“AT MR | Du 1°” au 3 avril, elle varie entre 3,800 el 2,800 cent. cubes. |
La densité, pendant cette époque, oscille entre 1019 et 1009,5.
La quantité de sucre pour cent varie dans le même temps de 1 à 3,80 (appareil Soleil}. L'urine du matin est la plus: dense ; elle contient, de plus, du pigment biliaire et beaucoup de mucus, constalation qualitative du sucre. Le ma- Jade prit de hautes doses d’opium pour combattre l’insomnie qui le tourmentait et les troubles de la diurèse ; pour entretenir les garde-robes, on administra, en même temps de l'extrait aqueux d’aloès uni au fer. On insista, avec prudence, sur le régime animal.
Vogel, qui était, du reste, tranquille et réfléchi, trouva ce changement de régime insupportable et, pour ce motif, il exigea sa sortie le 2? avril. La distension de la vésicule biliaire, la tumeur dure située à côté età gauche, le volume du foie, n'avaient subiaucune modification depuis l’entrée du malade.
Dès le 10, il revint dans un état notablement empiré ; sa figure était pale et ses traits altérés ; des évacuations fréquentes de mucus, de sang et de flocons de matière fibrineuse, avec un ténesme pénible, l'avaient affaibli ; pouls mou à 64, extrémités froides, inappétence complète, propension à la Somnolence, réponses lentes,
Du 7 au 8, il rendit 2,500 cent. cubes d’urine, dont la plus dense pesait 1008, la moins dense 1005.
Elle avait une réaction acide, contenait du pigment biliaire, mais plus de traces de sucre.
La quantité rendue du 8 au 9 était de 2000 centimètres cubes ; son poids spécifique variait de 1008 à 1006, et elle ne contenait également pas de sucre. Les lavements au nitrate d'argent et à l’opium ; à l’intérieur, la teinture de
EE quinquina mêlée avec l’éther, le vin, les bouillons et d’autres analeptiques, ne purent arrêter la dysenterie et l'épuisement. La mort arriva le 9 avril, à une heure du matin. |
Aulopsie. — Dix heures après la mort.
Le cadavre présente une teinte ictérique médiocrement prononcée, pas d’œdème ; :dure-mère colorée en jaune ; pie-mère modérément congestionnée ainsi que la substance cérébrale, qui est un peu ramollie dans la voûte, les tubereules quadrijumeaux, le pont de Varole et le plancher du quatrième ventrieule. Dans la substance du pont de Varole, on trouve de nombreux amas de pigment d'un rouge brun, comme des restes d’apoplexies capillaires. La muqueuse de la bouche, du pharynx et de l'œsoz phage est jaune, celle du larynx et des conduits aériens faiblement injectée ; le sommet du poumon gauche contient d'anciennes infiltrations tuberculeuses, entourées d’un tissu condensé et farci de pigment; on y rencontre, en outre, des parties emphysémateuses ; le lobe inférieur est infiltré par hypostase. Le poumon droit renferme également quelques agglomérations luberculeuses grosses comme des haricots.
Dans le péricarde, on trouve 5 onces d’un liquide couleur de bile, riche en albumine. Ce liquide, peu après son extraction, donne naissance à un coagulum considérable de matière fibrineuse, Le pigment biliaire s'y trouve en grande quantité ; on ne peut y démontrer la présence du sucre et des acides de la bile, n1 directement, ni dans l’extrait alcoolique du résidu desséché. Les deux côtés du cœur contiennent des caillots fibrineux fermes ; le tissu musculaire el l'appareil valvulaire sont à l’état normal.
La cavité péritonéale contient 1 litre 1/2 de liquide plus pàle que celui du péricarde ; ce liquide est troublé
par des flocons purulents ; il donne la réaction de la matière colorante de la bile, quoique plus faiblement que
lépanchement du péricarde ; l'expérience de Pettenkofer
donne un résultat positif, celle de Trommer un résultat négatif.
La rate est adhérente à l'arc du côlon ; son volume est normal (longueur, 4 pouces trois quarts; largeur, 3 pouces; épaisseur, trois quarts de pouce); sa capsule est opaque, son parenchyme mou, modérément congestionné.
Le foie descend plus bas qu’à l'ordinaire, le bord antérieur du lobe gauche se trouve à 3 pouces et demi audessous du sommet de l’appendice xiphoïde, celui du lobe droit, dépasse de 2 centimètres les cartilages des huiième et neuvième côtes ; la pointe de la vésicule biliaire descend encore largement 1 pouce plus bas ; le bord de la vésicule est éloigné de 2? pouces et demi de la ligne médiane. |
Le volume de l'organe n’est pas changé ; ses bords sont tranchants, sa surface lisse ; la vésicule est énormément distendue, elle contient environ 11 onces de bile trouble, d’un brun noir, dans laquelle on voit briller un grand nombre de paillettes de cholestérine, grosses et notablement épaisses ; 1l n'y a pas d’albumine. Les voies biliaires sont toutes considérablement dilatées, au point qu’on y sent la fluctuation, à beaucoup d’endroits, sur la surface du foie. Leur membrane muqueuse a perdu son épithélium cylindrique et est revêtu d’un épithélium pavimenteux qui a subi, en partie, la dégénérescence graisseuse.
Le parenchyme du foie est très humide, imbibé de bile verte, modérément congestionné, d’une consistance un peu amoindrie. L'appareil vasculaire ne présente rien d'anormal ; le contour de la veine porté mesure 4 centi-
