ET DE SES COMBINAISONS

AINSI QUE DE QUELQUES COMPOSÉS CHIMIQUES ANALOGUES SUR LES TISSUS ET ORGANES DE L'ÉCONOMIE ANIMALE.

Aux faits énoncés dans le chapitre précédent, qui tendent à démontrer l'action nocive des urates et la faculté variable de résistance des tissus et des organes de l'économie animale, contre son action , sont ajoutés d'autres documents ampliflcatifs et complémentaires. Entre autres résultats , on a notamment réussi à faire naître des infiltrations constantes dans le tissu de la cornée de lapins, au moyen de l'acide urique pur et de sa combinaison avec la soude. Des tentatives faites, dans le même sens, avec l'urée, la xanthine, la guanine, la créatine, la créatinine, l'acide hippurique, n'ont pas réussi à déterminer une semblable irritation ; il en a été de même d'une expérience de contrôle effectuée avec une solution de phosphate de soude à cinq pour cent.

Entre les processus nécrotisants et les processus nécrotiques ainsi qu'entre les réactions inflauimatoires concomitantes que nous avons appris à reconnaître dans les deux chapitres précédents, comme caractéristiques de l'arthritis uratique de l'homme et comme résultat des expériences faites sur des animaux, d'une part, et les dépôts uratiques qui accompagnent régulièrement les nécroses goutteuses, de l'autre, l'on peut reconnaître, à priori, une connexion causale très probable.

J'ai expliqué plus haut (p. 52) pourquoi je me figure que le poison goutteux infiltre d'abord les tissus sous forme liquide, les altère d'une manière plus ou moins grave, suivant les circonstances, et que c'est seulement quand ces lésions ont atteint leur

plus haut degré que les combinaisons d'acide urique qui, cependant, forment souvent le principal élément des dépôts goutteux, se déposent en cristaux dans le tissu mortifié.

J'ai posé, en outre, comme hypothèse dès la page 52, que l'acide urique joue le principal rôle dans le développement des troubles trophiques des tissus et des organes; bien plus, que lui seul peut les provoquer : j'ai annoncé alors que j'allais en administrer la preuve. Tel sera donc le principal sujet de la discussion qu'on va lire.

En ce qui concerne les troubles trophiques de l'organisme goutteux, quelques observateurs, tels que M. Gharcot, ont fait ressortir leur tendance particulière vers la gangrène (sphacèle). J'aurai l'occasion, dans le chapitre suivant, d'insister sur ces éventualités funestes apparaissant, çà et là, dans le processus de la goutte, qui n'avaient pas échappé à l'attention des observateurs d'auparavant. Mais elles ne se rattachent en aucune manière aux questions qui nous intéressent pour le moment. On n'a pas encore parlé de foyers nécrotisants et nécrotiques dans des organes malades de la goutte, au point de vue où l'on s'est placé ici, autant du moins que je suis au courant de cette bibliographie spéciale.

Mais en ce qui concerne l'autre forme des troubles trophiques goutteux, les inflammations, la pratique nous a appris, depuis qu'on a étudié scientifiquement l'histoire de la goutte, que cette maladie si remarquable se complique d'inflammations et depuis que l'on sait, par Wollaston, que les tophi arthritici sont formés par les sels uriques, plus on a prolongé cette étude, plus on s'est convaincu que ces processus inflammatoires se développent autour des dépôts d'urates. Mais en cherchant à introduire ces processus nécrotisants et nécrotiques dans la pathologie de la goutte comme quelque chose de général, appartenant également aux difl'érenls organes attaqués typiquement par cette maladie, je veux faire observer immédiatement ici que j'admets que ces trois choses: inflammations goutteuses, processus nécrotisants et nécrotiques, se

ACTION DE L'ACIUE Ul\IQUE. 87

relient étroitement entre elles, vu qu'elles naissent sur un seul et même terrain où elles sont provoquées par la même influence nocive. D'ailleurs, la gangrène n'est-elle pas souvent et exclusivement le terme de l'inflammation, ternie qui survient quand, à la suite de l'action nocive en question, la nutrition du tissu est entièrement interrompue.

Si maintenant on regarde l'acide urique comme la base de toutes ces perturbations nutritives, l'on devra chercher à prouver cette supposition et, dans ce but, l'expérimentation sur des animaux offre un terrain favorable. Je m'étonne qu'on ne l'ait pas encore entreprise, à une époque comme la nôtre si riche en vivisections et en autres expériences faites avec des animaux. Il semble qu'on ait regardé la chose comme trop évidente par elle-même, bien qu'ici, encore, les polémiques n'aient pas fait défaut.

M. Garrod trouve tout naturel que les urates, comme corps étrangers, puissent produire une inflammation ordinaire. M. Rindfleisch dit: l'infiltration de l'acide urique exerce, comme cela va de soi, une excitation mécanico-chimique considérable sur les parties atteintes. MM. Gornil et Ranvier écrivent dans la deuxième édition de leur Manuel bien connu d'histologie pathologique-. « les cartilages, sous l'influence de V irritation déterminée par la présence de Vurate de soude, subissent des modifications qui doivent être considérées comme de nature inflammatoire ». Ils appellent ainsi le processus prolifératif du cartilage goutteux dont il a été question dans le chapitre P' (p. 06). Mais je n'ai guère pu m'expliquer comment ces observateurs parlent de l'existence et de l'action irritante des urates comme étant des phénomènes bornés à leur voisinage et non au siège même du dépôt qui est pourtant, d'ordinaire, celui qui est le plus lésé.

Braun avait déclaré que l'excès d'acide urique n'exerçait habituellement aucune influence fâcheuse sur l'organisme; il s'était appuyé, à ce propos, sur les essais d'alimentation de Neubauer, qui en avait fait prendre jusqu'à 12 grammes (l. c. p. 89)

à des lapins qui n'en éprouvaient aucune incommodité apparente.

M. Gantani a, aussi, exprimé une opinion contraire à celle des observateurs précités, au sujet de l'action nocive de l'acide urique. (( L'excès de l'acide urique (proprement urate de soude) dans le sang, dit-il, ne signifie pas, pour nous, la matière peccante de l'irritation goutteuse ou articulaire ; elle ne donne pas, non plus, la cause des phénomènes locaux ni la raison pour laquelle s'effectue le dépôt des urates ». Aucun des observateurs n'a apporté de démonstrations en faveur de ses opinions, ni M. Gantani pour son attitude négative, ni les autres, pour leurs tendances à insister sur l'action irritante de l'acide urique. L'action nocive de l'acide urique parut de plus en plus douteuse à mesure qu'il s'élevait, dans la littérature, des voix en faveur de la thèse de M. Gantani. Bartels fut nettement d'avis qu'un excès de sécrétion de l'acide urique ne pouvait léser en rien l'organisme. Il prétendit seulement que l'excrétion de l'acide urique et son dégagement d'avec ses combinaisons salines pouvaient amener des résultats fâcheux, déjà même dans les voies urinaires, par la formation de concrétions. M. Heidenhain injecta dans la jugulaire des lapins des solutions suffisamment concentrées d'urate de soude et trouva qu'elles se déposaient, le plus souvent, sous forme de masses à grains fins, tantôt pâles, tantôt foncées, de la manière la plus abondante dans toutes les parties des canalicules urinaires des reins. Dans leurs cellules, qui avaient pourtant livré indubitablement passage au sel, car les capsules de Malpighi étaient entièrement libres d'urate, M. Heidenhain n'a pas décrit d'altération ; de plus, on ne remarque aucune anomalie dans les cellules fidèlement dessinées d'après nature. Il y a quelques années, je déterminai M. le docteur Damsch, mon premier aide de clinique, à renouveler les expériences de M. Heidenhain en tenant compte des effets de l'acide urique sur le parenchyme glandulaire des reins. Les résultats de ce travail n'ont pas été publiés; M. Damsch les a résumés, à ma

demande, dans les lignes qui suivent : ce Si l'on injecte dans la jugulaire des lapins des solutions laiblement alcalines d'urate de soude, on retrouve, J5 à 20 minutes après l'opération, ce sel visible à l'œil nu et à la lumière transmise, dans les reins, sous forme de trainées très fines, très blanches, parallèles aux canalicules urinaires, surtout dans la substance médullaire; en partie, aussi, dans la substance corticale, tant dans la zone des tubes droits que dans celle des tubes contournés,

A l'examen microscopique, l'on trouve que les traînées blanches ne se composent, pour la plupart, que de masses amorphes, grumeleuses, paraissant noires à la lumière transmise et situées dans l'intérieur des canaux. Mais une partie de ces stries se réunissent en séries de figures sphériques, remplissant plus ou moins complètement la lumière des canaux urinaires et ayant un noyau central qui présente une faible striation radiée et possède un pouvoir de réfraction énergique. Les glomérules sont exempts de ces concrétions. Les épithéliums des canaux urinaires, à l'endroit où se montrent ces figures cylindriques, paraissent aplatis et la lumière des canalicules eux-mêmes est parfois dilatée au-dessus des masses qui les oblitèrent. Les solutions faiblement alcalines dissolvent ces concrétions et, après l'addition d'acides, apparaissent les formes typiques des cristaux d'acide urique, c'est-à-dire les tablettes rhomboïdales. Si l'on observe au microscope Faction des solutions basiques, on se convainc qu'à la place des cristaux sphériques, il reste les éléments cellulaires avec membrane visible, noyau et nucléole. A la place des figures cylindriques formées par les masses amorphes, on trouve, après dissolution des urates, une substance finement granuleuse dans laquelle sont englobés des noyaux régulièrement arroîidis étroitement serrés ; on ne constate qu'accidentellement des cellules intactes.

Si l'on dissout les précipités, par une longue digestion dans de l'eau à 30-35° G., et qu'on les colore ensuite par le brun de Bismarck, les images cylindriques ressortent par le fait de la coloration

intense de leurs noyaux. Ces noyaux, sont plus petits que ceux de l'épithéliuni rénal et ressemblent, pour la grosseur et l'apparence, aux noyaux des leucocytes du sang. En quelques endroits on aperçoit aussi, entre les cellules épithéliales des canalicules urinaires, des noyaux tout semblables qui sont fortement colorés par le liquide tinctorial (globules blancs du sang ?)

Ces recherches nous apprennent qu'outre l'excrétion des composés uriques introduits dans le corps des lapins par des injections veineuses et traversant l'épithélium rénal, comme M. Heidenhain l'a montré, il se produit, dans les reins, certaines altérations qui doivent être considérées comme concomitantes de l'injection . Les composés uriques excrétés dans les canalicules urinaires qui ressemblent complètement, en partie, aux globules urinaires des oiseaux décrits exactement par M. Meissner, incrustent tantôt des cellules bien caractérisées, tantôt, sous forme de masses d'apparence amorphe, une substance protoplasmatique finement granuleuse. En tout cas, on peut aller jusqu'à conclure de ces recherches qu'il existe, dans les reins des lapins, des altérations de parenchyme en relation causale avec V introduction , dans l'économie de ces animaux, de la solution alcaline d'acide urique. Ces désordres sont réparables, car chez des animaux qu'on a tués quinze jours après l'injection, on n'en trouva aucun vestige dans le tissu rénal.

Pour ce qui est de mes propres recherches au sujet de l'action de l'acide urique sur les organes et tissus des animaux, je vais en donner maintenant un aperçu ; mais auparavant il me faut mentionner des résultats de mes recherches expérimentales dont il a été question dans le chapitre précédent et qui ont servi, on ne peut mieux, à me faire comprendre : 1° L'acide urique est une substance qui apporte le plus grave préjudice à la nutrition des tissus chez les animaux ayant servi aux expériences ; 2° tous les organes ne réagissent pas avec une égale facilité contre V acide urique ou, par suite, ne sont pas également lésés par lui. Les preuves de ces principes ne sont pas difficiles à fournir. Bien que par exemple, dans les reins des coqs.

dont les uretères étaient liés, il existât toujours de l'acide urique accumulé, on peut le dire, en niasse considérable, on ne put y découvrir des foyers nécrotiques avec dépôts aciculaires d'urates, tandis que ces derniers se montraient de la façon la plus nette dans le foie et, plus encore, dans le cœur. Je ne puis certainement donner de ce fait une explication plus plausible et plus irréfutable, que celle consistant à dire que les reins du coq opposent plus de résistance aux sels uriques, que les organes ci-dessus indiqués.

Les expériences faites avec les sels de chrome ont montré que les reins, eux-mêmes, perdent leur force de résistance dès que leur nutrition est fortement compromise par l'injection hypodermique de ce poison. — On pouvait néanmoins objecter, contre toutes ces expériences et leur valeur, que, tout en admettant comme démontré que l'acide urique constituait, chez les oiseaux, le principal produit excrémentiel azoté, il existe cependant, dans l'urine, d'autres éléments pouvant nuire à la nutrition des tissus. On pouvait ajouter que dans l'économie animale des oiseaux soumis soit à une ligature des uretères, soit à des injections sous cutanées de sels chromiques, il existait encore d'autres processus pathologiques donnant naissance, à leur tour, à des processus inflammatoires et nécrotisants.

Un contrôle était donc nécessaire. On devait s'assurer si Vacide urique chimiquement pur et sa combinaison avec la soude, avaient une action toxique essentielle sur les tissus des animaux.

On fit donc les expériences suivantes. L'acide urique fut, en partie, mis en suspension dans de l'eau, en partie dissous dans une solution de phosphate de soude à 5% chauffée jusqu'à saturation que l'on filtra après refroidissement jusqu'à 39" — 40° c. Ces dernières solutions possédaient une réaction neutre ou très faiblement acide. Cette réaction était sans influence sur le résultat. Toutes les expériences furent faites avec des liquides soigneusement stérilisés au moyen de procédés antiseptiques. On fit ensuite, avec ces liquides chauffés à 39" — 40° c. et restés limpides à cette tempéra-

ture et principalement avec la solution de l'urale sodo-phosphorique en premier lieu indiquée, des injections, chez des lapins, dans le sac péritonéal, dans la chambre antérieure de l'œil, plus tard des injections parenchyraateases dans les reins, dans le cartilage de l'oreille, et enfin dans la cornée. On introduisit, en outre, par insufflation, de l'acide urique pulvérisé dans le repli conjonctival d'un œil. En ce qui regarde cette dernière expérience, elle produisit des effets d'excitation tout aussi peu sensibles que la poudre de magnésie calcinée insufflée, pour contrôle, dans l'autre œil.

On ne constata, non plus, aucun symptôme morbide dans le sac péritonéal d'un lapin auquel de l'acide urique avait été injecté dans la cavité abdominale et qui fut tué trois mois après. De l'acide urique en suspension, injecté dans les chambres antérieures des yeux de lapins, disparut lentement, dans l'espace d'environ deux semaines, mais sans laisser de phénomènes inflammatoires visibles. Cependant il était resté, dans l'endroit correspondant à celui où l'acide urique avait été porté, quelque chose de trouble dans la partie inférieure de la cornée transparente. Des injections interstitielles dans le cartilage de l'oreille provoquèrent des hypérémies locales et circonscrites qui durèrent quelques jours et disparurent ensuite sans laisser de traces. Des injections interstitielles pratiquées dans le parenchyme rénal, au moyen d'une fine canule de seringue de Pravaz enfoncée à travers la peau ou dans le rein préalablement mis à nu, produisirent, lorsque l'animal fut mis à mort 45 jours après, des infiltrations raicrocellulaires qui s'étendaient beaucoup au-delà des limites des piqûres. Ces expériences ne furent faites qu'en nombre limité, parce que l'injection interstitielle dans le parenchyme de la cornée transparente présentait un terrain d'expérience permettant de déterminer d'une manière facile et évidente l'action toxique de l'acide urique. En effet, quand on injecte dans la cornée des lapins, à l'aide d'une canule capillaire, la solution précitée d'acide urique dans le phosphate de soude, il se produit immédiatement un nuage gris-blanchâtre qui, au bout de quelques

heures, s'éclaircit au point qu'il ne peut être discerné que comme un faible brouillard au moyen d'un éclairage focal exact. On obtient cet effet initial pareillement à l'aide d'injections avec des solutions stérilisées de phosphate de soude au 0,05. Toutefois le brouillard qui naît à ce moment s'est dissipé au bout d'une à deux heures et même ensuite il ne se présente aucune de ces modifications que l'on voit toujours se développer avec la solution d'urophosphate de soude injectée dans la cornée. Avec cette dernière solution, on ne voit pas tout à fait disparaître le nuage initial. Cependant une heure après cette injection dans le tissu de la cornée, on ne constate encore aucun changement en examinant au microscope la cornée enlevée. Si, après l'injection de la solution d'urate dans la cornée, l'on continue d'observer à l'œilnu le développement du processus, le faible nuage, qui a persisté après le retrait de l'opacité gris-blanchâtre initiale, gagne en intensité dans le cours de la journée suivante. Il se produit dans le champ de l'opacité primitivement existante, c'est-à-dire dans la région où a été résorbé le liquide d'injection , un nuage d'un blanc laiteux. Un brouillard semblable à une vapeur qui se forme dans la cornée, autour du précédent, s'évanouit au bout d'une semaine, tandis que les nuages laiteux persistent. Si l'on examine maintenant, au microscope, les nuages laiteux de la cornée, on reconnaît qu'il s'agit d'une infiltration dans cet organe. Une semblable exploration effectuée deux jours après l'injection de l'urophosphate de soude montra sur de fines coupes de la cornée dont l'une est représentée, fig. 1, sous un faible grossissement, des cellules arrondies agglomérées en foyer dans la substance cornéenne. On trouvait aussi, plus loin, aux alentours de ces foyers et en grande abondance, des cellules arrondies répandues dans le tissu de la cornée. Des dépôts cristallisés d'urates, non plus que des centres de nécrose, ne furent aperçus dans ces foyers. Si l'on continuait à surveiller l'infiltration de la cornée dans ses progrès ultérieurs, on voyait apparaître, dès les premières semaines, à la place où elle s'était tout d'abord établie,

une altération répondant à ce qu'on nomme en oplithalmologie un (( leucôme » et qui, à l'exploration microscopique, parut être un tissu cicatriciel.

Or, toutes les fois qu'un mélange stérilisé d'acide urique et d'eau distillée fut injecté dans le tissu de la cornée, il se passa, le plus souvent, un effet tout semblable à celui qui a été décrit. Dans un cas seulement, il se produisit, au bout d'environ une semaine, au niveau de l'infiltration, une perte de substance profonde, cratériforme, paraissant très blanche qui se recouvrit ultérieurement d'un épithélium, tandis qu'il subsistait une concavité à la place en question. Des essais de contrôle avec la magnésie calcinée indiquèrent que, dans ce cas, ce n'était pas à l'action mécanique des granules d'acide urique qu'il fallait attribuer le processus. En effet, au bout de quelques heures, il se montra déjà une translucidité notable dans la région où la magnésie avait été déposée et, 24 heures après, on ne découvrait même pas une trace dans l'ensemble et on ne constatait, non plus, nulle part d'altérations inflammatoires.

Ces expériences prouvent que l'acide urique chimiquement pur et sa solution dans le phosphate de soude, exercent une influence des plus nuisibles sur la nutrition de certains tissus, comme on peut le constater avec le plus de facilité et de commodité pour la cornée. L'évolution du processus de la kératite ne permet déjà pas de douter qu'il ne peut s'agir ici d'une action exercée par des causes morbides de nature septiques ; mais ce fait est prouvé de la manière la plus indubitable par les injections de contrôle effectuées simultanément dans l'autre œil avec la même seringue contenant une solution de phosphate de soude ou de la magnésie calcinée en suspension dans l'eau. Si j'ajoute encore à cela que des injections interstitielles faites dans la cornée de lapins avec une solution à 0,02 d'urée n'ont produit absolument aucune excitation, cette conclusion s'imposera, savoir : que l'acide urique exerce une action irritante spéciale sur le tissu de la cornée.

J'ai d'ailleurs institué des expériences absolument identiques sur

la cornée des lapins avec une série d'autres produits de l'économie animale, la xantine, la guanine, la créatine, la créatinine et l'acide hippurique. Les deux premiers, on le sait, se rapprochent beaucoup de l'acide urique par leur composition chimique. Cependant les expériences échouèrent sans exceptions. L'acide hippurique seul détermine un obcurcissement de la cornée persistant assez longtemps et durant plusieurs jours autour du point piqué. Mais cet obscurcissement fit défaut lorsqu'on eut préalablement neutralisé, par de la soude, la solution d'acide hippurique qui avait été injectée chaude. Toutes ces solutions ne produisaient d'autre effet, après leur injection dans le tissu de la cornée, que celui qu amène Vinjection d'une solution de phosphate de soude à 0,05, et qui est décrit plus haut. La solution de créatine était d'une réaction neutre, tandis que la créatinine, la xantine et la guanine furent administrées en solution alcaline. Je n'eus malheureusement pas d'hypoxanthine à ma disposition, pour ces expériences.

Dilférentes divisions du complexus symptomatique goutteux. — Division proposée par l'auteur, en goutte primitive des articulations et des reins. — Rétention locale et générale de l'acide urique.

1. La goutte primitive des articulations est la forme de goutte de beaucoup la

plus commune. Dans cette forme, même aux degrés les plus élevés, les reins peuvent rester sains jusqu'à la fin de la vie et sont, en tout cas, atteints bien plus tard que les articulations. — Tentative pour expliquer la genèse de la goutte primaire des articulations par la formation de l'acide urique dans les muscles et dans la moelle des os. — L'accès typique de la goutte primaire des articulations est une inflammation aseptique. — Sa localisation; ce qui en favorise le développement. — Pourquoi les urates ne se cristallisentils que dans les tissus entièrement mortifiés? — Inflammations goutteuses et lésions organiques consécutives. — Importance de l'affeclion secondaire des reins pour la production d'une stase généralisée de l'acide urique. — Processus septiques de la goutte. — Relations de la maladie de la pierre, des rhumatismes et des autres inflammations articulaires avec la goutte primitive. — Étiologie de la goutte primitive des articulations. — La production pathologique de l'acide uiique dans les muscles et la moelle des os est une anomalie du processus nutritif innée dans la plupart des cas et durant aussi longtemps que la vie. — Causes prédisposantes. — Hérédité de la diathèse goutteuse. — Rapports de la goutte avec le diabète sucré. — Marche, ■ pronostic, diagnostic et traitement de la goutte primitive des articulations.

2. La goutte rénale primitive. Elle comprend les cas de goutte dans lesquels les

reins sont atteints les premiers. Les autres organes ne sont affectés que secondairement et, d'ordinaire, avec une moindre intensité. Quelquefois les altérations goutteuses sont limitées aux reins. — L'arthritis urique consécutive à la néphrite. — Rapports de la maladie saturnine avec la goutte rénale primitive. — La goutte primaire des reins est bien plus rare et bien plus dangereuse que la goutte primaire des articulations. — Diagnostic et traitement de la goutte primaire des reins.

Si mainlenant, me basant sur les développemenls contenus dans les chapitres précédents, je viens à traiter les questions de clinique relatives à la goutte, nous trouverons l'occasion d'examiner jusqu'à

quel point les théories exposées peuvent expliquer les points obscurs si nombreux dans la doctrine de la goutte humaine. J'espère que ces recherches aideront à élucider les nombreux problèmes que pose l'appareil symptomatique si varié de la goutte.

Depuis que Musgrave surtout a appelé l'attention sur les aspects variés et le caractère protéiforme des symptômes de la goutte, et qu'il a cité de nombreux cas de goutte anomale, on a essayé différentes classifications des symptômes goutteux. Les citer toutes ne présenterait aucun intérêt.

M. Garrod mentionne les classifications plus récentes de Cullen, Mason-Good et Hamilton. Mais M. Garrod ne s'en contentant point, fonda lui-même une nouvelle classification des symptômes goutteux que la plupart des écrivains actuels ont adoptée. Il reconnut deux formes principales : 1^ la goutte régulière ; 2° la goutte irrégulière.

La goutte régulière, qui peut être aiguë et chronique, consiste principalement en une inflammation spécifique des tissus dans ou autour d'une ou de plusieurs articulations.

M. Garrod appelle irrégulières les formes de la goutte dans lesquelles on observe des troubles fonctionnels graves, c'est-à-dire des inflammations des tissus qui ne sont pas en connexion avec les articulations. Elle devrait donc comprendre les formes des gouttes appelées par les différents auteurs atoniques, hétérotopùiues, rétrocédées, lentes ou la goutte extra-articulaire.

Comme, m'appuyant sur mes observations, je ne reconnais pas la thèse soutenue par M. Garrod, savoir que l'inflammation goutteuse est toujours accompagnée d'un dépôt d'urate de soude dans les régions enflammées, l'idée de la goutte irrégulière telle que l'entend M. Garrod, n'a pas de valeur pour moi. Le dépôt des urates cristallins ne s'effectue que lorsque l'acide urique a luortifié les tissus ; si elle les endommage moins, si, par exemple, elle n'y provoque que des inflammations, les combinaisons de l'acide urique, pour des causes à élucider plus tard, ne cristallisent pas du tout dans les tissus ni dans les organes. Malgré cela, ces processus sont

goutteux, c'est-à-dire qu'ils sont déterminés par l'acide urique. Les deux faits, l'inflammation et la nécrose, sont entièrement constants dans le cours de la goutte. Leur explication réside dans le mode d'action, que nous avons exposé plus haut, du poison goutteux: ,racide urique.

La classification, établie par M. Garrod, de la goutte régulière et irrégulière, embrouille la question plus qu'elle ne l'éclaircit. Elle n'a d'ailleurs aucune utilité en pratique quand on a compris que les différents organes peuvent être lésés par l'acide urique d'une manière plus ou moins étendue et plus ou moins intense. Par contre, je crois que l'on comprendra, le mieux possible, l'histoire clinique de la goutte, ses relations étiologiques et pathologiques, sa marche si variable en ce qui concerne le groupement, la succession des symptômes et ses terminaisons, si l'on admet pour la goutte, deux types principaux, savoir: 1*^ la goutte primaire des articulations et, 2° la goutte primaire des reins. Les deux ont cela de commun qu'elles peuvent se compliquer de différentes affections goutteuses d'autres organes. La première forme est, de beaucoup, la plus fréquente. Elle atteint de préférence, mais non pas exclusivement, les classes aisées de la population. La deuxième forme, la goutte primaire des reins, est infiniment plus rare. Elle menace la vie des patients bien plus vite que la première, par les troubles fonctionnels des reins et par les conséquences inévitables qui en découlent. Il faut parler ici de la nephritis uratica, qui se joint, comme premier symptôme goutteux, aux affections rénales graves, surtout aux inflammations des reins. Les malades, qui souffrent de la goutte primaire des articulations, peuvent mourir sans qu'on trouve les reins altérés ; les autres meurent victimes du processus goutteux souvent sans que celui-ci ait atteint les cartilages ou un organe autre que les reins.

Cette classification des affections goutteuses n'a encore jamais été nettement posée avec toutes ses conséquences, quoiqu'elle se présente promptement d'après ce que M. W. H. Dickinson en a

esquissé d'une manière claire et concise, comme fruit de ses observations. Voici ce que M. Dickinson dit à ce propos :

(( L'affection goutteuse des reins peut parcourir son évolution sans autres signes de goutte.

« L'affection goutteuse des articulations et celle des reins s'allient entre elles comme émanant d'une source commune. Quand la maladie frappe les articulations, nous avons les symptômes ordinaires de la goutte; quand elle frappe les reins, nous avons la dégénérescence granuleuse caractéristique.

« Il paraît que dans les cas où le mal goutteux provient de l'alcoolisme, il frappe de préférence les articulations ; mais , quand il s'agit d'une intoxication par le plomb, ce sont particulièrement les reins qui en sont frappés.

(( L'homme riche vit longtemps quand il a la goutte aux extrémités ; l'artisan succombe avant que ses articulations soient atteintes, lorsque cette maladie affecte les reins».

Avant de passer à une description exacte de ces deux formes de goutte, je vais présenter quelques remarques qui concernent l'étiologie de l'une et de l'autre formes de cette maladie.

Dans les deux formes de la goutte, que cette maladie se développe primitivement dans les articulations ou dans les reins, ce qui détermine le processus morbide, la cause nuisible intime qui entre en action, c'est l'acide urique.

Mais pour que l'acide urique puisse apporter un préjudice à la nutrition des tissus, il faut qu'il s'accumule dans ces derniers, pourvu qu'on n'admette pas que les organes du même individu opposent une résistance plus ou moins grande, à divers moments, à des quantités identiques d'urates.

On doit tacitement admettre, tout d'abord, qu'un certain petit quantum de sels uriques peut circuler dans nos tissus et organes sans que ces derniers en soient affectés ; car l'acide urique est évidemment, chez l'homme, un produit normal de l'économie animale qui, fabriqué et expulsé par les reins d'une manière adéquate, ne

détermine jamais, ni sur les points de production, ni dans ses organes de l'eKcrétion, des symptômes présentant un intérêt pratique quelconque pour le pathologiste.

Barlels s'est même elTorcé de démontrer qu'une hypersécrétion d'acide urique dont la quantité physiologique varie déjà, comme on sait, dans certaines limites d'ailleurs peu étendues, n'exerce, ni en soi ni pour soi, d'effets. nuisibles sur les organes en question. N'en résulte~t-il pas, à la longue, quelqu'inconvénient? C'est là une question que je ne veux pas discuter en ce moment. Il est certain que la goutte ne se produit pas à la suite de l'hyperexcrétion de l'acide urique. Tous les observateurs paraissent d'accord sur ce point qu'il faut regarder l'accumulation et la stase de l'acide urique dans les humeurs, qui est la conséquence de l'excrétion imparfaite de cet acide, comme la condition indispensable du développement des symptômes de la goutte. Y a-t-il en même temps un excès de production d'acide urique? C'est là une question sur laquelle les observateurs n'ont pas encore obtenu l'unanimité, quelque nombreux qu'ils fussent. Mais ici, l'on devra, sans plus amples recherches, avouer comme pour toutes les autres stases, que celle des combinaisons de l'acide urique peut être non seulement générale, mais encore locale. La stase générale s'effectuera quand les organes qui éliminent l'acide urique des humeurs, c'est-à-dire les reins, fonctionnent imparfaitement, tandis que les stases locales de l'acide se développeront quand le passage de l'acide urique d'un de ses lieux de formation, lieux qui doivent être multiples, dans la masse des humeurs, sera gêné ou quand des obstacles quelconques existeront dans le mouvement des humeurs contenant de l'acide urique. Il devient alors évident que les stases locales d'acide urique peuvent se produire non seulement en différents endroits, mais encore par l'action de différentes causes.

Dans le premier cas, c'est-à-dire dans la stase générale de l'acide urique, la lésion rénale est le fait primitif et la stase de l'acide urique dans les humeurs et dans les tissus est le fait secon-

daire. Celle-ci se manifeste toujours, dans les reins d'abord, et entraîne assez souvent la mort par une lésion grave de ces organes, avant que les conséquences de la stase générale de l'acide urique se manifestent ailleurs. Dans le deuxième cas, c'està-dire quand la stase est localisée, les reins restent souvent sains, quelquefois même d'une manière durable. Les conséquences de la stase de l'acide urique n'apparaissent ici, tout d'abord, que dans certains tissus, en vertu de causes qui méritent d'être élucidées. Le représentant typique de cette forme de la goutte, sa manifestation la plus commune, c'est la goutte articulaire primitive dont nous nous occupons tout de suite.