DES FRACTURES DU CRANE

poudre de Mastic avec du blanc d’œuf jusqu’à la consistance du miel, on l’étend sur un morceau d’étolTe, on l’applique sur la fissure préalablement desséchée et on laisse pendant un jour et une nuit Lorsqu’on enlève l’étoffe, elle paraît plus sèche sur la fissure qu’ailleurs, ce qui provient des fumées qui sont montées du cerveau à travers la fissure du crâne,

La manière d'opérer dans les fissures ou les plaies non pénétrantes, dont une des lèvres ou toutes les deux sont saillantes, ou dont une lèvre est mobile et ne paraît pas pouvoir être consolidée, parce que peut-être elle est altérée par la suppuration ou par l’air, et peu adhérente (dans les fissures dont les deux lèvres sont fermes et de niveau, il n’y a pas à faire d’opération manuelle), — consiste à n’enlever avec la rugine ou autrement que la partie seule qui est saillante ou peu adhérente et ne paraît pas pouvoir être consolidée, et à l’aplanir soigneusement.

Quant à la manière d’opérer dans les plaies ou les fissures pénétrantes, il faut être attentif à deux cas ; 1“ la manière d’opérer dans les plaies ouvertes, c’est-à-dire celles où il y a une perte de substance de l’os, mais insuffisante cependant pour permettre la mondification du pus; 2“ la manière d’opérer dans les plaies non ouvertes, c’est-à-dire celles dans lesquelles il n’y a pas de perte de substance; telles sont les fissures.

Premier cas : l’os à enlever, qu’il soit enfoncé ou soulevé, qu’il pique ou comprime la dure-mère, qu’il soit ou non dans la ligne droite du crâne, doit être enlevé, en observant les règles énoncées plus haut, c’est-à-dire qu’on enlèvera seulement ce qui est nécessaire pour absterger le pus, dans la partie inférieure, loin des commissures, etc., avec les ongles si possible, sinon avec des pinces ou avec la rugine, en détachant l’os d’où il adhère et en le soulevant avec l’élévatoire ; ou enfin avec le trépan, en pratiquant autant de trous qu’il est utile, et en réunissant ensuite les trous avec le lenticulaire ou la rugine, jusqu’à ce qu’on puisse séparer ce qui doit être enlevé. Une fois les trous réunis, on placera l’élévatoire sous le fragment, et on soulèvera celui-ci jusqu’à ce qu’on puisse l’enlever.

Manière d'opérer dans les fractures non ouvertes et les fissures

1. Ed. 1892: « exteadatur supra pannum et^lssuraeappliceluretd^?^^tï^a<«?’c^es^ccare per diem et noctem »; — manuscrit 1487 : « exlendatur supra pannum et fissure applicatur prius desiccare dimittatur per diem ac noctem ». — Manuscrit 2030 : « et soit estendu sus un drapel et soit sechee la fixure et puis soit appliquie dessus et soit Icssie un jour et une nuit». — Le sens de la phrase est d’accord avec la leçon du manuscrit 1487 et celle du manuscrit 2030.

2. La plupart des mss ne renferment pas les figures indiquées dans le texte, on en trouve seulement dans le ms. d’Erfurt, Q. 197, et dans le ms. latin n“ 7131 de la Bibliothèque nationale, qui donne au f. 31 quatre petites figures à peine dessinées. Celles que je reproduis ici viennent du ms. de Guy de Chauliac, qui est

DEUXIÈME TRAITÉ. — DES PLAIES

deux questions à considérer : 1“ afin qu’on n’avance pas davantage à travers des choses inconnues, — quels sont les instruments nécessaires ici, quels sont les plus utiles, et combien y en a-t-il? 2“ la manière d’opérer.

D’abord, les instruments nécessaires et qui suffisent en général sont au nombre de quatre, à savoir celui avec lequel on rugine et fait des fissures, le trépan, le lenticulaire, l’élévatoire. Le premier (la rugine) est le même que celui avec lequel les charpentiers font des fentes dans les poutres, si ce n’est qu’il doit être plus fin. Il a la forme suivante : .

Fig. 16. — Rügine crochue (du ms. de Guy de Chauliac). Avec celte rugine on creuse des" sillons,

des rainures.

Le trépan a la pointe coupante des deux côtés, faite comme un escu (clypeus); si on le pose sur le crâne et qu’on roule le manche entre les mains (volvatur manubrium inter manus), il perfore le crâne. En voici la forme :

Fig. 17. — Trépan (du ms. de Guy de Chauliac). Celui qui est décrit par M. n’a que deux bords tranchants; celui de notre figure est une pyramide triangulaire à laquelle ressemble le perforateur de Nélalon.

Le lenticulaire est comme un couteau à tailler les plumes (scindipennium) peu large, coupant d’un seul côté, du côté rectiligne, mousse de l’autre côté, portant à la pointe un appendice en forme de lentille, pour que cette pointe ne blesse pas la dure-mère. En voici la forme.

h'élévatoire ne me paraît pas pouvoir être décrit par des mots. En voici la forme. (PI. II, fig. 52.)

Le chirurgien doit posséder ces instruments en diverses grandeurs, grands, moyens, petits, et plusieurs de chaque. Le trépan et te lenticulaire doivent en plus avoir des appendices qui les empêchent de pénétrer

à Montpellier, ms. du xiv® siècle. — M. Pagel reproduit les figures du ms. Q. 197.

Pour la description des instruments employés au xiv® siècle, nous renvoyons au chapitre spécial que nous avons inséré dans l’édition de Guy de Chauliac (p. 686) ; à la fin de ce volume, nous reproduirons les planches qui représentent ces instruments et nous y renverrons au besoin.

(PI. III, fig. 73.)

Fig. 18. — Couteau lenticulaire (ms. de Guy de Chauliac).

DOCT. I, CH. V. — DES FRACTURES DU CRANE

trop profondément, ou bien ils doivent présenter plusieurs trous dans leur épaisseur, l’un au-dessus de l’autre, pour qu’on puisse y placer une cheville en fer (pl. IV, fig. 98). On introduit celle-ci dans le trou qui convient pour empêcher l’instrument de pénétrer violemment et de s’enfoncer trop profondément.

L’opération est ici plus difficile, elle demande plus d’art et est plus dangereuse qu’ailleurs, parce que les instruments ne peuvent être introduits sous le crâne, que lorsqu’on a pratiqué un trou et une entrée dans la cavité intérieure. Dans cette opération, le chirurgien se fatigue et le patient souffre. Voici le procédé : on fait un trou avec la rugine ou le trépan, jusqu’à ce que le lenticulaire puisse pénétrer; en frappant ensuite le lenticulaire avec quelque objet sur le côté mousse, on coupe et on enlève ce qu’il faut enlever. Si l’on ne peut procéder ainsi, on fera entre l’os à séparer et l’autre, un sillon ou une fissure avec la rugine, jusqu’à ce qu’on puisse séparer l’os et le soulever avec l’élévatoire. Ou bien, si cela semble préférable, car le procédé avec la rugine est lent et fatigue beaucoup le patient, on fera avec le trépan à la même place, autant de trous qu’il conviendra sur une même ligne et pour ainsi dire continus; on les réunira ensuite avec le lenticulaire ou la rugine , jusqu’à ce que la partie à séparer puisse être détachée avec l’élévatoire ou autrement.

Dans le pansement des plaies de la tête après r extraction nécessaire, il faut considérer deux choses : 1“ la manière de panser la plaie du crâne; 2° la manière de panser la plaie de la chair.

Premier point : quand on a enlevé du crâne ce qu’il fallait, qu’on l’a aplani, que de la cavité on a extrait les fragments, nettoyé et desséché le crâne, toute la cavité et même la dure-mère, on remplit toute la cavité intérieure et même la plaie du crâne, jusqu’au niveau de la surface, de plumasseaux de la meilleure charpie, trempés dans du vin chaud, et exprimés. On ne les comprimera pas beaucoup dans la plaie, parce que cette compression causerait nécessairement une apostémation de la duremère, comme on le verra plus loin : enfin on saupoudrera la dure-mère avec de la poudre capitale.

En renouvelant le pansement on agira de même; après avoir enlevé complètement et jeté les premiers plumasseaux, on pansera la plaie avec de nouveaux plumasseaux et de la poudre, une ou deux fois par jour, suivant que la suppuration augmentera ou diminuera dans la plaie, et selon ce qui semblera être avantageux au chirurgien; cela jusqu’à ce que la surface du crâne s’exfolie et, autant qu’il est possible, s’incarne.

Cette poudre capitale se prépare de la façon suivante : Rp. /rw, Encens menu, farine d’Orohe, Aristoloche ronde. Myrrhe, Sarcocolle, Sang-

DEUXIÈME TRAITÉ. — DES PLAIES

Dragon^ et d'autres médicaments dessiccatifs non mordicants [autant de l'un que de l’autre) *.

Quant à la manière de panser la plaie extérieure de la chair, il faut savoir, que du moment que ce qui devait être extrait du crâne en a été extrait, et que la plaie du crâne a été remplie et égalisée avec lesdits plumasseaux, il faut adapter sur l’orifice de la plaie du crâne un morceau de soie ^ ou d’étoffe de lin finement tissé, solide, et ciré et le fixer au crâne le mieux qu’on pourra, pour qu’il empêche le pus extérieur d’arriver jusqu’à la cavité et à la dure-mère. On remplira alors toute la plaie de la chair, jusqu’aux bords de la peau extérieure, de plumasseaux de charpie peu serrés, de façon qu’ils s’imbibent plus facilement de pus. On placera ensuite sur la peau et la plaie, un morceau d’étoffe de lin (pour que les plumasseaux d’étoupe ne blessent pas la plaie par leurs aspérités), des plumasseaux d’étoupe imbibés de vin chaud et exprimés, enfin un plumasseau sec plus grand que les autres, puis on bandera légèrement, avec une bande propre et large, et on traitera ainsi la plaie jusqu’à ce qu’elle soit guérie, sans rien changer, sauf qu’on renouvellera ce qui vient d’être dit. Il paraît cependant plus rationnel, aussi longtemps qu’il se forme du pus dans la plaie en quantité notable, de la remplir avec une éponge trempée dans du vin chaud et exprimée, et de poser ensuite sur toute la plaie un grand morceau d’éponge également imbibée de vin chaud et exprimée, jusqu’à ce que la plaie soit délivrée de cette forte suppuration. On reviendra alors au traitement par la charpie et on changera les pansements comme il a été dit ailleurs, quand il paraîtra opportun au chirurgien.

Quant au traitement de certains accidents qui se produisent parfois dans ces plaies, il faut considérer trois cas, de même qu’il y a trois sortes de ces accidents : l’un est l’apostémation de ta dure-mère; le second, sa dénigration; le troisième, la formation de chair mauvaise ou superflue dans la plaie. Dans le premier cas, il faut considérer trois choses : 1" les causes; 2° les symptômes; 3° le traitement.

h' apostémation de la dure-mère reconnaît cinq causes : 1“ une esquille d’os ou quelque objet interne qui la pique ® ou la comprime; 2" une compression résultant des tentes ou du bandage ; 3“ le contact

1. H. de M. n’indique pas les quantités; G. de Ch. dit qn’il faut employer autant de l’un que de l’autre (p. 660).

2. EJ. 1892 : « aptari... tendatum aut pannus de lineo ». — Manuscrit 7139 : « cendatum » pour cendalum; — Manuscrit 2030 écrit « cendal ». Cendal, étoffe de soie, cendalum (Du Gange).

3. Ed. 1892 : « aut aliquod vel intérim intrinsecum pungens ipsam ». — Manuscrit 7139 ; « aut aliquod intrinsecum pungens ipsam ». — Manuscrit 2030 : « ou aucune chose intrinsèque poignante icele ».

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avec le froid; h° une diète mal ordonnée; 5“ il peut y avoir quelque autre cause qui nous reste cachée, telle qu’une trop forte réplétion, une blessure ou quelque chose de semblable.

Les symptômes ; Quand la dure-mère s’apostème, elle se soulève, se l'approche du crâne plus que de coutume et devient rouge; la douleur augmente dans la plaie. Parfois la membrane se tuméfie au point de faire saillie au-dessus de la plaie du crâne, et jusqu’à la peau extérieure; elle apparaît hors du crâne comme un œuf qui sort de la matrice d’une poule; le patient est abattu, ne peut se mouvoir, et parfois il survient des accidents graves et la mort.

Pour ce qui concerne le traitement, il faut considérer trois choses ; 1" la manière de supprimer la cause; 2“ le traitement local; 3® le régime. Premier point : si la cause est connue, qu’on la supprime; si elle ne l’est pas, on saignera le patient si les conditions particulières l’autorisent. S’il ne guérit pas dans le délai convenable, on le purgera avec une médecine légère, si la force vitale est suffisante. Quant au traitement local, il suffit de verser de l’huile rosat tiède sur la plaie, d’oindre de la même manière toute la tête avec du vinaigre tiède, et de mettre par-dessus l’emplâtre de Mauves déjà décrit; on continuera ce traitement. La diète sera celte qu’on doit observer dans une fièvre continue.

Pour ce qui est de la dénigration de la dure-mère^ il faut observer trois choses ; 1° les causes; 2“ les symptômes; S" le traitement. Il y a deux causes : la première, l’application d’un médicament violent ou noircissant; la seconde, le mauvais état de la plaie même. Signes : la noirceur se, reconnaît à la vue. — Traitement : quelle que soit la cause, on emploiera de la charpie trempée dans trois parties de Miel rosat et une partie d’IIuile rosat tièdes et de Poudre capitale, et on continuera ces applications. Si la noirceur ne guérit pas ainsi, et augmente jusqu’à gagner le blanc de l’œil et y persister, le patient mourra. En effet, cette augmentation est l’indice de l’extension de la corruption de la dure-mère jusqu’à la membrane qui recouvre les os, de laquelle naît la conjonctive. Lanfranc dit qu’on doit traiter avec du miel et de l’huile rosat tièdes, et que si le malade ne guérit pas ainsi, il ne guérira jamais; c’est la raison pour laquelle Galien dit (dans son Commentaire du 1" Aphorisme, 2® partie, « in quo morbo, etc. ») : si ce qui a coutume d’être utile ne l’est pas en son temps, il est hors de doute que ce signe est mauvais.

A propos de la formation de mauvaise chair dans une plaie de ce genre, deux choses à considérer : 1“ la formation de chair dans la cavité de la plaie du crâne; 2“ dans la plaie extérieure.

Dans la mauvaise chair de la plaie du crâne il faut considérer trois choses : l“les causes; 2“ les symptômes; 3“ le traitement. — Les causes : la première est l’application d’un mauvais médicament; en effet, la for-

DEUXIÈME TRAITÉ. — DES PLAIES

mation de mauvaise chair dans la plaie peut quelquefois avoir pour cause l’application intempestive d’un bon médicament, ainsi l’application trop hâtive d’un médicament génératif de la chair, qui fait que la plaie s’assimile un sang vicié, ce qui engendre de la mauvaise chair, parce qu’Avicenne dit expressément (au 1. IV, f. 4, tr. 3, des ulcères) que les ulcères dans lesquels est engendré de la chair en excès, sont ceux dans lesquels on s’est hâté de faire naître de la chair avant leur mondification. La seconde cause est une diète mauvaise, parce qu’un mauvais régime forme du mauvais sang, et le mauvais sang de mauvaise chair.

Les symptômes : cette chair est molle, jaunâtre, boursouflée. — Le traitement : on met dessus de la poudre de Lilharge, ou d’Hermodactes, ou une éponge marine bien lavée, et cela en petite quantité. Raison : parce qu’un médicament en petite quantité n’opère pas aussi fortement qu’en grande quantité, et qu’il faut commencer par les plus faibles lorsque la force vitale se maintient et que la maladie laisse des trêves, comme c’est le cas ici; et s’il faut venir à des remèdes plus forts l’on doit procéder graduellement. Mais si l’on redoute que dans la maladie la force vitale fasse défaut, ou si la douleur est intolérable, comme il arrive parfois dans les maux de dents et semblables, il faut débuter par‘ les remèdes les plus forts. Ces règles sont posées par Avicenne (au 1. I, f. â, chapitre De la médication en génér.4l). On augmente ensuite ou l’on diminue leur quantité, suivant la quantité et la résistance de la chair, et selon que cela paraît utile au chirurgien.

Pour ce qui regarde la mauvaise chair qui se forme dans la plaie extérieure, il y a de même trois choses à considérer : 1“ les causes; 2® les symptômes; 3° le traitement. — Les causes : il y en a deux, l’application trop hâtive d’un médicament génératif de chair, et un mauvais régime dans la diète. — Les symptômes sont les mêmes que ceux qu’on vient de dire. — Le traitement : on traite par l’Onguent vert décrit plus haut, composé de Vert-de-gris et de Dialthea, comme on l’a fait voir à la fin du 1" chapitre du traitement des plaies en général.

La diète des malades qui souffrent d’apostème et de noirceur de la dure-mère et aussi longtemps que durent l’afflux des humeurs, la fièvre ou l’apostème chaud de la dure-mère, avec l’un ou plusieurs de ces accidents, doit être celle des fébricitants. A mesure que ces accidents disparaîtront, on se rapprochera peu à peu du régime des blessés indiqué plus haut dans le chapitre général. Il faut, en outre, avoir égard aux habitudes, à l’âge, à la saison, à la nécessité et aux autres circonstances, comme on l’a montré plus haut.

DOCT. I, CH. VI. — DES PLAIES DE LA FACE