Le manuscrit 2030 dit « aguille

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solides, la nature et le temps aidant, surtout s’ils sont secondés par quelques médicaments attractifs placés sur l’orifice de l’ulcère. — Si au contraire le fond est très éloigné de l’orifice, il serait difficile dans une incision continue, d’éviter une incision des nerfs, etc., étant donné surtout qu’il arrive souvent que la cavité de l’ulcère à inciser n’est pas droite; c’est pourquoi il me semble que là où cette incision était autrefois considérée comme nécessaire, si les modernes ne peuvent trouver d’autre moyen que l’incision, il suffit de la pratiquer dans le fond seulement, de la façon qui a été exposée ci-dessus, en considérant tout ce qui a été dit et reste à dire.

Les incisions qu’on a coutume de faire pour extirper les excroissances, diffèrent suivant les diverses excroissances, dont les unes sont petites, d’autres moyennes, d’autres grandes; quelques-unes sont contenues ‘ dans un sac, d’autres pas; les unes ont un gros pédicule par rapport à leurs dimensions, pour les autres c’est le contraire; les unes sont dans un membre noble comme la face, d’autres dans un membre non noble, comme la cuisse. Pour les excroissances petites et plates qui ont un gros pédicule, comme la plupart des verrues, il suffit parfois, souvent même, de l’incision superficielle dite scarification, pour les guérir au moyen de corrosifs, comme il a été dit. Dans celles qui ont un pédicule grêle, qu’elles soient grandes ou petites, quand on n’a pas à redouter un écoulement de sang, de quelque espèce qu’elles soient pourvu qu’il ne s’agisse pas de cancers, il faut faire une incision qui les ampute totalement jusqu’au niveau de la peau. Dans celles qui sont déprimées et étalées et sont dans un sac, comme les nœuds, glandes, scrofules, tortues, etc., et qui sont assez grandes pour distendre et soulever considérablement la peau et la chair qui les recouvrent, on pratique l’incision de diverses manières. Les uns les incisent en croix, ce que je n’approuve pas pour cinq raisons : 1° en faisant l’incision dans le sens de la largeur on incise des nerfs, des muscles et des lacertes et on diminue le mouvement du membre; 2° on incise des veines et des artères et on empêche le transport vers les membres de la nourriture et des esprits vitaux; 3" il survient parfois un écoulement de sang; !\° le malade est fort incommodé d’une incision en largeur; 5“ il reste une laide cicatrice, tant à cause de l’incision en largeur que du fait de la peau et de la chair qui recouvraient l’apostème. En effet, elles étaient distendues par l’apostème qu’elles comprimaient et retenaient, et comme on n’a rien enlevé d’elles avec l’apostème, il reste de nombreuses rides dans la cicatrice.

1. Ed. 1892 : « continuantur »; manuscrit 1487 : « continentur ».

2. Ed. 1892 : « in membro nobili, ut coxa »; ms. 1487 : « in raembro nobili ut fade alie in non nobili ut coxa ».

— D’autres incisent suivant les deux côtés d’un triangle sans rien enlever de la peau et de la chair extérieure; aussi, comme il a été dit, une fois l’apostème extrait, il reste une cicatrice ridée; c’est pourquoi, etc. — D’aulres font une seule incision selon la longueur ; ceux-là ont grand peine à extraire l’excroissance par cette ouverture, si elle est volumineuse; en outre, s’ils l’extraient, comme ils ne retranchent rien de la peau, la cicatrice reste ridée; enfin, en disséquant l’excroissance on fait souffrir le malade cent fois plus. — D’autres amputent toute l’excroissance avec la peau et la chair; ce sont ceux qui, si l’excroissance est considérable, obtiennent la cicatrice la plus laide.

Nous autres modernes estimant tous ces procédés défectueux pour les raisons indiquées tout à l’heure, nous avons été presque forcés de mettre en pratique le procédé suivant ‘, qui est préférable : lorsque se présente à nous une excroissance à enlever, nous examinons d’abord attentivement de combien la peau et la chair qui la recouvrent ont augmenté, ou se sont dilatées en plus de leurs dimensions naturelles, depuis que l’excroissance s’est développée. En effet l’excédent de peau et de chair qui resterait comme surajouté, rendrait la cicatrice ridée et boursouflée à la manière d’un sac, comme s’il restait une partie de l’excroissance. Pour éviter cela il faut enlever cet excédent avec l’excroissance ou le couper avec des ciseaux après l’extraction totale de l’excroissance; ce que je réprouve pour trois raisons : 1“ on fait ainsi souffrir deux fois au lieu d’une, d’abord en incisant et en enlevant l’excroissance, secondement en réséquant avec les ciseaux, douleur qui est plus vive que la pi'emière; 2” avec des ciseaux on ne coupe jamais aussi exactement ce qui est en trop ; 3° quand on laisse adhérer à l’excroissance la partie superflue qu’il faut enlever et qu’on l’enlève en même temps, elle facilite beaucoup l’opération en permettant de saisir l’apostème plus fortement.

Ayant considéré attentivement ces choses et d’autres semblables, autour de la saillie que forme sous la peau l’excroissance à extraire, nous traçons avec de l’encre ^ ou quelque chose d’analogue un cercle divisé par deux points en demi-cercles égaux, suivant une ligne droite tirée d’un point à l’autre dans le sens de la longueur du membre à inciser; puis nous traçons avec la même matière deux lignes à partir du premier point et nous les menons vers le second en les écartant peu à peu et en les arquant légèrement, enfermant pour ainsi dire entre l’arc et la corde la partie superflue, laissant en dehors ce qui doit rester définitivement

1. Procédé d’ablation d’une tumeur suivant Mondeville; sa précision est celle d’un praticien expérimenté.

2. « Incaustum » pour « encaustum », encre couleur de pourpre (G. de Ch., éd. 1890, p. 676).

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de peau et de chair et suffit pour obtenir une belle cicatrice. Nous éloignons et arquons plus ou moins les deu.N lignes susdites selon que nous avons décidé d'enlever plus ou moins de superflu. Après avoir marqué ces repères et tiré comme il a été dit ces deux lignes jusqu’au milieu ou environ de la partie superflue à enlever, nous les continuons de la même manière en les rapprochant peu à peu jusqu’à ce qu’elles se réunissent au second point et se rejoignent. Ensuite, en suivant la courbe de ces deux lignes nous opérons de la façon suivante : avec les doigts de la main gauche, nous saisissons la peau et la chair sur l’excroissance, en commençant à inciser du premier point vers le second ; à mesure que nous avançons, nous changeons de place les doigts de la main gauche en suivant l’incision, de façon à aider par la traction de la peau et de la chair, de sorte que l’incisoir ne pénètre pas jusque dans la substance de l’excroissance à enlever, mais que toutes les incisions arrivent jusqu’au sac de l’excroissance. — Le reste du traitement des excroissances doit être recherché dans les chapitres spéciaux; nous ne nous occupons dans ce chapitre que des incisions.

Y. Des précautions a observer : les unes s’appliquent à toutes les incisions notables à faire dans les diftéi’entes maladies dont il s’agit, les autres à quelques-unes seulement. — Les précautions à observer dans toutes les incisions sont au nombre de huit :

1“ On ne fera jamais d’incision si l’on peut trouver un autre moyen plus facile et suffisant (Avicenne, 1. I, f. /i, chap 27, De auferenda coRRUPTioNE MEMRRORUM, etc.) ; autrefois cependant on faisait toujours l’incision; onia faisait encore très souvent il n’y a pas longtemps; aujourd’hui les modernes l’ont presque complètement abandonnée; la raison en est qu’il faut commencer par les moyens les plus doux, comme dit Constantin dans son livre Des yeux^ à propos du phlegmon de u’œiL, à la fin.

2“ Du moment qu’il faut faire une incision, on la fera avec le plus de douceur possible, avec égard pour le malade, parce que les douleurs abattent les forces. (Galien, sur la deuxième section des Pronostics, à la partie « screatus optimus ».)

3“ On fera l’incision la plus petite possible, pourvu qu’elle suffise à extraire ce qu’il faut. La raison en est évidente.

Le chirurgien, avant d’inciser, doit s’être précautionné de tout ce qu’il faut contre un écoulement de sang et une syncope, et de tout ce qui apaise la douleur, accidents qu’on doit redouter dans toutes les incisions considérables. (Avicenne, liv. I, f. 4, chap. 26, cité.)

5“ Lorsqu’il faut pratiquer une incision, le chirurgien doit faire sortir tous les assistants qui ne sont pas habitués à voir de grandes opérations de chirurgie. Trois raisons : A. cette foule d’assistants qui n’entendent

TROISIÈME TRAITÉ. — CHIRURGIE SPÉCIALE

rien au cas, trouble et empêche ceux qui opèrent; B. il y en a qui peuvent tomber en syncope et provoquer ainsi une syncope chez le malade; C. même si aucun n’est pris de syncope, leur présence cependant cause une grande crainte au malade, qui pense qu’ils ne sont pas venus sans motif.

6“ Un chirurgien ne fera jamais d’incisions dangereuses sans inviter les amis du malade à y assister personnellement. Quatre raisons : A. le malade est rassuré par leur présence; B. que les amis assistent ou non, ils seront plus satisfaits; C. quoi qu’il arrive, on n’imputera pas au chirurgien d’avoir mal opéré; D. ils seront plus satisfaits s’ils voient euxmêmes qu’il a été opéré régulièrement.

T Lorsqu’un danger est manifestement imminent, le chirurgien ne fera pas d’incision, à moins qu’on ne l’en prie avec instance, qu’il y soit pour ainsi dire obligé par le malade et ses amis, et ne soit d’avance assuré d’un salaire convenable, parce qu’alors, quoi qu’il arrive, il sera excusé en quelque manière et, négligeant les accidents, il pourra opérer plus sûrement et sans contrainte.

8“ Lorsque le danger qui menace est d’importance moyenne, le çhirurgien ne fera l’incision que lorsque le malade sera confessé et qu’on aura accompli toutes les autres choses que, selon les prescriptions de la foi catholique, il faut faire en danger de mort.

Les précautions à observer dans certaines incisions et non dans toutes sont au nombre de neuf :

1“ Quand on fait une incision pour extraire beaucoup de pus, par égard pour la force du patient on n’extraira jamais tout à la fois. Raison : parce que Galien dit (sur le deuxième Des Pronostics, à la partie « liquida vero bona ») : toute grande évacuation est suivie d’un affaiblissement de la force du malade.

2" Lorsque nous ne voulons pas extraire tout le pus, nous devons faire une ouverture moyenne, qui soit insuffisante pour le traitement complet, parce qu’une ouverture moindre s’obturerait trop facilement; quand la suppuration aura diminué et que le malade sera plus fort, on pourra, si cela est nécessaire, agrandir la première incision.

3“ Toutes les fois qu’il faut faire une incision à distance de l’orifice qui reste obturé, on laissera du pus s’accumuler pendant longtemps dans le fond. Raison : pour que, grâce à la quantité de pus accumulé, l’incisoir n’atteigne pas, pendant l’incision, les parties profondes, nerveuses, situées sous le pus.

h° Partout où l’on fait une incision à distance de l’orifice, on introduira une taste entourée d’un morceau de toile de lin jusqu’à l’endroit où il faut pratiquer l’incision. Raison ; parce qu’ainsi, le lieu à inciser est soulevé, affermi et soutenu par la taste introduite.

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5® La laste qu’on, introduira aura à son extrémité un chas comme celui d’une aiguille. Raison : pour que s’il est nécessaire, on introduise dans ce chas une mèche qu’on fera sortir par le premier orifice de l’ulcère.

6® Partout où l’on veut faire une incision, on palpera auparavant avec force jusqu’à ce qu’on détermine de la douleur. Raison : pour que le malade, accoutumé à la douleur, supporte mieux celle de l’incision, et parce qu’en palpant ainsi, on peut faire parfois l’incision à l’insu du malade.

7® Toutes les fois qu’on fera une incision importante dans des lieux nerveux ou semblables, où l’on ne peut reconnaître le trajet des nerfs, etc., à cause de quelque tumeur, le chirurgien doit examiner un membre semblable, non tuméfié, et faire l’incision dans le lieu malade de la même façon qu’il la ferait dans le membre sain. Raison ; parce que le plus souvent les nerfs, lacertes, muscles, veines et artères suivent la même direction dans l’un et l’autre membre.

8° Quand avec quelque excroissance à enlever il faut amputer un morceau de peau et de chair superflue, on n’enlèvera jamais tout ce qui semble superflu; mais on en laissera une certaine quantité, plus qu’il ne paraît raisonnable, parce que d’habitude la nature, quand elle opère régulièrement, rétracte et réduit, dans ces cas, la portion superflue qu’on a laissé adhérer au corps, pourvu qu’elle ne soit pas trop considérable. Mais si on enlève avec l’excroissance plus qu’il ne faut de ce superflu, la nature n’y suppléera jamais et la cicatrice demeurera difforme pour toujours.

9® S’il faut ouvrir quelqu’apostème par une incision, on l’embrassera en y appliquant les doigts de la main gauche, et on le soulèvera comme si on voulait le séparer complètement du corps. Deux raisons : pour ramasser le pus ; pour le faire sortir plus rapidement une fois l’incision faite.

YI. Explications sur ce qui précède. — Il faut noter sept points :

I. L’art et la doctrine des incisions sont très nécessaires à tous les chirurgiens opérateurs, et non seulement très nécessaires, mais plus nécessaires qu’aucune autre doctrine de quelque opération chirurgicale que ce soit. Tant qu’un chirurgien ignorera la plus petite partie de cette doctrine il ne méritera pas d’être appelé chirurgien. On peut d’ailleurs prouver que cette opération de la chirurgie est meilleure et plus difficile que toutes les autres; on en a besoin davantage et plus souvent et dans des traitements plus importants. C’est par la connaissance exacte de cette opération et par sa doctrine qu’on accomplit les cures les plus lucratives et les plus belles; son ignorance est cause des plus graves dangers pour les chirurgiens et les malades, quelquefois même de la mort la plus honteuse. Deraffirmation que c’est la science et la doctrine

la plus nécessaire aux chirurgiens, la majeure est évidente, la mineure se prouve par le fait que c’est en incisant qu’on sépare ce qui est uni, qu’on rejoint ce qui est séparé, qu’on extirpe ce qui est superflu dans les plaies, aposlèmes, ulcères, morsures et piqûres venimeuses, qu’on enlève les objets étrangers, les excroissances qu’il faut extirper; en un mot, quiconque ne sait inciser selon l’art dans tous les cas chirurgicaux, ne sait guérir absolument aucune maladie, parce qu’il n’y a aucune espèce de maladie chirurgicale dans laquelle il ne faille parfois inciser, comme on a vu.

II. Les raisons pour lesquelles la doctrine des incisions applicables dans toutes les maladies et dans tous les cas, a été exposée ici en une fois, et non çà et là dans divers chapitres suivant l’exigence des cas particuliers, sont au nombre de deux. La première raison c’est que cette doctrine placée dans un chapitre particulier se retrouve plus facilement que si elle était dispersée dans divers chapitres spéciaux. — La deuxième raison, c’est qu’elle est ainsi exposée et comprise plus sûrement et plus complètement; en effet, toutes les incisions, quelque différentes qu’elles soient et quoiqu’elles se rapportent à des cas dilïérents, se ressemblent cependant beaucoup; aussi, la doctrine de l’une éclaire-t-elle et explique-t-e le la doctrine de l’autre. Ce ne serait pas le cas, si cette doctrine était morcelée et dissimulée dans des chapitres différents.

III. Avicenne a exposé l’art de l’incision (liv. I, f. à, chap. 26, intitulé

Du TRAITEMENT DES ABCÈS QUAND ILS SONT MURS, et , f. à, tr. 1, chapitre

intitulé De la perforation des plaies et d’autres quand il faut les découvrir). Dans la deuxième partie de ses Cantiques^ il énumère les maladies auxquelles conviennent les incisions, mais il ne donne pas la manière de les pratiquer; il en fait encore mention en plusieurs endroits de sa Chirurgie.

IV. Toutes les fois que nous faisons une incision pour extraire des matières fluides, comme du pus, de l’eau, des virus, il suffit de faire une petite incision selon la longueur. Petite, — en effet les matières fluides peuvent être extraites peu à peu et successivement, partie par partie; — suivant la longueur, — car elles sortent aussi facilement par une incision faite dans le sens de la longueur que par une incision faite dans le sens de la largeur, toutes choses égales d’ailleurs, parce que par la compression, on peut ramener de toutes parts les matières fluides. Mais lorsqu’il s’agit d’extraire des solides, il n’en est pas de même, parce que suivant leurs diverses positions dans le membre, suivant qu’ils sont en large, ou en long, ou obliquement, ou encore autrement, il faut, s’ils doivent être retirés par l’incision, la varier selon que le cas l’exige; cependant le chirurgien doit toujours s’écarter le moins possible du

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sens de la longueur du membre; mais l’incision doit toujours suffire exactement à extraire ce qu’il faut.

V. Le chirurgien habile avance parfois le moment choisi, quelquefois il le retarde. Il l’avance parfois en feignant une nécessité; ainsi, si d’après le meilleur moment de choix l’incision devait se faire le lendemain, mais qu’il craigne qu’on appelle d’ici là d’autres chirurgiens qu’on n’appellerait pas après l’incision, le chirurgien présent s’adressera en ces termes aux intéressés ; « Depuis longtemps j’ai prévu qu’il faudrait faire une ouverture, mais je ne voulais pas vous le dire trop à l’avance pour ne pas vous effrayer. Bien qu’elle dût être faite déjà depuis longtemps pour ce qui est du pus à extraire, de peur qu’il ne corrompe le membre dans lequel il est, et pour ce qui regarde toutes les autres circonstances particulières qu’il faut considérer, la constellation n’a pas été favorable jusqu’ici; par la grâce de Dieu elle est excellente dans ce moment et ne sera certainement pas aussi bonne de longtemps; de telle sorte qu’en attendant davantage le malade pourrait éprouver un irrémédiable dommage; j’ai là tout préparé, car il est fort nécessaire que l’incision se fasse immédiatement. »

Au contraire le chirurgien recule parfois le moment qui serait le meilleur à choisir, feignant d’en attendre un plus favorable, bien qu’il soit pire; ainsi quand il n’a pas encore obtenu l’argent qu’il espérait avoir avant que l’incision se fît, parce qu’une fois l’incision faite la douleur s’allège, la fièvre, s’il y en avait, s’apaise, le patient entre en convalescence et par conséquent le paiement s’éloigne. — De même le chirurgien recule parfois le moment fixé pour une autre raison; ainsi lorsqu’il est accompagné d’un autre chirurgien qui ne peut l’assister longtemps à cause d’une obligation, il différera l’incision par des raisons apparentes jusqu’à son retour. — Le chirurgien agit encore quelquefois de même pour une troisième raison, quand il sait que l’incision à faire est dangereuse; dans ce cas, il convient avec son confrère et les intéressés que d’après le meilleur moment d’élection l’incision doit se faire à tel jour et à telle heure. Cela convenu il feint de recevoir un message ou une lettre qui le forcent à se retirer ou à s’absenter. C’est pour une bonne raison; il est fort fâché de ce départ et reviendra bientôt; l’incision d’ailleurs est sûre; et ainsi le chirurgien a parfois la liberté de se retirer; l’incision faite, il reviendra s’il sait qu’elle a bien réussi ; si elle réussit mal, il abandonnera son confrère et ne reviendra pas.

YI. Le mot incision s’emploie de deux manières ; en premier lieu les médecins appellent incision une opération qui se fait, à 1 aide d’une médecine incisive sur une matière grossière ou visqueuse qui se trouve à l’intérieur du corps, en séparant et dissociant ses parties; en second lieu les chirurgiens appellent incision une opération chirurgicale particulière

TROISIÈME TRAITÉ. — CHIRURGIE SPÉCIALE

par laquelle on divise et sépare ce qui est continu avec un instrument tranchant tel que rasoir ou flébotome. Celle-ci encore est de deux sortes : l’une est fortuite et faite sans règle, telles sont les plaies avec incision; l’autre n’est pas fortuite, elle est faite selon des règles et utile, comme celle que font les chirurgiens dans l’ouverture des aposlèmes, etc. ; c’est de celle-là seule qu’il est question ici*.

VII. Le chirurgien qui pratique des incisions, qui se font peu à peu et d’où généralement le sang coule, doit avoir avec lui un confrère ou un aide qui avec une éponge ou quelque chose de semblable absorbe le sang qui sort et dessèche; cela pour deux raisons : 1° pour que le sang en inondant ne gêne pas l’opérateur; 2" pour qu’il n’effraye pas le malade et les assistants.