TYPHOÏDE

bases bien certaines pour distinguer les formes morphologiquement voisines. Il semble exister cependant des raisons tirées de variations dans la culture et dans les produits chimiques sécrétés pour ne pas confondre ensemble ces deux bacilles.

Inoculations du bacille typhique. AumaQ des espèces animales sur lesquelles on peut expérimenter dans les laboratoires ne prend la fièvre typhoïde par l'inoculation du bacille typhique. Cependant cela ne veut pas dire que l'animal inoculé soit à l'abri de toute réaction contre l'agent de Tinfection. D'après Chantemesse et Widal, il y aurait même une infection véritable, mais affectant une allure différente de celle que produit le bacille chez l'homme. C'est ainsi que ces auteurs, par l'inoculation de 4 à 6 centim. c. d'une culture fraîchement ensemencée par un bacille provenant de l'organisme humain, ont provoqué chez le cobaye une infection qui tue en vingt-quatre ou quarante-huit heures. L'animal inoculé fournit lui-même un bacille plus virulent pour le cobaye, et cette virulence peut être exaltée par des passages successifs. L'on obtient encore un résultat en affaiblissant la résistance du cobaye par une injection préalable d'une culture de streptocoque dans le péritoine. Sanorelli a de même obtenu des résultats très importants.

Plus importantes encore, à cause de leur résultat thérapeutique, sont les recherches sur les toxines typhiques. Ces toxines semblent être plus particulièrement contenues dans le corps des microbes plutôt que véritablement sécrétées par eux, et il faut recourir à divers artifices pour les en extraire. Chantemesse prépare la toxine typhique en exaltant la virulence microbienne par le passage successif sur l'animal, puis en le cultivant sur une macération de rate et de moelle des os additionnée de sang humain. Cette toxine est très fragile et doit être conservée en tubes fermés, à l'abri de la lumière. Le cobaye est l'animal le plus sensible à la toxine typhique, mais d'autres animaux le sont également, le cheval en particulier, qui paraît très sensible à cette toxine. Cependant Chantemesse est parvenu par des inoculations ménagées et répétées (plusieurs années de traitement) à immuniser le cheval. Le sérum qu'il obtient est nettement antitoxique, et les essais qui en sont faits actuellement sur l'homme sont des plus encourageants.

Habitat du bacille typhique. Le bacille typhique se trouve dons l'organisme des malades atteints de fièvre typhoïde, mais il se rencontre encore dans le milieu extérieur. Dans l'organisme humain le bacille typhique apparaît surtout comme un parasite du système lymphatique, rarement comme un parasite du système sanguin. Dès le début, il se rencontre dans les ganglions mésentériques, dans les follicules clos de l'intestin ; il existe toujours dans la cavité péritonéale. La rate, le foie, les poumons, la moelle des os, les méninges sont les organes et tissus oii on le rencontre encore le plus fréquemment. Il n'existe que temporairement dans le sang.

En dehors de l'homme atteint de fièvre typhoïde, le bacille a été surtout rencontré dans l'eau ; c'est ce qui a permis de conclure que l'agent habituel delà transmission de la maladie était l'eau employée pour les usages domestiques. Il serait téméraire d'afiirmer que l'eau est le seul milieu de transmission, mais il serait plus contraire aux faits de ne pas admettre qu'elle est l'agent presque constant delà propagation de l'infection. Les statistiques municipales de la ville de Paris montrent de la façon la plus évidente que le nombre des cas dans les divers quartiers est en rapport avec le plus ou moins d'asepsie de l'eau distribuée. D'autre part, dans les campagnes, il est habituel d'assister à l'évolution d'épidémies de villages dues à la contamination des sources et des puits, et au transport de l'infection le long des rivières. Dans tous ces cas, la recherche du bacille, lorsqu'elle est pratiquée, est positive. Les expériences de Straus et Dubarry ont montré que le bacille vit d'autant plus longtemps dans l'eau qu'elle est

plus riche en matières organiques. S'il vit soixante-neuf jours dans l'eau distillée, ilvitplus de quatre-vingts jours dans l'eau de rOurcq. Il convient encore de rappeler l'expérience suivante de Widal et Chantemesse. L'on ensemence l'eau stérilisée d'un ballon dont le fond est recouvert de sable fin. Après deux mois, la recherche du bacille typhique dans l'eau est négative. Cependant si l'on décante doucement l'eau stérilisée pour la remplacer par de nouvelle eau stérilisée, l'on assiste à une nouvelle éclosion de bacilles typhiques dans cette eau.

Le bacille typhique semble être très répandu dans le sol et dans les poussières. Jusqu'à ce jour, il n'a pas été rencontré dans l'air. Le sol est un très bon milieu de conservation pour le bacille ; il résiste d'ailleurs longtemps à la dessiccation et, comme nous l'avons dit, à la congélation. En réalité, ce sont les selles typhiques qui semblent être le véhicule de l'agent contagieux ; mais il ne faut pas oublier qu'il se rencontre aussi dans les urines, qui doivent être désinfectées au même titre que les garderobes.

La fièvre typhoïde est répandue sur toute la surface du globe, mais,'c'est en France que la mortalité par la fièvre typhoïde est la plus forte. Quant aux influences étiologiques proprement dites, ce que nous avons dit sur l'habitat du bacille typhique nous dispense de revenir sur le rôle très important que joue l'eau dans la propagation de la maladie. Il est bien entendu qu'il existe d'autres modes de transmission et de transport ; les mains, les vêtements souillés par les déjections des typhiques peuvent être un mode de transport médiat ou immédiat. Quant aux autres modes de propagation, ils doivent être considérés comme exceptionnels et accidentels. Pour ce qui est de la pénétration du germe dans l'organisme, la voie en est encore mal définie. Il semble naturel d'admettre que cette pénétration se fait habituellement au niveau des voies digestives, mais il faut bien reconnaître que dans l'organisme sain les bacilles semblent neutralisés ou détruits par les sucs digestifs et en particulier par le suc gastrique. Nous ignorons encore le rôle que jouent dans cette pénétration l'état de virulence du bacille, son abondance, et quelle est la nature de la modification que subit l'organisme pour en permettre le développement. Ces modifications reconnaissent cependant un certain nombre de déterminantes connues. En premier lieu, l'âge est un facteur assez important, la fièvre typhoïde se développe surtout de vingt à trente ans, bien que les vieillards et surtout les enfants n'en soient pas indemnes. Les hommes sont plus atteints que les femmes. Le séjour prolongé dans les milieux typhogènes semble conférer une sorte d'immunité. Cette immunité ne peut être confondue avec ce fait bien connu que la typhoïde récidive rarement, ni porter à admettre que ceux qui en jouissent ont subi une atteinte légère de la maladie, atteinte qui aurait passé inaperçue, car cette immunité se perd à la suite d'une absence un peu prolongée hors du milieu typhogène. Quant aux autres causes : surmenage, encombrement, dépression psychique, elles favorisent l'infection typhique comme les autres infections ; jointes aux causes de contamination de l'eau par le bacille, elles créent par moment dans des régions où la maladie est endémique, ou en dehors d'elles, de véritables épidémies de fièvre typhoïde. Ces épidémies présentent souvent un caractère particulier et pour ainsi dire personnel de bénignité ou de virulence, et Tony voit prédominer certaines formes de la maladie.

Description clinique. La fièvre typhoïde, comme les autres maladies infectieuses, est précédée d'une période d'incubation qui se confond d'ailleurs avec la période de début, la transition entre l'état de santé et de maladie n'étant pas marquée par l'apparition d'un phénomène brusque. Pendant cette période dincubation et pendant les premiers jours de la période de début proprement dite, le malade accuse des phénomènes vagues et banaux d'embarras gastrique, un malaise général, de l'abatte-

typhoïde

— mo —

ment, de rinsomnie ; assez souvent ce début est marqué par des épistaxis. C'est à ce moment que le médecin est appelé dans la plupart des cas à donner ses soins au malade. Nous prendrons comme type de description un cas d'intensité moyenne. La durée en est de vingt et un jours — soit trois septénaires — que Ton désigne (Jaccoud) sous le nom de : période des oscillations ascendantes {ou d'ascension); période des oscillations stationnaires {période d'état); période des oscillations descendantes {ou de déclin). Ces dénominations sont empruntées à la marche de la température dont l'importance est considérable dans la fièvre typhoïde et dont les variations marquent ainsi les étapes de la maladie.

Période des oscillations ascendantes. La fièvre augmente progressivement, la température prise à la même heure chaque matin et chaque soir étant toujours supérieure à celle de la veille, à la même heure. La rémission matinale d'un jour déterminé de cette période ramène la température à un niveau toujours plus élevé que celle du matin précédent. D'une façon générale, on peut dire avec Wunderlich que, dans toute fièvre typhoïde, la température atteint 39'^, 5 le soir du quatrième jour et qu'elle n'atteint jamais d'emblée 40^ le soir du premier jour. Nous devons dire cependant que ces formules sont un peu trop absolues. En tous cas, la température arrive à son maximum vers le cinquième jour, et dans la forme moyenne que nous prenons comme exemple, ce maximum est de 40'^. Durant cette 'première période, la persistance et l'oscillation régulièrement ascendantes de la fièvre tiennent le rôle principal et permettent déjà d'établir un diagnostic ; les phénomènes généraux du début persistent en s'accentuant. Nous allons les retrouver au complet avec des accidents nouveaux durant la seconde période.

Période d'état. Durant cette période qui, comme la précédente, occupe environ un septénaire, la fièvre subit seulement des oscillations journalières; la température du soir étant plus élevée que celle du matin de 1° environ, mais la température de tous les soirs et celle de tous les matins étant, à peu de choses près, égales {stade des oscillations stationnaires). L'étendue des oscillations de chaque jour semble être en rapport avec la gravité de la maladie; dans les cas de pronostic grave, la température de chaque matin s'abaisse peu au-dessous de la température du soir.

A cette période, l'aspect du malade est caractéristique, et la maladie s'accompagne d'accidents bien nets qui imposent pour ainsi dire le diagnostic. Au début de la période, les malades se plaignent encore de vertiges, de bourdonnements d'oreille, de céphalalgie et surtout d'insomnie, puis ils tombent dans un état de demi-somnolence et d'hébétement connu sous le nom à' état typhoïde. Ils restent étendus sur le lit, le visage immobile, le regard sans expression, les lèvres ouvertes et tremblantes, les narines battantes. Les membres sont souvent immobiles, mais souvent aussi les mains sont animées de mouvements automatiques (carphologie), le malade semblant ramener ses draps sur lui ou tenter d'atteindre des objets imaginaires. Durant la nuit, le malade est fréquemment atteint de délire ambulatoire. Il conserve cependant quelques restes de connaissance et "répond à peu près si on l'interpelle. Si, après ce premier examen superficiel, l'on passe à un examen plus approfondi, l'on constate les divers symptômes suivants du côté des divers organes : la langue est sèche, fendillée, comme rôtie (langue de perroquet), recouverte d'un enduit brunâtre. Il existe souvent du [météorisme abdominal. L'inspection de la peau amène la découverte, si la maladie est assez avancée (huitième jour), d'une éruption spéciale, mais presque toujours discrète et demandant à être recherchée, les taches rosées lenticulaires. Ce sont de petites taches érythémateuses, à légère saillie, disparaissant par la pression. Le nombre en est très variable et l'apparition peut se faire par poussées successives. Ces taches ont une grande importance au point de vue du

diagnostic. La main, appliquée au niveau de la fosse iliaque droite, dans la région occupée par le caecum, provoque une douleur assez vive et permet do percevoir des gai^gouillements : si le ventre est souple, l'on a même l'impression d'une sorte de tumeur due au gonflement des ganglions mésentériques. Par la percussion, il est habituel de constater un gonflement ou hypertrophie de la ratCy hypertrophie qui est loin d'atteindre celle qui accompagne d'autres maladies infectieuses. Les fonctions digestives et intestinales sont gravement atteintes. L'anorexie est complète ; après une période plus ou moins longue de constipation, la diarrhée s'établit. Le malade a chaque jour de cinq à dix selles, diarrhéiques, couleur jaune d'ocre, quelquefois involontaires.

L'examen des poumons révèle l'existence d'une bronchite presque symptomatique. Vers la fin de la période, l'on constate à la base des poumons des râles de congestion, dite congestion hypostatique. Au niveau de la pointe du cœur, il existe parfois un souffle coïncidant avec le battement cardiaque ; la pulsation du pouls' offre souvent ce rebondissement spécial connu sous le nom de pouls dicrote. Les urines sont rares, très colorées et très chargées; elles sont souvent albumineuses.

Période des oscillations descendantes ou de défervescence. Durant cette période qui commence du quinzième au vingtième jour, la défervescence se fait progressivement, de la même façon que s'était faite l'ascension, mais en sens inverse ; souvent entre la deuxième période et le début de la troisième, il existe un stade de grandes oscillations irrégulières, durant trois ou quatre jours, c'est le stade amphibole. La défervescence est habituellement complète vers le septième jour de la période, et la convalescence commence, interrompue souvent elle-même par de nouvelles mais passagères ascensions de température, ou même par de véritables rechutes, généralement moins graves que la maladie primitive. En même temps que la température s'abaisse journellement, tous les symptômes énumérés plus haut s'améliorent peu à peu. Mais l'amaigrissement se prononce encore et l'affaiblissement du système musculaire persiste. La convalescence elle-même est de longue durée et peut être traversée par de nombreux accidents.

Telle est la forme moyenne la plus habituelle de la fièvre typhoïde. Mais l'aspect peut en être modifié par la prédominance de tel ou tel symptôme (formes), et le cours interrompu ou modifié par de nombreux accidents (complications).

Formes. Lorsque l'affaiblissement et la prostration dominent, la fièvre typhoïde est dite adynamique ; elle est dite ataxique lorsque l'agitation est extrême ; ataxoadynamique lorsqu'il y a alternance des périodes d'agitation et des périodes de prostration. Il existe des formes graves avec phénomènes abdominaux très marqués, mais il existe aussi des formes abortives {formes muqueuses) où la maladie tourne brusquement court, ou bien où elle présente en diminutif tout le tableau d'une fièvre typhoïde. La forme dite ambulatoire, ainsi nommée parce que le malade, non averti par l'intensité des symptômes et de la fièvre qu'il est en proie à une maladie sérieuse, mais porteur malgré tout d'ulcérations intestinales, continue de marcher et de s'alimenter à peu près comme d'habitude, a ce grave inconvénient qu'elle expose par cela même aux perforations intestinales.

Complications. Elles sont extrêmement multiples, et nous ne pouvons parler que des principales. Elles sont dues, soit à la maladie elle-même, soit aux infections secondaires si faciles et si fréquentes dans la fièvre typhoïde.

Les hémorragies et les perforations intestinales sont les plus importantes parmi les premières. Les hémorragies intestinales ou entérorragies sont ou précoces ou tardives et, dans ce dernier cas, leur pronostic est plus grave. La quantité de sang ainsiperdu est extrêmement variable.

typhoïde

mais les hémorragies peuvent se répéter et amener finalement la mort du malade. Le sang n'est pas habituellement expulsé en nature, mais il est modifié avant sa sortie par les sucs intestinaux, et rendu alors sous forme de selles noirâtres, poisseuses {mœlena). Au moment où l'entérorragie se produit, la température s'abaisse, le pouls devient petit, la face pâle.

La perforation de l'intestin survient généralement durant les dernières périodes de la maladie ; elle est très souvent consécutive à une alimentation prématurée et mal comprise du malade. Les symptômes éclatent brusquement et sont en tout semblables à ceux de la péritonite par perforation : douleur au niveau de la perforation^ météorisme du ventre, coUapsus, refroidissement des extrémités, abaissement de la température, etc. ; mais tous ces symptômes sont souvent peu accentués si l'état typhoïde est très marqué. La terminaison presque fatale de cette complication est la mort qui survient à bref délai.

Les complications dues à des affections secondaires apparaissent généralement beaucoup plus tardivement que les précédentes. Ce sont des abcès, des érysipèles, des ostéites, des phlébites {phlegmatia alha dolens), des endocardites, etc., etc. Mais deux de ces complications méritent d'être mentionnées à part, ce sont: la néphrite, dont les symptômes apparaissent durant la convalescence (œdèmes), et l'entérite qui persiste quelquefois à un degré plus ou moins accentué durant toute la vie. Les ostéites, un peu plus exactement les ostéomyélites, sont fréquentes à la suite de la fièvre typhoïde. Elles sont dues au bacille typhique lui-même.

Durée et terminaison. Nous avons va quelle était la durée normale de la fièvre typhoïde, vingt et un jours, non compris la convalescence, mais cette durée peut être prolongée tant par l'existence d'un stade amphibole que par l'apparition des rechutes qui viennent traverser la convalescence. Cette convalescence est toujours très longue ; les forces du malade reviennent très lentement, d'autant plus que le régime de l'alimentation normal est très difficile à reprendre. La fièvre typhoïde laisse d'ailleurs après elle un certain nombre de stigmates, soit du côté de l'intestin et de l'estomac, soit du côté du système nerveux. L'état mental reste quelquefois atteint, la mémoire en particulier restant diminuée. Ces accidents se présentent surtout lorsque la fièvre typhoïde frappe le malade durant l'adolescence. La fièvre typhoïde est en effet généralement moins grave chez les enfants. A la suite de la maladie, ainsi que dans toutes les maladies graves, il est fréquent de voir tomber complètement les cheveux.

La mort n'est malheureusement pas une terminaison rare de la fièvre typhoïde : d'après les statistiques de Murchison et de Gresinger,elle serait de 20 % ; d'autres auteurs donnent des chiffres beaucoup plus élevés. Ce pourcentage varie d'ailleurs suivant les épidémies et les régions. La mort peut survenir à des périodes très différentes de la maladie et par des causes diverses. Le malade peut mourir de mort subite, à la suite d'une syncope durant la défervescence. Il peut mourir durant la période d'état, par suite de la gravité même de l'infection, dans l'adynamie et le collapsus. Il peut encore succomber à la suite d'une entérorragie ou d'une perforation intestinale, ou tardivement à la suite d'une complication par infection secondaire. Le pronostic doit par conséquent être toujours réservé, car une compUcation mortelle peut survenir dans les cas en apparence les plus bénins, et durant la convalescence même le malade n'est pas à l'abri de tout danger. L'intensité de certains symptômes vient aggraver ce pronostic. Une température dans le voisinage de 42°, l'absence de rémissions matinales, un abaissement brusque de température non accompagné d'amélioration dans les symptômes généraux, les compUcations d'ordre nerveux, la faiblesse du pouls, l'intensité des accidents pulmonaires, sont autant de phénomènes d'un pronostic grave. La ma-

ladie est moins grave chez les enfants, où la mortalité atteint encore 10 %

Les lésions que l'on rencontre à l'autopsie d'un typhique sont surtout caractéristiques au niveau de la tunique interne de l'intestin grêle, sur les surfaces occupées par les plaques de Peyer — qui ne sont autre chose que des amas de follicules lymphatiques. — Ces lésions sont d'autant plus prononcées que l'on se rapproche de la terminaison de l'intestin grêle dans le caecum. D'abord tuméfiées et gonflées, ces plaques forment une saillie tantôt molle, tantôt dure sous la muqueuse intestinale, qui en est comme déplissée à ce niveau, puis elles s'ulcèrent. Cette ulcération se fait tantôt par petites eschares, tantôt par fragments de très faible volume. Si la mort n'est survenue qu'à une période un peu tardive de la maladie, on constate qu'un certain nombre de ces ulcérations sont en voie de réparation et de cicatrisation. L'évolution ne se fait pas d'ailleurs sur toutes les plaques à la fois, mais progressivement à partir de la valvule iléo-caecale. Pendant la période de gonflement et au début de l'ulcération des plaques, l'on peut constater au microscope la présence d'un grand nombre de bacilles typhiques. Ces bacilles deviennent ensuite beaucoup plus rares. A côté des lésions des plaques de Peyer (lésions qui atteignent aussi les follicules clos isolés de l'intestin), il faut noter l'engorgement des ganglions mésentériques qui reçoivent les lymphatiques de l'intestin. Quelquefois ces ganglions suppurent. Eberth a démontré la présence de nombreux bacilles dans les ganglions. La rate est augmentée de volume, mais surtout molle; quelquefois diffluente, pour ainsi dire. Le sang est généralement poisseux ; durant les premières périodes de la maladie, il existe de l'hyperleucocytose, puis tardivement une diminution de l'hémoglobine. Tous les organes qui participent à la régénération du sang sont dans un état plus grand d'activité. Le foie et les reins sont habituellement atteints de dégénérescence ainsi que les muscles, en y comprenant le cœur. Les poumons présentent les lésions de la congestion hypostatique.

Diagnostic. Le diagnostic de la fièvre typhoïde, surtout au début, est parfois très difiîcile. Les aphorismes de Wunderlich, trop absolus, sont cependant d'une application usuelle ; ils peuvent se résumer ainsi : toute maladie où la température s'élève à 40*^ dès le premier jour n'est pas une fièvre typhoïde; n'est pas fièvre typhoïde non plus toute maladie où Ton peut constater une température normale à n'importe quelle période de la première semaine. En dehors de la marche de la température et surtout de la forme de la courbe thermique, qui fournit l'élément principal du diagnostic, il faut pour l'établir s'en rapporter à l'aspect général du malade, à la céphalée, à la stupeur, plus tard à la tuméfaction de la rate, à la diarrhée spéciale, au gargouillement de la fosse iliaque droite, au ballonnement du ventre. En règle générale, il est difiicile d'aflîrmer absolument le diagnostic avant le premier septénaire. Le diagnostic est particulièrement difficile chez les enfants. Aussi le séro-diagnostic dont nous parlons plus loin ne doit pas être négligé, malgré les renseignements un peu incertains et un peu tardifs qu'il fournit. L'existence des taches, si fugaces qu'elles soient, offre un point de repère important. L'état typhoïde n'étant pas spécial à la fièvre typhoïde, la confusion peut parfaitement s'établir entre cette maladie et un certain nombre d'autres, où on rencontre ce même état. En dehors de ces maladies à type typhoïde la confusion doit être évitée au début avec la grippe et avec l'embarras gastrique ; ce diagnostic doit être fait surtout à l'aide des éléments tirés de la courbe thermique, de la gravité des accidents gastro-intestinaux, etc. La distinction de la fièvre typhoïde d'intensité moyenne et de la grippe est souvent fort délicate. Il en est de même de la distinction entre l'embarras gastrique et les formes légères de la dothiénentérie.

Plus difficile encore est souvent le diagnostic entre la fièvre typhoïde et les maladies suivantes, où l'état dit ty-