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le vivant, de s'exercer sur le cadavre. Le chirurgien habile est facilement reconnu à ce qu'il réussit à tailler de longs lambeaux ; il est écrit dans une leçon faite sur ce sujet qu’il faut une grande habileté pour tailler des lambeaux de 20 à 25 cent, de longueur ; or, nous avons vu M. P. Delbet tailler des lambeaux de 37, 41, 43 cent. Le succès de l’opération dépend beaucoup de l’habileté de l’aide ; l’aide doit tendre la peau de façon à offrir au chirurgien une surface résistante, unie, bien tendue ; il appuie ses mains ouvertes sur les faces latérales du membre et tire fortement en bas. Il peut sembler puéril de dire que la tâche de l’aide est souvent difficile ; pourtant cela est vrai, la paume de la main appuie bien et tend facilement la peau, mais, il est plus difficile d’exercer une pression forte et prolongée avec les doigts étendus. L'opérateur pose sa main libre sur la cuisse un peu au-dessus de la surface qu'il a choisi, et tire la peau du côté utile, de son côté ; ensuite il applique le rasoir par sa face plane sur la surface que l’aide lui présente bien tendue ; le tranchant du rasoir très légèrement incliné pénètre dans la peau et par des mouvements rapides de va et vient (ou de scie si l’on aime mieux) l'opérateur taille des lanières minces, étroites, d’une longueur variable ; à mesure que le lambeau se coupe, il se recroqueville et se dépose sur la face concave du rasoir. Quand la peau est bien tendue le chirurgien trouve beaucoup de facilité pour tailler les lambeaux très longs et évite le seul accident possible de l'opération : une plaie des parties molles ; le rasoir, qui est toujours très bien effilé et qui est manié rapidement, pourrait faire une

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profonde entaille, si laide faisait un mouvement et relachait les tissus. Il est bon, pour cette raison, de ne pas choisir pour prendre les greffes la peau qui recouvre l’artère fémorale. |

Les greffes ont environ 1 cent. à 1 cent. 1/2 de largeur ; le chirurgien ne peut faire varier à son gré cette largeur ; les lambeaux sont facilement plus larges chez les femmes grasses.

Le lambeau étant taillé et ramassé sur le dos du rasoir, est ensuite déposé sur la plaie. Prenons le cas d’une plaie de 5 cent. carrés siégeant à la jambe ; on placera les lambeaux dans le sens de l’axe du membre ; avec une aiguille lancéolée on fixe l'extrémité libre du lambeau sur le bord inférieur de la plaie ; en retirant le rasoir lentement, vers la racine du membre, le lambeau se déplisse et se couche sur la plaie, parallèlement au côté vertical de la plaie ; ce premier lambeau sera placé de facon que son grand bord se superpose sur un des bords latéraux de la plaie, qui devient ainsi rectangulaire de carréé qu’elle était ; le lambeau peut avoir été taillé trop long, dépasser la longueur de la plaie : alors un aide coupe d’un mouvement rapide des ciseaux la partie qui dépasse ; le bout qui est resté sur le dos du rasoir n’est pas perdu, même s’il est très petit.

Le lambeau ne s'étale pas toujours bien ; ses bords s’enroulent souvent ; il faut le déplisser très délicatement avec des aiguilles ; cela prend du temps et le chirurgien confie cette besogne délicate à un aide habile. La première greffe est en place; on prend une autre et on la dépose à côté de la première. Il est nécessaire que

les greffes soient imbriquées très légèrement par leurs grands bords; c’est un précepte qu'il ne faut pas oublier.

M. Pierre Delbet conseille de ne pas tailler les lambeaux de facon à avoir une plaie unique ; il est bon de laisser entre les plaies un intervalle de quelques millimètres ; la circatrisation est plus facile.

La plaie d'emprunt saigne par une multitude de petits points. Cette hémorrhagie insignifiante s’arrête d’ellemême ou par compression avec des éponges.

Quand toutes les greffes sont en place, la plaie prend une belle teinte violacée ; les greffes étant très minces laissent voir la surface sous-jacente, imbibée du sang répandu par la destruction des bourgeons. i

L'opération est longue et un peu monotone; elle dure facilement trois quarts d'heure quand la plaie est grande. |

Telle est l'opération décrite par Thiersch. Aucune modification digne d’être conservée n'y a été introduite.

Pansement.

Le pansement de la surface où l’on à pris les greffes sera fait à la gaze iodoformée.

Thiersch pansait la plaie avec des bandelettes de pro- : tective trempées dans la solution salée à 6/1000 ; il plaçait par dessus une couche d'ouate trempée dans la solution salée ; une nouvelle couche de protective et enfin une couche d’ouate non mouillée.

Socin, de Bâle, a simplifié ce pansement. Il recouvre

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la plaie de bandelettes de papier argenté de trois à cinq centimètres de largeur, plus longues que la plaie s’il est possible, Les bandelettes sont formées de 4 à5 couches de papier, et trempées dans l’huile. On les imbrique par les deux bords.

On les recouvre de gaze iodoformée et de coton hydrophile.

Suites opératoires

PLAIES D'EMPRUNT. — Ces plaies, ou plutôt ces écorchures, guérissent très simplement sous un pansement iodoformé, dans la grande majorité des cas. IL est préférable, comme le fait M. Delbet, de laisser ce pansement en place pendant plus de quinze jours. Au bout de ce temps, il n'est pas rare de voir que la réparation n’est pas complète, que quelques segments de plaie ou même des plaies entières ne sont pas épidermisées, quoiqu'elles ne suppurent pour ainsi dire jamais. La réparation de ces plaies demande en général, plus de temps que la réparation de la plaie greffée ;‘il ne faut pas s’en inquièter, elle finit toujours par se faire, il suffit de surveiller le pansement que l’on ne changera que la veille du départ du malade.

Nous n'avons jamais observé la suppuration de ces plaies ; il est bon de constater que l’aseptie suffit pour éviter la suppuration dans ces cas ; il est donc inutile d'employer les solutions antiseptiques fortes ou faibles

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pour le lavage de la surface d'emprunt. La seule complication que nous avons observée est l’irritation des plaies par l’iodoforme, se traduisant par une exsudation abondante. Le remède est bien simple.

Dans un cas où la réparation tardait à se faire, 2 mois après l'opération, nous l’avons vu marcher très rapidement après que l’on eut changé le pansement iodoformé pour un pansement humide; il s'agissait d’un ulcère de jambe; c’est presque toujours dans ces cas que nous avons vu ce retard. La grandeur et le nombre des lambeaux empruntés à la peau ne semblent pas avoir aucune influence sur la durée de la réparation. Nous avons vu enlever au dix-septième jour le pansement d’une malade sur qui M. Delbet avait pris des greffes dans les deux membres inférieurs ; or, tout était cicatrisé.

Ces plaies se cicatrisent sans réctraction et ne peuvent plus s’ulcérer.

La peau du membre reste pour longtemps, peut-être pourtoujours, marquée de lanières rosées, blanches plus tard, où l’on voit de minuscules petits trous correspondant aux conduits des glandes coupés. Dans ces cavités, la poussière s'amasse chez.les personnes peu soigneuses.

Voilà tout ce que nous avons observé digne de remarque.

PLAIE GREFFÉE. — Le pansement de la plaie greffée doit être changé souvent. Thiersch, qui faisait un pansement humide, le changeait tous les jours. M. Delbet emploie le pansement au papier argenté et il le change tous les 2 jours, pour éviter la macération fréquente avec

les pansements rares. Plus tard, quand la plaie est sèche et en bonne voie de réparation, on supprime le papier argenté et on se contente de changer le pansement tous les 3 ou 4 jours.

Prenons pour exemple un ulcère de jambe traité par les greffes et voyons ce qui se passe.

Ogs. I (personnelle). — Philippe Ro..., âgé de 60 ans, entre dans le service de M. Nicaise pour un ulcère de jambe, le 23 mars etest opéré le 30 par M. P. Delbet, remplaçant.

Le {er avril le pansement est changé. Toutes les greffes sont en place, bien adhérentes, bien étalées et lisses, d’un rouge violacé ; on distingue facilement leurs bords qui restent pâles. La plaie est un peu humide.

3 avril. La plaie est humide et dégage une odeur fade. Même aspect, on remarque seulement que les bords des lambeaux commencent à jaunir.

5 avril. La plaie ne dégage plus d’odeur. Les bords des lambeaux sont jaunätres et gonflés, quelques-uns sont flottants et se laissent enlever. Les greffes sont moins colorées.

7 avril. On enlève avec un tampon les bords macérés des lambeaux. La plaie n’est presque plus humide.

9 avril. L’élimination des bords des lambeaux est complète. La plaie est sèche et devient rosée. On remarque un sillon rouge, très étroit de 4 millimètre, entourant toute la plaie et séparant les greffes centrales des bords de l’ancien ulcère. L’élimination des bords imbriqués a laissé aussi entre les greffes quelques lignes rouges très étroites, d'un quart de millimètre à peu près. Ces lignes ne se voient

pas entre toutes les greffes, ce qui montre que pour quelques unes l'élimination a été rigoureusement limitée aux parties imbriquées et a passé inaperçue.

41 avril, Les lignes qui séparent quelques greffes sont rouges ; le

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grand sillon a une belle teinte vermeil. La plaie est bien sèche. On fait un pansement à la gaze iodoformée.

43 avril, Le sillon a une couleur moins éclatante.

45 avril. Le sillon est très effacé; la cicatrisation commence au niveau des bords. Les lignes qui séparent les greffes semblent se soulever légèrement au-dessus de la surface; elles sont toujours rosées ; il se forme dont entre les greffes une couche linéaire, d'une élroitesse à peine apréciable, de bourgeons charnus.

47 avril. Le sillon est disparu; la cicatrice des bords s’est réunie complètement aux vreffes. Les étroites couches de bourgeons qui séparent quelques greffes commencent à jaunir. La plaie est un peu luisante, et commence à se desquamer par places.

19 avril. Les couches de bourgeons sont jaunâtres et sèches ; on a ainsi des croûtes très étroites, verticales, séparant les lambeaux oreftés.

La surface est très sèche et luisante ; elle est en grande partie re- : couverte de squames, blanches, très adhérentes, que l’on ne peut pas enlever complètement. Gette desquamation est plus prononcée au niveau des bords de la plaie.

La surface est irrégulière, et reste au-dessous des parties voisines, La cicatrice est adhérente aux parties profondes. Cette cicatrice, ou plutôt cette peau nouvelle, est sensible et n’est pas rétractée.

On ae fait plus de pansement et on autorise le malade à marcher.

Les choses se passent en général comme nous venons de les décrire ; les greffes adhèrent rapidement ; leurs bords imbriqués s’éliminent, en laissant une séparation plus ou moins appréciable entre les greffes, d'ordinaire plus visible au niveau des bords de la plaie ; dâns quelques cas, cette élimination se fait sans macération des bords des lambeaux et passe presque inaperçue ; la plaie d’abord humide devient sèche, perd sa couleur rouge foncée, plus tard devient luisante et se recouvre de

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squames ; la surface n’est pas rétractée, mais reste, dans les cas d’ulcère de jambe, déprimée ; dans les autres réparations, la surface greffée se met rapidement au niveau des parties voisines ; la guérison demande ordinairement 20 jours, quelle que soit l'étendue de la surface greffée ; il y a là un terme de 20 jours que nous n'avons presque jamais vu dépasser ; nous l’avons plutôt vu diminuer.

L'opération réussit toujours ? Nous sommes tenté de répondre par l’affirmative, en faisant quelques réserves. Comme il s’agit d’une réparation faite avec des lambeaux multiples, on peut à la rigueur dire que l'opération a réassi même si quelques lambeaux n’ont pas pris, ce qui n’est pas rare ; or, il est exceptionnel qu'aucune greffe ne prenne. |

L’échec partiel peut être dû au soulèvement d’un ou plusieurs lambeaux par un léger épanchement sanguin ; cette complication n’amène pas toujours la perte du lambeau. Une autre cause d'échec partiel, que l’on ne pourra pas toujours éviter, est due à la situation de la plaie sur des parties exposées au frottement, comme le dos ; ilfaut défendre à ces malades de se coucher sur le dos pendant les premiers jours seulement, car plus tard, quand les greffes sont bien adhérentes, elles ne peuveut plus se détacher.

L'enoi des antiseptiques pendant l'opération et la suppuration de la plaie sont encore des causes d’échec partiel et même complet, qui ont été signalées, mais que nous n'avons jamaisobservé chezles malades de M. Delbet ; pourtant les lambeaux ne sont pas aseptiques.