M VE

L'observation VII de la thèse de Chevillot (Paris, 1889) montre bien la mauvaise influence des antiseptiques. Il s’agit d'un ulcère de jambe ; la surface malade a été gratée et lavée ensuite avec la solution phéniquée au 20° ; or « quatre jours après l’opération, on constate que les greffes ne sont pas prises dans leur totalité ; çà et là on voit des petites parties rosées, entourées d’une zone blanche. Trois jours après, les portions blanches de la creffe se détachentet on aperçoit une quantité d’ilôts qui subsistent. » L'auteur attribue l'insuccès au mauvais état général plutôt qu'à l'emploi des antiseptiques. C'est sans nul doute le contraire qu'il faut penser.

Nous n'avons jamais observé rien de semblable ; nous avons toujours vu les greffes se détacher toutes entières ou par segments entiers.

Le mauvais état général passe encore comme une cause d'échec souvent total.

La syphilis et la tuberculose sont particulièrement incriminées. [Il est à remarquer que l’on disait déjà du temps de la greffe de Reverdin, que les greffes prenaient mal chez les gens très affaiblis. Nous ne sommes pas en mesure de le contester, mais nous dirons que l’insuccès complet ne reste pas moins rare, même dans ces cas et, surtout, qu'il ne faut pas voir dans un mauvais état général une contre-indication à la greffe ; si l’on obtient une réparation partielle, c’est toujours cela de gagné, on aura diminué de plusieurs jours le séjour du malade à l'hôpital.

L'état local, et surtout l’état de la nutrition du membre sur lequel siège une plaie greffée, exerce une influence

eh ER

plus considérable sur les résultats de l'opération. Cette influence s’exerce surtout sur la qualité de laréparation, sur les résultats éloignés. Les greffes prennent très bien sur les ulcères variqueux, pourtant le terrain est très mauvais; mais, l’aspect de ces ulcères réparés par des greffes n’est presque jamais aussi beau que l'aspect d’une brülure réparée de même et surtout n’inspire pas l'entière confiance dans la durée de la guérison que dans les cas de plaies fraiches réparées également par les greffes.

L'observation suivante démontre qu'un mauvais état local peut être cause d’un échec complet.

Os. II (personnelle). -— L. Os, âgé de 35 ans, entre le 4 juin dernier dans le service de M. Nicaise, pour des ulcères siégeant à la moitié inférieure de la jambe droite, au nombre de six, dont le plus grand atteint à peu près les dimensions d’une pièce de 5 francs. Les plaies sont en mauvais état, sanieuses, leurs bords sont décoilés et sphacélés, la peau qui les entoure est érythémateuse. On traite les plaies par la liqueur de Labarraque, on régularise leurs bords et 9 jours après M. Pierre Delbet opère.

Le lendemain, 14 juin, on change le pansement. On s’aperçoit que l’on à taillé les lambeaux trog grands, qu'ils sont déplacés, flottants et n'adhérent que par leurs centres. Le 16, les greffes sont blanchâtres et s'éliminent par larges morceaux. Le pansement de la cuisse est mouillé ; la peau est érythémateuse ; on fait un simple pansement avec du coton hydrophile. Le 18, les greffes qui recouvrent les quatre plus petits ulcères sont complètement détachées. Les deux autres sont encore en place, mais n’ont adhéré que par une petite portion au centre des plaies ; le reste est éliminé ; les deux ilots centraux qui restent semblent très minces, sont blancs. Les plaies se recouvrent de bourgeons charnus.

Le 98, on ne voit plus de greffes. La plaie se met à suppurer.

Les lambeaux étant trop grands, n’ont pas pu s’appliquer bien sur les surfaces un peu déprimées de ces petites plaies ; cela peut expliquer l'échec; mais on peut l'expliquer aussi par l’inflammation de la plaie et de ses alentours, qui n’était pas complètement éteinte et qui s'est réveillé quelques jours après l'opération d'une manière très active, amenant une suppuration abondante et prolongée.

Sur 15 cas, M. Pierre Delbet n'a euque deux échecs complets qui ne peuvent pas être attribués à la méthode, mais à des circonstances particulières ; dans le second cas, il s’agit d’une brûlure réparée par des greffes prises sur une jambe amputée pour tumeur blanche : le malade qui a donné les greffes était en outre très âgé (voir l’obs. XIV).

Thiersch avait prétendu que les greffes qui ont adhéré ne se détachent plus ; on a cependant signalé la chute tardive des greffes, provoquée par la suppuration, etc. Nous avons remarqué que quand les greffes sont trouvées flottantes le lendemain de l’opération, elles se détachent toujours, mais, nous n’avons d’autres observations de chute tardive que celle du n° XIV. Chez cette même malade on refit l’opératioh ; les greffes qui recouvraient une large portion de la plaie, ont été déplacées par les mouvements de la malade ; on les trouva flottantes le lendemain de l'opération et elles sont toutes tombées ; trois lambeaux seulement sont restés en place et encore pas entiers ; une couche de bourgeons charnus poussa sur la partie découverte : or, ces lambeaux isolés ont longtemps tardé à prendre l'aspect satisfaisant des lambeaux qui recouvraient là partie qui n'avait pas souffert ; on a

dé due Cd. dus. te

M A De

craint leur chute ; ils étaient blancs et minces ; mais ils ont fini par prendre un bel aspect ; et, chose curieuse, ils ne sont pas devenus des centres de cicatrisation.

En somme, le succès est la règle et on peut le tenir pour assuré quand les greffes sont bien prises dans les premiers jours qui suivent l'opération.

Les résultats éloignés sont plus importants à connaitre ; c’est par eux que l’on peut juger la méthode; ils sont bons, je me hâte de le dire.

Les greffes de Thiersch donnentune peau souple, solide, résistante, sensible et nullement retractée. Ces qualités du tissu de réparation formé par les greffes ne sont pas toujours bien sensibles quand le malade, après un séjour de 30 à 40 jours, quitte l'hôpital ; on n’a pas toujours uné impression rassurante sur la résistance de cette peau nouvelle ; cétte peau mince, sèche, adhérente, recouverte de squames, est loin d’avoir la belle apparence de vie et de solidité qu'ont les plaies restaurées par un vrai lambeau cutané. Mais, si pour une raison quelconque, le malade reste à l'hôpital plusieurs semaines après la guérison apparente, amélioration très lente, mais sensible, de l’état de la plaie greffée, vient rassurer le chirurgien sur le bénéfice que retirera le malade de son intervention. L'absence complète de rétraction est aussi d’un bon augure.

Suivons un de ces malades, opéré pour un ulcère de jambe. Au 20° jour après l'opération l’ulcère est guéri ; le malade ne porte plus de pansement et se promène dans la salle ; la surface est déprimée et irrégulière ; la peau est adhérente, recouverte de squames très minces ;

JR

quelques jours plustard la surface est moins irrégulière ; elle est soulevée; on dirait qu'elle se soulève par sa périphérie pour se mettre au niveau des parties voisines, le centre reste déprimé ; la peau n'est plus luisante; quelques croûtes sont tombées ; plus tard encore, la surface greffée est nivelée ; la peau est évidemment plus épaisse ; elle commence à se détacher des parties profondes par sa périphérie ; sa sensibilité est plus grande ; sa couleur, d’abord rouge, est rosée maintenant, et deviendra normale'avec le temps. Voici d’ailleurs 2 observations.

O8s. III (personnelle). — Phil. C..., opéré par M. Delbet pour des ulcères siègeant aux deux jambes ; le plus grand a 6 cent. de hauteur ; un autre 4; les deux autres très petits. Le malade se présente à l'hôpital 3 mois après l'opération. [I a continué son métier.

Voici ce que l’on constate : les deux petits ulcères greffés sont au niveau des téguments: on ne les distingue que par les squames très minces qui les recouvrent ; le résultat semble parfait.

Le plus grand est recouvert d’une peau rosée, adhérente aux parties profondes ; son aspect est bien meilleur que quand le malade est sorti; la surface est presque entièrement nivelée, on observe une légère dépression centrale ; la peau semble plus épaisse et ne luit plus ; elle ne diffère pas de la peau voisine qui est inflirtrée, dure, *adhérente aux parties profondes. Même sensibilité obtuse.

Le quatrième ulcère tranche par sa couleur jaunâtre; aucune croûte ne le recouvre : sa surface est bien plane; la peau se laisse plisser légèrement et semble supérieure à la‘peau voisine. En somme, beau résultat, qui peut bien être définitif.

Les plaies d'emprunt sont très effacées et se distinguent difficilement. :

me =

Ogs. IV (personnelle). — François L..., opéré par M. Delbet, pour un ulcère de la jambe droite. Guérison en 15 jours. Voici que l’on observe 4 mois après le jour de l'opération.

L’ulcère avait la forme d’un L. La branche verticale, haute de 13 cent. et large de 4, est située sur la face interne de la jambe à son tiers moyen ; le bord antérieur longe la crête tibiale. La branche horizontale, plus large, se prolonge sur la face externe et sur la face postérieure jusqu'à 4/2 cent. de la ligne médiane.

Cette grande surface, réparée par les greffes, se distingue nettement des parties voisines, même de loin, par sa coloration rosée et par une espèce d'encadrement brun noirâtre formé par les croûtes qui recouvrent ses bords. La surface est entièrement nivelée: on n’y observe pas de desquamation. Il est possible de distinguer trois des anciens lambeaux sur la branche horizontale : on voit là quatre lignes verticales, saillantes, jaunâtres, à égale distance, qui réunissent les bords de ces lambeaux.

Absence complète de rétraction. Sensibilité diminuée.

Sur la face interne de la jambe la peau adhère à la surface osseuse: elle ne semble pas moins épaisse que la peau correspondante de l’autre jambe. La peau qui recouvre la branche horizontale est un peu souple. Le résultat n’est pas parfait, la peau ne glisse pas sur les parties sous-jacentes, on ne peut pas en faire un pli, mais, en somme, elle offre le même aspect que la peau voisine: aucun point ne semble fragile.

Le malade sent très mal les piqûres d’épingles et pas du tout le froid ou le chaud.

Ce résultat laisse, en somme, l'impression difficile à exprimer, d’un succès durable, sinon définitif.

Le tissu de réparation formé par les greffes n’a pas toujours cette apparence de fragilité que j'ai essayé de décrire, et qui est spécial aux ulcères de jambes ; dans ces cas, il est rare de voir des résultats immédiats qui attirent l'attention : cette peau artificielle qui recouvre

MEDEIKOS 4

les ulcères est cependant suffisante, malgré son aspect. Je reviendrai sur ce point.

Il n'en est plus de même quand il s’agit de brûlures, ou autres pertes de substances ; dans ces cas, le résultat immédiat est plus beau; la peau prend vite la couleur de la peau normale ; on peut la voir très souple, nullement adhérente, moins d’un mois après l'opération, la guérison définitive est la règle, surtout dans les cas de plaies fraiches.

Voici l’observation d'une brülure traitée par les greffes.

Ogs. — V (due à l’obligeance de M. Hérgsco, interne du service). — Anna R...,50 ans, entre le 12 mai dansle service de M. Nicaise, pour une vaste ulcération de la fesse et de la partie supérieure et externe de la cuisse droite.

21 Mai. On recouvre l’ulcération à l’aide de greffes de Thiersch, prises sur les faces antérieures et latérales des 2 cuisses et sur la face antérieure et latèrale externe de la jambe gauche, en laissant des ponts. 22 mai. Pansement. La malade s’est couchée sur le dos : quelques greffes ont été déplacées. On refait un pansement au machintsoh.

23 mai. Le machintosh étant trop imperméable, la macération est bien plus prononcée qu'avec le plomb. On refait un pansement avec des lames de plomb imbriquées. 26 mai. Sur le milieu de la crête iliaque il s’est fait une petiteulcération longue de 3 à 4 cent. dans le sens transversal, large de ? cent. dans le sens vertical, occasionnée par la pression. Quelques greffes ont été arrachées, le reste a pris. - 4 juin. L'uleération est parfaitement recouverte, sauf dans -les points découverts. ;

Certaines parties qui avaient 6t6 dépouillées ont végété et se sont recouvertes d'épiderme.

La peau est souple, nullement adhérente aux tissus sous-ajacents.

SE m7 MES

Il semble par l’état actuel que la guérison doive persister. Dans l'observation suivante, la guérison dure depuis 2 ans.

Os. VI (Service de M. Nicaise) Achille D. 98 ans, rentre pour uh ulcère traumatique de la jambe droite avec cicatrice circulaire, le 2 juin 1894.

Le 13 juin, autoplastie par la méthode italienne, faite par M. Pierre Delbet, Lambeau de 10 cent. sur 5, pris sur la face postérieure du mollet gauche à pédicule latéral.

Le 28 on enlève l'appareil plâtré ; on coupe le pédicule ; le lambeau est parfaitement vivant, mais un peu trop court. La plaie d'emprunt est recouverte par des greffes de Thiersch.

Les greffes ont été parfaites et la plaie d'emprunt est complètement recouverte, La guérison est retardée par 2 petites eschares survenues aux points de pression des deux pieds l’un sur Pautre pendant l'immobilisation.

Ce malade est revenu nous voir 2 ans après et voici la note que M. Claisse, interne du service a eu lPobligeance de prendre.

Greffe italienne. Longueur 0,087. Largeur 0,07.

Greftes de Thiersch mêmes dimensions. Souplesse des 2 greffes. Sensibilité au tact à peu près normale sur la greffe italienne; thermique à peu près nulle, grand retard ; à la douleur presque supprimée. ;

Greffe de T'hiersch. Sensibilité à peu près normale. On voit le contour de quelques lambeaux ; aspect à peu près normal, légèrement ridée, pas de squames. è

reffe italienne. Cette greffe présentait de longs poils qui ont disparu ou sont très atrophiés.

La plaie d'emprunt des greffes de Thiersch, présente une peau d'aspect normal ; poils, glandes sébacés, entourés d’un liséré un peu

jaunûtre.

M. Staniou cite dans son intéressante thèse, présentée à la Faculté, en 1891, une observation de M. Manceaux, de Lille, qui montre, de façon saisissante, les qualités du tissu de réparation formé par les greffes. Voici cette observation très résumée. Il s’agit d’un malade brûlé par explosion d’un paquet de pétards qu’il portait dans Ja poche gauche de son pantalon. Ce malade présentait de vastes trainées de brülures sur la cuisse, jambe et abdomen. La cuisse rétractée formait avec l’abdomen un angle presque droit. La jambe était à angle aigu sur la cuisse. On fit l’extension forcée. de la cuisse et de la jambe ce qui détermina la rupture des téguments au niveau du pli de l’aine et du creux poplité. Sur ces plaies fraiches, on fit des greffes de Thiersch. Je passe sur Îes détails de la guérison. La surface greffée, deux mois après l'opération, se distinguait à peine dela peau normale, était mobile sur les tissus sous-ajacents. Quatre mois après l'intervention, la guérison de la difformité cicatricielle, dit l’auteur, persiste dans toute son étendue. Les mouvements de flexion de la cuisse sur l’abdomen se font complètement et sans difficultés. La surface greflée est souple; nullement adhérente par sa face profonde, les dimensions n'ont pas varié. Au creux poplité le résultat est encore plus beau. La greffe a donné un tégument qui rappelle absolument la peau normale par toutes ses qualités, son aspect extérieur et sa souplesse.

Les mouvements sont faciles et complets. En somme, guérison stable et complète.

Un auteur allemand a publié à Berlin un important travail, dont malheureusement nous n'avons pu prendre connaissance que par une courte notice de la. Semaine Médicale (1892) dans lequel sont analysés les résultats de 350 cas. La guérison se maintient pour le plus grand nombre depuis six mois jusqu'à deux ans.

En somme les résultats excellents que donnent les greffes ne peuvent plus être contestés et méritent d'attirer l'attention des chirurgiens qui pourraient encore croire que les greffes ne peuvent convenir que dans les cas. où l’autoplastie indienne ou française est inapplicable.

Applications

} La greffe de Thiersch trouve à être appliquée dans les Cas :

de plaies fraiches ;

de brûlures ;

de rétractions cicatricielles ou autres ; pour des pertes de substance de toute nature (traumatisme, gangrène, anthrax énormes, etc); pour combler les pertes de substances chirurgicales : exemple : ablation d’un cancer du sein volumineux, ayant laissé une plaie dont les bords ne peuvent pas être suturés ;

pour le traitement du lupus ; les greffes sont appliquées

après extirpation de la plaque. Urban rapporte un grand nombre de guérisons datant de plusieurs mois ; pour toutes les vastes pertes de substance de la peau ; pour les ulcères de jambe ; comme traitement de la syndactilie ; comme complément de l’autoplastie italienne.

Les greffes de Thiersch prennent sur tous les tissus, à l'exception du tissu osseux compact et des cartilages.