CHAPITRE IT

Traitement des ulcères de jambe par les greîffes de Thiersch

Les applications des greffes de Thiersch sont, comme nous venons de voir, les mêmes que celles des autres méthodes autoplastiques.

En présence d’une perte de substance, d’une cicatrice vicieuse, dans presque tous les cas où les greffes sont indiquées, le chirurgien qui se décide à intervenir n'aura le choix qu'entre une de ces méthodes.

Il n’en est plus de même quand il s’agit d’un ulcère de jambe, pour le traitement duquel on dispose de nombreux moyens. Les indications de la Greffe de Thiersch dans le traitement de ces ulcères méritent donc d’être précisées.

Le nombre considérable de moyens proposés pour guérir ces malheureux malades montre seulement la difficulté que les chirurgiens ont toujours trouvé pour obtenir des guérisons durables ; aussi, tous ceux qui ont eu l'honneur de proposer des moyens inédits, ont prétendu obtenir des cicatrices plns solides, tel Baynton qui combattitle traitement par le repos au litet proposa la marche.

Quand Reverdin découvrit sa méthode ; on se hàta de

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l'appliquer au traitement des ulcères ; dans l’espoir d’ob-

tenir des cicatrices plus solides, à plus forte raison il était indiqué de recourir dans les mêmes cas aux greffes de Thiersch ; or, les succès ont été si beaux et si fréquents, que ce procédé a pris la plus large part dans le traite-

ment des ulcères de jambe, dans certains services du moius. Donne-t-il des guérisons définitives ? cela semble douteux chez les malades âgés; ce serait d’ailleurs trop demander ; la greffe subit l'influence de la mauvaise nutrition de la jambe, son sort est précaire et elle finit souvent parse détruire quand le malaïe ne peut pas interrompre ses occupations, ce qui ordinairement est impossible. On n’a pas moins rendu service au malade ; on l’a débarrassé pour longtemps d’une affection pénible etmême dans quelques cas on l’aura guéri pour toujours. On a évité l’amputation, tout au moins on l’a retardée ; considérée à ce point de vue, la greffe a une réelle importance ; elle a rendu presque exceptionnelle l'indication d’amputer dans les ulcères de jambe.

Siles pauvres ne retirent, dans un grand nombre de cas, qu’un bénéfice temporaire, les riches et en général tous ceux qui sont jeunes, peuvent être définitivement guéris.

La réparation des ulcères par ce procédé offre l’avantage sur la cicatrisation naturelle de se faire sans rétraction ; en outre, elle donne une peau véritable. La résis-

tance de cette peau à la réulcération est même très grande.

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| er ie

Es OBs. VII (personnelle) service de M. Nicaise. — Joséphine H...,

63 ans, entre salle Chassaignac, le 26 février, pour un ulcère siégeant à la face interne de la jambe droite, de forme triangulaire. L'ulcère date de 8 ans et a aujourd'hui cent. de hauteur, 4 de largeur à sa base. M. Delbet fait des greffes de Thiersch le 30 mars.

15 jours après on change le pansement aux bandelettes de plomb pour un pansement à la gaze iodoformée.

On enlève définitivement le pansement 15 jours après l'opération et au vingtième jour on autorise la malade à marcher.

Au commencement de mai, on constate que la partie supérieure voisine de l’ancien ulcère, est en train de s’ulcérer ; l’ulcération s'étend en surface les jours suivants, mais, reste très superficielle et ne gagne pas la partie greffée. Cette uleération guérit en 2 semaines. La plaie greffée n’a pas souffert.

23 mai. Résection de 12 centimètres de la saphène interne pour dilatation considérable.

Le 6 juin la malade quitte l'hôpital, guérie. La jambe reste très gonflée, mais la malade ne souffre pas en marchant.

La cicatrisation naturelle, par le repos au lit combiné aux pansements antiseptiques ou par l’emploi de la bande élastique, qui permet au malade de vaquer à ses occupations, ne doit pas moins être préférée, dans certaines circonstances, à la réparation artificielle par les greffes. Tout d’abord, on peut faire remarquer que le procédé de Thiersch ne peut pas prendre une large extension en dehors de l'hôpital ; ensuite, on pourra hésiter à recourir à lui, sile malade a un âge très avancé.

En général il est inutile de recourir aux greffes pour réparer des ulcères de très petites dimensions ; la greffe peut être indiquée seulement si la cicatrisation tardait à se faire ; elle est encore indiquée si les petits ulcères sont multiples. ”

On ne peut s'attarder au traitement médical quand la perte de substance est très vaste: c’est là la grande indication des greffes de Thiersch dans le traitement des ulcères de jambe. Nul autre procédé ne peut convenir dans ces cas et la greffe s'impose absolument. Elle a souvent donné des résultats merveilleux dans des circonstances où l'amputation semblait inévitable. On n'aura recours à celle-ci que quand les greffes auront échoué, dans les cas où la destruction est si profonde que toute réparation est impossible.

La réparation artificielle des ulcères de jambe compte encore un autre procédé : l’Autoplastie par la méthode italienne, remise en honneur par M. le professeur Berger. Cette méthode donne des résultats plus solides et durables, mais, ses indications sont très limitées et. comme l'a bien dit M. Berger, « ces opérations ne doivent être entreprises que sur des sujets jeunes et bien portants ; aussi sont-elles peu applicables aux véritables ulcères de jambe. » ,

On pourrait, il est vrai, emprunter le lambeau aux téguments de la fesse, quand'il n'est pas possible de le prendre sur l’autre jambe, mais cette position est intolérable et bien peu de malades l’accepteront. :

Cette méthode est presque inapplicable quand l'ulcère dépasse certaines limites, et trop importante pour être appliquée à la réparation d’une petite perte de substance. La seule indication vraiment utile que l’on ne peut pas

lui contester est celle d’un ulcère circulaire.

OBs. VIIL — Théodore C..., entre le 22 avril 1894 dans le service de M. Nicaise pour un ulcère circulaire de la jambe gauche.

Opéré le 17 mai par M. Delbet. On prend un lambeau de 10 cent. sur 4 cent. sur la face antérieure de la cuisse droite, immédiatement au-dessus de la rotule. Réunion aux fils d'argent. Appareil plâtré.

6 juin, enlèvement de l'appareil. Section du pédicule. Le lambeau est parfaitement vivant.

Le 8 août le reste de l’ulcère qui ne se cicatrisait pas est recouvert par des greffes de Thiersch. , Beau résultat.

L'opération échoue dans un autre cas et on fit alors des greffes de Thiersch avec un brillant succès.

OBs. IX. (Due à l’obligeance de M. Héresco, interne du service). — Joséphine J..., 62 ans, entre le 8 avril 1896, dans le service de M. Nicaise, pour un ulcère de jambe, datant de 2 ans.

L’ulcère est presque circulaire. Hauteur : 16 cent. à la face externe et 15 à la face interne. Largeur circulaire, 18 cent. Le pont n’a qu’une largeur de 2 cent.

Le 33 avril, M. Delbet fait une greffe italienne. Après avoir raclé la surface fongueuse de l’ulcère, l'opérateur taille un lambeau à la face interne de la jambe gauche. Ce lambeau est suturé à la partie postérieure de l’ulcère. Appareil plâtré.

Le 8 mai,on voit que le lambeau n’a pas pris, on le réapplique sur la ‘::n°52 gauche et on le recouvre d'un pansement sec.

Le 10 mai on recouvre entièrement l’ulcère avec des greffes de Thiersch.

24 mai. Les greffes ont toutes pris.

Ce cas est un des plus beaux succèsque l’on a obtenus avec les greffes dans le traitement des ulcères de jambe

En moins d'un mois toute la surface de ce vaste ulcère était nivellée. Ce fait montre que même dans les cas d'ulcères circulaires la greffe de Thiersch peut rendre des services.

D’autres interventions chirurgicales peuvent être indiquées dans le traitement des ulcères variqueux ; je veux parler de la ligature et résections des veines.

On ne peut attribuer directement à ces interventions les résultats heureux qu’elles donnent souvent dans le traitement des ulcères de jambe, mais, il semble qu’elles ont une influence favorable sur la persistance de la guérison, chez les personnes jjeunes, tout au moins. Leur utilisation ne dispense pas toujours l'emploi de la greffe de Thiersch : il est possible de guérir un ulcère de jambe par la résection de la saphine, mais il ne faut pas beaucoup compter avec une guérison définitive, s'il s'agit d'un malade vieux et d’un véritable uleère de jambe ; et il vaut mieux de combiner ce procédé avec l'emploi des greffes ; il faut, cependant, que l'opération soit indiquée, que la veine soit très dilatée.

En somme les indications de la Greffe de Thierseh dans le traitement des ulcères de jambe sont presque illimitées ; elle peut convenir aussi bien aux petites comme aux grandes ulcérations ; son emploi, toujours utile, devient nécessaire dans les cas extrêmes et peut souvent éviter l’amputation ; la seule circonstance où elle ne semble pas indiquée est celle d’un ulcère cireulaire, et encore dans ce cas, elle peut être utilisée avec avantage.

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