ARTS

Les Portugais notamment, qui arrivaient en France par équipes, se contaminaient en cours de route et subirent dans l’ensemble une lourde mortalité. Les travailleurs russes également, malgré leur robustesse, furent atteints en grande proportion et de façon grave en générale. =,

Par contre, les travailleurs indigènes, vivant cependant dans des conditions d'hygiène, de travail et d'habitation analogues, échappèrent pour la plupart à l'épidémie et ceux qui furent atteints évitèrent les complications. Les Asiatiques, par exemple, qui avaient manifesté une réceptivilé particulière au printemps et avaient été frappés en masse dès les premières semaines, échappent maintenant à la maladie, et ceux qui en sont atteints ne font que des formes bénignes.

Les: indigènes de l'Afrique du Nord, Marocains et Kabyles, particulièrement sensibles cependant en temps normal aux affections pulmonaires, se montrent en partie réfractaires bien que peu atteints dans la première période et échappent aux complications.

Quant aux rapatriés d'Allemagne, ils se montrent très sensibles ét donhent un pourcentage élevé dans le chiffre des décès. L'influence de l’épuisement d’ailleurs n’est pas niable, et nous avons eu plusieurs exemples de sujets intensément surmenés qui contractèrent, même en période d'atténuation de l'épidémie, des grippes sévères d'emblée et auxquelles ils'succombèrent,. :

le

Les exemples précédents nous montrent nettement l'immunilé acquise par une première atteinte, de grippe, en ce qui concerne les collectivités tout au moins.

L'immunilé individuelle est d'une appréciation autrement difficile, et comporte forcément une grande part d'impression. Les faits que nous avons observés à ce sujet sont de trois catégories différentes :

1° Nous n'avons observé aucun cas probant de récidive de la grippe à forme nerveuse chez le même individu. Le fait a élé très net notamment chez les méde- : cins et les infirmières des hôpitaux de grippés.

2 Les sujéts atteints au printemps n'ont pas été atteints à la fin de l'été, ce fait allant de pair avec les cas d'immunité collective précédemment signalés.

3 Les malades atteints en Septembre et Oétobre ne nous ont pas semblé à l'abri d’atteintes ultérieures, dans la troisième période de l'épidémie tout au moins. Et nous avons eu plusieurs ‘exemples de personnes, atteintes, gravement parfois, à la fin de l'été, qui tombèrent malades à nouveau en automne et en hiver, mais le plus souvent sous des formes différentes de l'atteinte initiale.

Faits cliniques : les formes thoraciques \ de la grippe.

Caractères généraux des formes graves.

Dans l’étude des broncho-pneumonies observées pendant cette période, il ne nous a pas semblé qu'il fût

; LABS

possible de superposer les faits cliniques aux lésions anatomiques. Les lésions observées nous ont semblé avant tout des lésions diffuses, à type de congestion ædémateuse surtout, généralisée aux deux poumons; sur ce fond diffus venant se greffer des lésions systématisées, à type broncho-pneumonique le plus souvent et d'évolution variable, tantôt de second plan et masquées par la congestion et l'œdème, tantôt prédominantes au contraire et tenant toute la scène.

Les formes observées d autre part ont varié sensiblement suivant les régions. L’épidémie à Bourges n’a pas élé exactement la même qu'à Dijon; les cas d'hépatisation lobaire par exemple, à type de pneumonie franche, ont été relativement rares à Bourges (2 cas seulement

ur 20 autopsies); elles ont élé de règle au contraire pour d’ autres observateurs, pour Bouchut notamment *

Les for mes graves que nous açons observées ont élé presque toujours des formes pulmonaires : dans d’autres régions, la grippe a revêtu fréquemment une forme toxique d'emblée, à marche adynamique et sans détermination viscérale, clinique tout au moins.

Pour Loutes ces raisons, les f'aifs que nous rapportons ne sauraient être généralisés; nous les présentons à

titre de documentation locale, sans autres commentaires.

Un fait des plus importants dans l'étude de ces.

formes est leur différence d'allure aux différentes époques de l'épidémie, el leurs rapports variables avec la grippe nerveuse. |

(*) Bouchul. De quelques complicalions de la grippe. Revue de Médecine. Mars-Avril 1919.

À la fin du mois d'Août, et pendant les premières semaines de Septembre, avant que l'épidémie ne diffuse, les formes thoraciques sont en liaison manifeste avec la grippe nerveuse à laquelle elles succèdent chez le même individu. Les broncho-pneumonies grippales à ce moment ont une allure vraiment spéciale et donnent l'impression de quelque chose de très particulier. Elles sont remarquables par leur caractère asphyxique ou hyperloxique ou les deux à la fois, leur évolution suraiguë souvent en 36 ou 48 heures, leurs tendances hémorragiques dans l’ensemble et rappelant la grippe nerveuse. La grippe existe à ce moment de façon évidente; elle aiterne dans les salles de Apps avec les broncho-pneumonies.

L'épidémie évoluant. les broncho-pneumonies se transforment; elles ont une marche plus lente bien qu’elles tuent aussi sûrement peut-être que dans les premiers temps; les lésions systématisées, broncho-pneumonies à foyers disséminés ou pseudo-lobaires, émergent de plus en plus, et apparaissent sous les formes communes qu’elles peuvent revêtir dans loutes les infections.

Parallèlement à celte modification dans leur forme, La grippe nerveuse du début se reconnaît de plus en plus” rarement à leur origine. Plus le temps s'écoule, et plus on a l'impression que ces broncho-pneumonies apparaissent d'emblée, frappant les individus de facon iniliale, sans que le terrain ait élé préparé pour elles par la grippe préexistante. La grippe en même temps diminue de fréquence, et déjà au début d'Octobre, on ne la voyait plus que de façon intermittente dans les salles de grippés.

SD

L'épidémie dans sa marche d'autre part s'est complétement transformée. Alors que les premières bronchopneumonies sont apparues dans des foyers de grippe, l'épidémie est maintenant diffuse; il n’y a plus de foyers épidémiques à proprement parler, la maladie est partout et en densité égale : on ne retrouve plus en un mot Îles caractères épidémiologiques si tranchés de la grippe du début. On a l'impression qu'un élément nouveau s’est introduit dans l'épidémie et lui donne une forme nouvelle. On arrive à se demander même si c’est bien à la même maladie que l’on a toujours affaire, et non à une maladie différente qui se sérait substituée à la précédente.

L'épidémie comme nous lavons vu a diffusé vers le milieu de Septembre, et elle a diffusé après s'être compliquée..La diffusion de l'épidémie a coïncidé avec l’apparition en nombre de plus en plus grand de ces broncho-pneumonies d'emblée dont nous parlions précédemment, et l’on est amené à se demander si vraiment maintenant la grippe est toujours en cause, et si l’on n'a plus affaire exclusivement qu'à une épidémie de broncho-pneumonies qui aurait pris naissance au déclin de l'épidémie de grippe, d’abord intriquée avec elle, et qui évolue maintenant pour son propre compte. Le fait ne serait pas nouveau d’ailleurs, et l’on connaît ces épidémies de pneumonies qui survivent aux pandémies grippales et les prolongent en quelque sorte. Elles ont été observées notamment dans les épidénries antérieures

à 1889, et rapportées dans sa thèse par M. Ménétrier

* Ménélrier, — Grippe el pneumonie: Thèse de Paris, 1887.

Parme are

Ces faits bien entendu ne peuvent être donnés qu'à ütre d'hypothèse ; il nous a paru intéressant néanmoins de les grouper en faisceau et d'attirer sur eux l’atten-

tion qu’ils semblent mériter.

Statistiques et formes.

À Bourges, les statistiques globales pendant toute cette période donnent les chiffres suivants :

A l'Hôpitaldes contagieux, du 15 Août au 15 Novembre, 583 grippés ont élé hospitalisés, dont 360 cas compliqués, soit une proportion moyenne de 63 p. 100 de cas compliqués.

Le relevé global des grippés en traitement dans tous les hôpitaux de Bourges, du 1% Août au 31 Octobre, donne 161 décès sur 816 malades hospitalisés, soit une mortalité moyenne de 19 p. 100. La période la plus meurtrière de l'épidémie est représentée par la première décade d'Octobre, avec 24 p. 100 de mortalité chez les grippés hospitalisés.

Sur 94 décès survenus pendant ces trois mois dans un même hôpital, les diagnostics portés ont été les suivants :

Broncho-pneumonie........... RAC LES NUE 38 LIEUDÉSIC PUMA 28 ÉDOMONIE RE AT MT RE eau e de 15 OEdème aigu du poumon..........:..:..« 3 INTATCLASDUIMONALRe EE M Lee, 3 Congestion pulmonaires. 57.7, 1.0. 5) M yocardite Re Mae TNA

AA, a

L'épidémie s'est mise à décroiître dès le début de Novembre, la courbe de la morbidité retardant d'une quinzaine sur celle de la mortalité. Elle semble disparaître à la fin du mois, la grippe à ce moment devenant de moins en moins reconnaissable, se fondant progressivement dans les manifestations endémiques banalesde la saison d'automne (pneumococcies primitives, etc.).

A Dijon, l'épidémie a été suivie par le D' Harvier, exerçant les fonctions de médecin de secteur, qui nous à communiqué très obligeamment les renseignements suivants : 7 Pendant'le mois de Septembre, 518 malades furent hospitalisés pour grippe, avec 87 décès. La mortalité fut de 17 p. 100, et due exclusivement à des complications pulmonaires. Un malade sur trois environ à l'hôpital est atteint de bronchopneumonie.

A l'Hôpital 73,61 formes graves quise sontterminées par° la mort entre le 4° et le 10° jour, se répartissent ainsi :

20 cas de broncho-pneumonie double à foyers disséminés avecdyspnée imtense,tirage et température trèsélevée.

6 cas de broncho-pneumonie avec manifestations septicémiques (pleurésie et péritonite purulente à streptocoques, péricardite, érythèmes toxi-infectieux, érysipèle).

13 cas de broncho-pneumonie à forme toxique avec algidité el cyanose précoces, subdélire, Nue bronchoplégie, absence d’expectoration.

22 cas de broncho-pneumonie avec œdème aigu du poumon.

Au mois d'Octobre, le chiffre des malades hospitalisés

Tee

a été plus considérable. 840 malades ont été soignés pour « grippe » dans les hôpitaux réservés aux contagieux. Si la morbidité a augmenté, par contre la mortalité a sensiblement diminué.

Du 1% au 30 Septembre, 518 cas, 87 décès : morlalité 17 p. 100 environ. Du 1* au 31 Octobre, 840 cas, 98 décès : mortalité 11 p. 100 environ.

Le taux de la mortalité est ainsi tombé-de 17 à 11 p. 100.

Pendant la première quinzaine d'Octobre, les formes observées furent les mêmes qu'en Septembre, et par ordre de fréquence :

F Broncho-pneumonies avec œdème aigu du poumon et même véritables hémoptysies.

2° Broncho-pneumonies à foyers disséminés, le plus : souvent doubles, à évolution aiguë.

3° Broncho-pneumonies à forme toxique avec cyanose, algidité et parfois bronchoplégie.

4 Broncho-pneumonies avec manifestations septicémiques.

Dans la seconde quinzaine du mois, la proportion des formes précédentes s'est considérablement modifiée.

1° Les formes œdémateuses sont devenues exceptionnelles. à

2° La broncho-pneumonie à foyers multiples par contre a été la forme la plus communément observée. Les formes mortelles semblent avoir une évolution plus lente, les malades succombent entre le 8: et le 12° jour, alors que dans les premières semaines, la mort survenait entre le 4 et Te 10° jour. =

3 Les formes toxiques avec algidité qui luaient en

Sn Et

quelques jours, de même que les formes œdémateuses, ne s'observent plus.

4 Les complications pleurales (pleurésies purulentes) sont toujours assez rares. :

5 On observe enfin des formes plus spéciales, à type de fièvres continues sans détermination viscérale autre qu'une bronchite légère, aboutissant à une défervescence en lysis entre les 9 et 13° jour et suivies de guérison.

Du 1% au 30 Novembre, l'épidémie est en décroissance. Pendant ce mois, 331 malades ont été hospitalisés pour grippe, ce chiffre d’ailleurs ne répondant pas à la morbidité réelle, car parmi les malades déclarés comme atteints de grippe,'un certain nombre sont atteints d’affections étrangères. De simples bronchites en effet, des angines, des états fébriles d'origine gastro-intestinale ou indéterminée, même des pneumonies franches ont été étiquetées « grippes » du fait de la tendance naturelle et abusive d’incorporer dans le cadre de la maladie régnante tous les cas mal classés.

Voici, à titre documentaire, la statistique des cas de grippe hospitalisés à Dijon pendant les mois de Septembre, Octobre et Novembre.

SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE Cas hospitalisés. 518 840 331 Mortalité ........ 87 98 37

Taux PNA IFR LEE 1e

Il est intéressant de noter que, malgré la baisse de la morbidité, le taux de la mortalité est resté le même que celui du mois précédent. La mort est toujours causée par des complications pulmonaires, en parliculier par broncho-pneumonie double banale, car les formes avec œdème aigu du poumon sont devenues exceptionnelles.

Formes cliniques.

Les broncho-pneumonies grippales se sont présentées différemment au début de la période des formes graves, et au déclin de l'épidémie.

AE Formes du début. — A la fin du mois d’Août, et pendant la première quinzaine de Septembre, alors que l'épidémie était encore circonscrite, les bronchopneumonies élaient associées de façon évidente à la grippe nerveuse, facilement reconnaissable chez la plupart des malades à la congestion faciale, aux épistaxis et au pouls dissocié.

La complication apparaissait le plus souvent au moment de la défervescence de la grippe, aux environs du 4° jour. La courbe thermique rebondissait alors en une ascension presque verticale formant la branche ascendante d'un V dont la branche descendante répondait à la chute post-grippale, et l’on sait l'importance à la fois diagnostique et pronostique que l’on a voulu attribuer, pendant l'épidémie de 1889, à cette forme en V de la courbe fébrile. |

= ÉGRE

Les malades atteints de grippe, et qui devaient par la suite faire des complications, ne présentaient le plus souvent rien dans leur état qui permit de les prévoir. Il s'agissait la plupart du temps de grippes nerveuses simples, à type de fièvre de trois jours, et telles que nous les avions observées dans les mois précédents.

Dans quelques cas cependant nous avons élé frappés dès les premières heures de la grippe parle facies légèrement plombé, par une mauvaise mine assez particulière avec aspect infeclé que présentaient nos malades. La bronchite était le plus souvent diffuse et plus accentuée que dans les cas habituels, etee sont ces malades paraissant infectés dès le début de leur grippe et atteints de bronchite, chez qui sont apparues couramment les pleurésies purulentes streptococciques et les broncho-pneumonies à forme hypertoxique si graves du début. 2

Dans certains cas, mais beaucoup plus rares, la complication est survenue tardivement, plusieurs jours après la défervescence de la grippe, et nous avons eu, à plusieurs reprises, l'impression nette qu'il s'agissait de contaminations hospitalières, survenant après coup. Certains lits en effet, à l'Hôpital des contagieux de Bourges, jouissaient de la réputation fâcheuse et d’ailleurs méritée de lits à broncho-pneumonies. Il en était de même pour certaines rangées de lits et pour certaines baraques du même hôpital, où le pourcentage des cas graves se maintenait plus élevé. 3

re

-Le début des manifestations pulmonaires était brusque, et insidieux tout à la fois. La reprise de la fièvre, le thermomètre montant d'emblée à 40 et audessus, ne s’accompagnait d'aucun symptôme bruyant : pas de grand frisson initial, sinon quelques petits frissonnements répétés, du malaise surtout, et de la céphalalgie. Le point de côté faisait défaut le plus souvent; encore était-il diffus et de courte durée.

Les deux symptômes les plus constants et qui nous ont semblé devoir le plus attirer l'attention, étaient l'élévation rapide de la lempérature et l'apparition de la dyspnée. Encore la complication n’a-t-elle pas eu toujours une marche fébrile; elle s’est manifestée parfois d'emblée par un collapsus cardiaque rapide avec dyspnée angoissante, sans que la courbe thermique s’élevât sensiblement. É

Le pouls d'une façon générale s'accélère au moment de la complication pulmonaire et devient parallèle à la température. Cette cessation de la dissociation du pouls habituelle à Ia grippe nous a paru un signe important des broncho-pneumonies commençantes. Dans certaines formes avec congestion œdémateuse intense de Septembre et d'Octobre, le pouls nous à paru se maintenir bien frappé, presque dur, comme chez les malades en instance d’œdème aigu du poumon, pour fléchir brusquement et devenir incomptable peu d'heures avant la mort.

1° Formes surrocanres.— Les formes suffocantes de la broncho-pneumonie grippale nous ont paru répondre plus particulièrement, comme substratum anatomique, à une congestion œdémateuse diffuse et généralisée des pou-

ROVER SRE

mons. Ce sont ces formes qui nous ont montré le plus souvent, et à l’état de pureté, les lésions que nous décrirons plus loin comme semblant appartenir plus particulièrement à la grippe : la congestion diffuse et bilalérale des poumons, la splénisation par places avec alvéolite fibrineuse sur. le trajet des vaisseaux et sans systémalisation bronchiolitique ; l'ædème infectieux diffus surtout et ressemblant singulièrement, il faut bien le dire, aux œdèmes pneumococciques du poumon que l’on peut observer en période non épidémique.

Cliniquement d’ailleurs, par sa vivacité d’allure, cette forme de broncho-pneumonie grippale présente de grandes analogies avec les pneumococcies aiguës et diffuses du poumon, à forme non pneumonique, la mort survenant dans les mêmes conditions que dans l'ædème aigu du poumon, par asphyxie ct collapsus cardiaque rapide.

L’expectoration dans ces formes était gommeuse, visqueuse, adhérente comme un crachat pneumonique. Elle était rosée uniformément, d'aspect gelée de groseille; roullée partiellement et de façon intermittente ; le caractère franchement rouillé nous a semblé d'un pronostic particulièrement sévère. Les hémoptysies étaient fréquentes et parfois abondantes; nous les. avons relevées dans 15 p. 100 des cas.

La percussion ne décelait que des zones de submatité légère, alternant avec des zones de sonorité exagérée qui nous ont paru plus fréquentes, plus étendues et plus sonores qu'on ne le voit d'ordinaire chez l'adulte, dans les affections communes et aiguës du poumon.

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Les vibrations étaient peu modifiées, à peine augmentées ou diminuées et dans de larges zones. L'auscultation décelait des râles crépitants par larges bouffées emplissant la poitrine au moment de la toux, ou des souscrépitants fins à tendance envahissante et fréquemment mobiles dans leur apparition.

Les souffles étaient inconstants, fréquemment tardifs, à timbre plutôt voilé et de siège diffus, noyés dans les râles fins; ils n’ont jamais revêtu les caractères de rudesse du souffle pneumonique; ils n’apparaissaient parfois qu'au moment de la défervescence, et il ne nous a pas semblé, comme le Professeur Gouget d’ailleurs en a fait la rémarque*, que l’on pût préjuger d'après leurs caractères de la nature exacte des lésions sous-jacentes.

L'ensemble de ces symptômes était assez particulier et répondait bien aux épithètes imagées de « bruit de taffetas » et de « souffle crépitant » sous lesquelles Huchard les décrivait en 1890**. |

D'autres fois ce sont des zones étendues d'obscurité respiratoire qui ont prédominé, avec des râles épars et à larges bulles. Il s'agissait le plus souvent de formes sans expectoration, à tendance bronchoplégique.

Après l’orthopnée du début, la dyspnée cessait dans les périodes terminales. Le cœur, à ce moment, était assourdi, incomptable, les toni-cardiaques n'ayant sur lui aucune prise. Le malade était cyanosé avec refroidissement des extrémités, somnolent ou en proie à un

*Gouget. Sur quelques caractères de la récente pandémie grippale. Société médicale des Hôpitaux, 16 Mai 1919.

**Huchard. Sociélé médicale des Hôpitaux. 1890 p. 104.

délire tranquille. La mort survenait par asphyxie, avec fréquemment des secousses agoniques, et rappelait en tous points, avec ses phénomènes d'insuffisance cardiaque à marche rapide, la mort rapide des malades atteints d’œdème aigu du poumon.

Lasaignée dans tous ces cas ne nous a pas donné ses effets attendus. Il s'agissait de formes un peu spéciales, nettement inflammatoires, de congestion œdémateuse plutôt que d'œdème aigu du poumon vrai, et différant par là de ce qu'ont rencontré certains observateurs, Ravaut* notamment.

Le collapsus cardiaque terminal, dans les formes

congestives et. œdémateuses des broncho-pneumonies grippales, est apparu parfois de façon très soudaine. Nous en avons observé un cas très net, en Février 1919, chez une jeune.femme de 23 ans, manifestement atteinte de la grippe, qui, à ce moment, présentait une recrudescence presque générale. Tout allait bien jusqu’au 3 jour et notre malade semblait devoir guérir, lorsque, à 11 heures du matin, le pouls brusquement se mit fléchir en même temps que l’expectoration cessait ; la respiration devint obscure avec quelques gros râles, et notre malade entrait en agonie.

… Ces faits sont à rapprocher des formes « broncho-plégiques » et « cardio-plégiques » décrites par Huchard, les phénomènes d'insuffisance aiguë cardio-pulmonaire apparaissant brusquement le plus souvent, et résistant d'emblée à toute thérapeutique.

“ Ravaul. Les œdèmes suraigus dn poumon obseryés dans la FÉRIn de Marseille. Académie de Médecine, 1 Octobre 1918.