BACTÉRIOLOGIE. — NATURE DE LA GRIPPE

Nos examens concernent 247 sujets atteints de grippe, dont 30 grippes simples et 217 compliquées. Is ont été pratiqués à l’aide des méthodes usuelles : coloration de frottis, cultures sur milieux appropriés (notamment sur sérum sanguin coagulé riche en hémoglobine) et même inoculation aux animaux.

Ils ont porté sur le mucus pharyngien dans 10 cas de grippe simple; sur l’expectoration muqueuse, sanglante ou purulente de 137 cas de grippe avec complications pulmonaires; sur 85 épanchements de la plèvre, dont 46 séro-fibrineux ou hémorragiques et 39 purulents; sur 20 pièces d’autopsie (pneumonie ou broncho-pneumonie): sur le sang recueilli par ponction veineuse ou pulmonaire dans 20 cas d’allure septicémique ou typhoïde; sur le liquide de ponction lombaire dans 8 cas avec

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forme pseudo-méningitique; sur le pus d’un certain nombre d’abcès de fixation.

Le liquide céphalo-rachidien s’est toujours trouvé stérile.

Les hémocultures ont été négatives, sauf dans 4 cas sur 20 où elles ont donné du preumocoque.

Le pus des abcès de fixation s’est toujours montré stérile. ES

Dans le mueus naso-pharyngien de 10 malades atteints de grippe simple (mois de Mai), nous avons trouvé généralement associées par 2 ou 3 les espèces

ci-après :

Micrococcus catarrhalis ............:.. 7 fois. PReUMOCOqUee ni Un LAURE 7 — Staphylocoques Paie TR UPRNt QUE & — Bacilles pseudo-diphtériques ......... & — Sireptocoques hill RUN 2 —

Tétragenes AR A TR UE rt 2 — Diplococeus crassus Le tULe, Leu 4 —

Bacille de Pleiffen: ec MA Lee 1 —

Dans les erachats de 1837 grippés présentant des symptômes thoraciques divers, nous avons rencontré comme espèces principales :

Le preumocoque, 82 fois dont 32 à l'état de pureté, et 50 en association, surtout avec le Pfeiffer, le pneumobacille ou le streptocoque.

Le bacille de Pfeiffer, 42 fois dont 7 à l’état pur, et 35 associé surtout avec le pneumocoque, le pneumobacille, le streptocoque.

Le streplocoque, 33 fois dont 16 fois à l’état pur, et 17 fois associé.

Le catarrhalis, 46 fois dont 6 à l’état de pureté, et 10 en association {avec le pneumocoque ou le bacille de Pfeiffer).

Le pneumobacille de Friedlander, A2 fois associé, surtout au pneumocoque et au bacille de Pfeiffer.

L'entérocoque, A fois, associé au pneumocoque.

D'après ces chiffres, le pneumocoque, le bacille de Pfeiffer et le streptocoque seraient les hôtes les plus fréquents des voies respiratoires infectées de grippe, le bacille de Pfeiffer étant beaucoup moins souvent que les deux autres à l’état apparent de pureté.

Les épanchements séro-fibrineux ou hémorragiques au nombre de 38, presque tous à polynucléose prédominante sauf 2, nous ont paru aseptiques, excepté dans 5 cas où ils contenaient du pneumocoque, et 2 où ils renfermaient du staphylocoque (5 du . Pfeiffer associé, et 1 du Pfeiffer à l'état de pureté).

Les épanchements séro-purulents ou purulents au nombre de 44, contenaient les espèces suivantes :

Le streptocoque, 18 fois dont 10 à l’état pur, et 8 en association, avec le pneumocoque principalement.

Le pneumocoque, 16G fois, dont 7 à l’état de pureté et 9 en association, avec le streptocoque et plus rarement avec le bacille de Pfeiffer.

Le bacille de Pfeiffer, 6 fois dont 3 à l’état pur, et 3 en association avec le pneumocoque.

Le catarrhalis, 2 fois.

Le Friedlander, 2 fois.

Le staphylocoque, A fois: ces trois derniers germes étant généralement associés; notamment au pneumocoque.

Dans 4 cas d’épanchement séro-purulent, nous n'avons pu déceler aucun germe.

Les pneumocoques coïncident surtout avec les lésions de pneumonie franche et d’épanchement séreux ou hémorragique; les s{reptocoques avec des lésions de pleurésie purulente, d’abcès du poumon ou de bronchopneumonie.

Le sue pneumonique ou le pus broncho-pneumonique recueilli à l'autopsie dans 20 cas se montrait généralement sur les frottis riches en pneumocoques (12 fois dont 3 associés) en cas d’hépatisation lobaire; en cocci divers et avant lout en streptocoques s’il y avait broncho-pneumonie (7 fois dont 4 à streptocoques).

La plupart de nos examens bactériologiques ont été pratiqués au plus fort de l’épidémie, en Sepiembre et Octobre, quelques-uns plus tardivement; d'autres, mais en petit nombre, ont été praliqués au mois de Mai, pendant la grippe nerveuse, par l'examen des crachats el des ensemencements de gorge. Ils nous ont montré la même proportion apparente de germes que dans Îles grippes compliquées : prédominance du pneumocoque, présence, mais moins fréquente, du bacille de Pfeiffer et du catarrhalis. |

Les faits que nous exposons d’ailleurs n’apportent

aucun élément nouveau au problème toujours en suspens de l'infection grippale. Notre statistique ne diffère pas sensiblement de celles qui ont été publiées par de différents auteurs, à part la prédominance variable suivant les statistiques du pneumocoque et du bacille de Pfeiffer.

Le Bacille de Pfeiffer nous apparaît en symbiose fréquente dans les affections pulmonaires grippales. On le trouve avec une grande fréquence dans les foyers de congeslion pulmonaire et dans les pleurésies sérohémorragiques d'évolution bénigne. Cependant sa présence paraît moins constante que celle du pneumocoque, germe plus commun, plus facile il est vrai à mettre en évidence, mais que nous avons trouvé à plusieurs reprises à l’état septicémique alors que le Pfeiffer ne s'est jamais rencontré dans nos hémocultures.

Il est un fait auquel nous avons fait allusion dans un précédent mémoire, publié en collaboration avec MM. Lesieur et Pellagot *. Dans trois cas, chez des sujets ayant succombé entre les 6° et 10: jours d'une grippe compliquée, ayant pu, du fait de circonstances spéciales, prélever les poumons dans des délais variant entre 4 et 8 heures après la mort, l'ensemencement du suc pulmonaire fait sans attendre sur milieu approprié (constitué en l'espèce par du sérum de cheval fortement hémolysé et coagulé par la chaleur) nous a donné de façon constante du Pfeiffer en culture. Dans les autopsies effectuées tardivement au contraire, surtout si

“ Lesieur, Pellagol et P. Jacquet. La grippe épidémique à Bourg eu 1918. Archives de Médecine et de Pharmacie mililaires Mars 1919.

MS

l'ensemencement est remis à plus tard, la culture de Pfeiffer devient aléatoire comme s'il s'agissait d’un germe fragile.

Le fail que nous rapportons, s'il était d'ordre général aurait une grande importance, car il tendrait à faire Jouer au bacille de Pfeiffer un rôle prépondérant dans les broncho-pneumonies de grippe. Inversement, il irait à l'encontre du rôle spécifique qu'on a voulu faire jouer au bacille de Pfeiffer dans la production de la grippe elle-même, par suite de sa présence constante à un moment de la maladie où, d'après les notions communément admises, le malade ne peut plus transmettre la grippe mais seulement une broncho-pneuménie.

Le preumocoque, au contraire, se montre avec une fréquence toute particulière dans notre statistique. C'est un agent actif, aimant le poumon en temps ordinaire, facteur habituel de congestion et d’æœdème. On l’a trouvé fréquemment dans les hémocullures, à l'état bactériémique, ou en association avec un foyer pulmonaire. Sa virulence d'autre part à été reconnue (Nicaud) *, et on serait tenté de lui donner une place prépondérante dans les manifestations pulmonaires survenant chez Îles grippés. Et si même, poussant les choses un peu à l'extrême, on tendait à admettre, comme le fait le Professeur Ménélrier, que la grippe épidémique est une affection bénigne en soi, ne tirant sa gravité que des associalions bactériennes qu’elle provoque, c'est l'œdème pulmonaire grippal lui-même qu’on arrive à mettre en

* Nicaud. La grippe à Fez. Société médicale des Hôpitaux. 11 Avril 1919.

question pour l'attribuer, non plus à la grippe ellemême, mais à une pneumococcie associée. Nous ne possédons d’ailleurs à l'heure actuelle aucun élément qui nous permelte d'aborder ce problème, que l'on ne peut que poser sans plus.

Le streplocoque est apparu dans l'épidémie de façon épisodique, en analogie complète avec ce qui s'est vu dans l'épidémie de 1889. Nous l'avons trouvé dans nos recherches à peu près exclusivement au début de la période grave, fin Août, première quinzaine de Septembre, avant que l'épidémie ne diffuse, et toujours en liaison avec la grippe nerveuse. Il n’a paru exister que de façon régionale; tandis que nous le trouvions couramment chez nos grippés, à Bourges, on ne le trouvait pas, ou exceptionnellement dans d’autres laboratoires de la 8° Région. Seul parmi les germes reconnus son rôle semble indiscutable : il était l'agent des broncho-pneumonies septiques avec pleurésies purulentes, à caractères hypertoxiques, du début de l’épidémie.

Quant au catarrhalis, sa présence était intermittente, variant suivant les périodes, on ne saurait se prononcer sur son rôle pathogène.

‘On ne saurait d’ailleurs discuter avec une trop grande prudence une statistique analogue à celle que nous rapportons, ni se hâler de conclure de la présence d’un germe à son rôle pathogène. Les germes pathogènes sont parfois difficiles à mettre en évidence, ils n’apparaissent pas forcément, loin de là, comme les plus nombreux dans les infections associées.

Et cependant 11 semble bien que lon ait en mains tous les éléments nécessaires à l'interprétation des faits, en ce qui concerne les complications de la grippe tout au moins. Parmi les manifestations pulmonaires observées pendant l'épidémie, que ce soient celles des premières semaines, d'allure si spéciale et naissant manifestement chez des sujets grippés, que ce soient celles des périodes plus tardives, de forme plus banale, et dont la liaison avec la grippe était discutable, nous n’en relevons aucune qui soit absolument propre à la grippe compliquée.

Les streptococcies suraiguës du poumon qui tuaient nos grippés du début de Septembre en 36 ou 48 heures parfois, avec des phénomènes hypertoxiques, ont pu s'observer en dehors de la grippe. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur l’analogie, pour ne pas dire plus, clinique et anatomique, des formes suflocantes de la broncho-pneumonie grippale avec les pneumococcies avec œdème aigu du poumon, décriles par Caussade en dehors des épidémies de grippe.

Nous connaissons d'autre part ces pneumococcies épidémiques, à forme pneumonique ou broncho-pneumonique, que l'on a observées au décours de toutes les pandémies grippales, qui ont pris naissance, semble t-il, pendant l'épidémie actuelle dès le milieu de Septembre, prenant une importance croissante à mesure que Ja grippe diminuait et se faisait plus rare. [l semble s'agir

dans tous ces faits d’une virulence anormale de germes connus, beaucoup ‘plutôt que de l'intervention d'un germe nouveau, la grippe semblant avoir pour effet d’exaller les infections endémiques au point de leur donner une épidémicité propre qui lui survit à ellemême. =

Qn a rapproché à différents points de vue la grippe de la rougeole, et celte analogie se poursuit de façon frappante sur le terrain pulmonaire. Les manifestations pulmonaires observées pendant là dernière épidémie de grippe en effet, se retrouvent identiquement les mêmes. au cours de la rougeole, dans certaines épidémies. Seulement la rougeole ne saurait passer inaperçue lorsqu'elle est à l’origine d’une broncho-pneumonie. Elle a une durée appréciable, son catarrhe, son exanthème qui la font aisément reconnaître.

Il n'en est pas de même pour la grippe, et c’est là un des points les plus importants à notre avis, dans l'interprétation des faits observés en période d'épidémie. La grippe en effet est un simple accès de fièvre ; elle ne comporte aucun symptôme propre qui permette de la reconnaître à l'évidence, à part son facies, ses hémorragies, son évolution en deux temps lorsqu'elle se complique, le tout constituant un ensemble sur lequel l'attention n'est pas habituellement attirée ; et l'on conçoit que celte petite maladie, si brève qu'elle évoque le nom de « follette » qu'on lui donnait jadis, puisse être submergée par ses manifestations pulmonaires, el passer aisément inaperçue. Supprimons à la rougeole,-en procédant par ana-

logie, sou caractère éruplif, réduisons-la à l’état de

maladie générale; et l’on conçoit de même qu'une broncho-pneumonie de nature rubéolique puisse être méconnue comme telle, et ne puisse être distinguée souvent d'une broncho-pneumonie banale, évoluant en milieu épidémique, mais sans rapport direct avec la maladie régnante.

Mais si les caractères cliniques sont déficients le plus souvent lorsqu'il s’agit d'identifier la grippe à l’origine d’une broncho-pneumonie, il n’en est pas de même des caractères épidémiologiques, et c’est là un fait sur lequel nous ne saurions trop insister.

Toutes les fois que dans l'arrière-saison, — et le fait a été frappant en Février et en Mars 1919, — nous avons ou réapparaîttre ces formes suffocantes, hémorragiques, suraiguës fréquemment el identiques en tous points aux. formes de Septembre, elles ont pris naissance par petits foyers très délimités de famille ou de maison, à marche explosive, en indépendance complète avec les perturbations atmosphériques. Nous retrouvions là à l'évidence les caractères épidémiologiques de la grippe du printemps, s’opposant nettement aux caractères diffus, procédant par vagues et liées dans leur apparition aux changements de temps des manifestations communes observées à l'automne.

Quant à la nature de la grippe elle-même, la notion d'une infection non septicémique, ou septicémique de façon inconstante, cadre mal avec les idées régnantes

en ce qui concèrne une maladie d’un caractère aussi général. La notion d'une infection polymicrobienne d'autre part, si elle s'accorde bien avec les manifestations polymorphes, broncho-pneumoniques ou autres de la fin de l'épidémie, est moins satisfaisante en ce qui concerne une maladie aussi stable, aussi constante dans ses manifestations que la grippe à forme nerveuse. Cer- Les, les associations baclériologiques semblent avoir été les mêmes, d’après l'examen des crachats tout au moins, dans la grippe nerveuse du début et dans les formes compliquées de la période tardive. Encore les agents trouvés, le streptocoque excepté loutefois, ont-ils élé les mêmes dans les poussées pulmonaires el œdémaleuses survenant au décours de grippes caractérisées et dans les broncho-pneumonies d'emblée ‘sans grippe iniliale des périodes reculées de l'épidémie.

L'ensemble de ces faits, disculables d’ailleurs et ne reposant que sur une base d’apprécialion, porte volontiers l’esprit à rechercher ailleurs la nature véritable de la grippe, et à l’opposer dans une certaine mesure à celle de ses manifestations pulmonaires.

Si l’on envisage les choses de ce nouveau point de vue, on ne peut pas ne pas être frappé de l'analogie existant entre la grippe et d’autres maladies telles que la dengue, la rougeole, la lièvre jaune, la fièvre de trois jours par exemple dont l'agent pathogène est encore inconnu.

La haute contagiosité de la grippe épidémique en effet, la brusquerie de son début, la rapidité extrème de

son évolution sans détermination viscérale dansles formes

Nip

communes, la sidération de l'organisme qu’elle provoque avec chute passagère de l'immunité acquise comme semblent ledémontrer les recherches de Debré, la mononucléose sanguine, son caractère immunisant enfin, lui donnent un air de parenté avec ces différentes maladies, attribuables vraisemblablement à un virus filtrant.

S'il en élait ainsi, et sans entrer dans le détail des recherches de Nicolle et Lebaïlly*, controuvées d’ailleurs par Paraf el Goubault**, les microbes que nous avons isolés n'apparaîtraient qu'à titre « d'infection de sortie » parmi lesquels le pneumocoque el le Pfeiffer de façon à peu près constante, le streplocoque de façon intermittente seulement, ct à litre contingent. Et nous pourrions con: clure, avec le Professeur Ménétrier, que « la grippe est

« une maladie courte et bénigne, analogue à un certain

« nombre d'infections connues telles que la fièvre à « papalacci, et qui ne prend sa gravité que de la prédis- « position qu'elle cause aux infections secondaires « principalement thoraciques qui sont celles que nous « observons surtout dans les milieux hospitaliers où ne « sont reçus que les cas graves, et dont le milieu « favorise en outre les contaminations secondaires

< multiples*"*"* »..

* Ch, Nicolle et Ch. Lebailly. Quelques notions expérimentales sur le virus de la grippe. (C. R. Académie des Sciences, 30 Septembre 1918).

“Jean Paraf et Goubault. Recherches sur l'étiologie de la grippe. (Société Médicale des Hôpitaux, 31 Janvier 1919).

** Discussion d'une communication du Professeur Gouget. (Société Médicale des Hôpitaux, 16 Mai 1919),

La notion récente de l’anergie grippale qu'a fait connaître Debré* vient à l’appui de cette manière de voir. On connaît le pouvoir anergisant de la grippe vis-à-vis de la vaccine (Debré), de la séroréaction de Widal (Cayrel, Fontaine et Descoffre), de la cuti-réaction tuberculinique (Lereboullet, Bloomfield et Mateer), cette modification des réactions humorales établissant un parallélisme encore plus étroit entre la grippe et la rougeole, au cours de laquelle des réactions identiques ont été observées (von Pirquet, Nelter, Bernard et Paraf)**.

La grippe nous apparaît donc comme une maladie anergisanlte, sidérant l'organisme dans ses moyens de défense, et livrant le malade aux infections secondaires.

Resterait à savoir pourquoi ces infections secondaires ont attendu la fin d’Août pour apparaître, cinq mois environ après le début de l’épidémie de grippe. A ce fait on pourrait répondre que le pneumocoque a besoin de condilions climalériques particulières pour se développer, telles que celles créées par l'approche de l'automne. Mais ce fait n'est pas exact d'une facon absolue et ne saurait être énoncé que sous prudentes réserves.

* Robert Debré. L'anergie dans la grippe. (Société de Biologie, 26 octobre 1918).

* Léon Bernard el Jean Paraf. L'action anergique de la rougeole et la séro-réaclion de Widal. Sociélé de Biologie, 18 Juin 1915.