GRIPPE COMPLIQUÉE DE MANIFESTATIONS PULMONAIRES

De toutes les localisations de la grippe, les localisations respiratoires sont les plus fréquentes, et ce sont elles qui donnent à la maladie son caractère de gravité.

Les grippes à forme pulmonaire sont individualisées non seulement par leur pronostic sévère, mais par leur contagiosité. Gravité, contagiosité extrême, et par suite, diffusion rapide, telles sont les raisons qui ont sans doute fait croire, en particulier en Suisse, que la grippe dite espagnole était en réalité la peste pneumonique, opinion répandue dans le public et d’ailleurs tout à fait erronée.

Habituellement, le début de la grippe pulmonaire est identique à celui de la grippe simple ; les accidents respiratoires ne se manifestant guère avant le troisième jour, apparaissent comme des complications secondaires à l’infection grippale elle-même.

S’il n’y a pas de différences nettes dans le début des deux formes précitées, on peut cependant noter quelques signes inconstants qui permettent de redouter une atteinte ultérieure probable de l’appareil respiratoire ; tels sont la laryngite aiguë, et l’épistaxis.

La laryngite aiguë se traduit par des troubles vocaux et respiratoires. La voix est rauque, enrouée, parfois éteinte, aphonie d’ailleurs très transitoire; la toux, quinteuse.

rappelle celle de la coqueluche, mais sans la reprise caractéristique ou celle de la rougeole (toux férine) ; elle cède sous l’influence d’inhalations, de compresses chaudes autour du cou; parfois persistante, elle s’accompagne alors de douleur à la pression du larynx. L’examen laryngoscopique montre de la rougeur et du gonflement des cordes vocales.

Héfiistaxis est un symptôme particulier sur lequel l’attention a été peu attirée au cours des autres épidémies de grippe, et qui, actuellement, s’observe dans près de 10 p. 100 des cas, de préférence chez les sujets jeunes, et surtout les jeunes filles ; parfois très légère, réduite à quelques stries sanglantes, l’épistaxis peut être plus forte, se répétant, plusieurs fois dans les vingt-quatre heures et plusieurs jours de suite, ou même très abondante au point de nécessiter le tamponnement antérieur des fosses nasales; chez les jeunes filles, cette épistaxis correspond souvent à la période menstruelle et prend le caractère d’hémorragie supplémentaire. Ce n’est pas un symptôme défavorable; dans beaucoup de cas même, elle atténue la céphalée du début de la grippe.

A ces deux signes, laryngite aiguë et épistaxis, s’ajoute presque toujours une angine légère. La majorité des malades accusent dès les premiers jours, une douleur modérée à la déglutition, cependant, l’examen de la gorge ne montre rien d’anormal, ou seulement une rougeur diffuse du voile du palais et des amygdales, symptôme qui risquerait fort de passer inaperçu si le malade n’attirait lui-même l’attention sur la dysphagie.

En réalité, ces signes du début ne sont pas toujours assez précis, pour permettre de porter a priori un pronostic réservé, et dans bon nombre de cas, c’est d’une manière très insidieuse que les manifestations pulmonaires s’installent vers le quatrième ou cinquième jour.

Ce qui les caractérise, ce sont les signes physiques ; aussi doivent-ils être décrits tout d’abord.

Signes physiques des manifestations pulmonaires de la grippe. — Il importe d’étudier ici tous les signes physiques fournis par l’examen du poumon, sans préjuger en rien des lésions anatomiques auxquelles ils correspondent.

D’une manière générale, les signes apparaissent à une base, et de préférence à droite.

L’inspection ne révèle rien ; il est exceptionnel que les douleurs thoraciques soient assez violentes, pour entraîner l’immobilisation du côté malade ; dans quelques cas, en se plaçant en arrière du malade, on remarque, sans en saisir la raison, une voussure appréciable du côté atteint.

La palpation peut indiquer une exagération des vibrations, mais ce fait est rare et n’a jamais la même netteté que dans la pneumonie franche aiguë.

La percussion donne des renseignements plus précis : zone de matité ou de submatité du côté atteint, facile à apprécier par comparaison avec le côté sain; exceptionnellement, et tout au début, on peut obtenir un son tympanique.

En réalité, les renseignements fournis par ces modes d’exploration (inspection, palpation, percussion) sont très inconstants et peu précis ; à eux seuls, il est exceptionnel qu’ils permettent d’affirmer une localisation pulmonaire et surtout de la délimiter; c’est à l’auscultation seule qu’il faut demander ces renseignements.

On doit ausculter chaque jçur les sujets atteints de grippe. Beaucoup de manifestations pulmonaires sont ainsi découvertes par hasard alors que les signes fonctionnels (toux, expectoration, dyspnée) ou généraux (courbe thermique) ne les faisaient pas soupçonner.

L’auscultation permet d’entendre du souffle ou des râles isolés ou associés.

Le souffle est inconstant ; il est rare de trouver le souffle tubaire classique, sur une grande surface ; on entend plus souvent un souffle doux assez limité, sur une zone grande comme la paume de la main, variable de timbre et d’intensité d’un jour à l’autre.

Il se perçoit quelquefois uniquement à, la partie moyenne, très près de la colonne vertébrale, à maximum expiratoire, et rappelant assez bien le souffle interscapulovertébral de l’adénopathie trachéo-bronchique.

Le souffle précède -les râles ou leur succède ; il est rare qu’il reste isolé.

Les râles constituent, au contraire, un symptôme constant des manifestations pulmonaires.

Ordinairement, en auscultant chaque jour le malade, on découvre, du troisième au cinquième jour, un foyer de râles crépitants à une base, râles très fins, éclatant à la fin de l’inspiration ; il peut être nécessaire de faire tousser le malade pour les percevoir. Au début, les râles n’occupent qu’une petite zone (paume de main); ils progressent, pour intéresser finalement le tiers ou la moitié inférieure d’une base, pouvant même atteindre, mais rarement, la fosse sous-épineuse ; en même temps qu’il s’élève, le foyer de râles s’étend vers le côté, et devient perceptible dans l’aisselle. Cette extension progressive semble une des caractéristiques des manifestations pulmonaires d’origine grippale.

Après quelques jours, les râles crépitants sont remplacés par des râles humides, plus gros, mais à bulles égales; ultérieurement, vers la fin du premier septénaire, ceux-ci cèdent la place à des râles muqueux à bases inégales, constituant, dans certains cas, un véritable gargouillement.

Telle est l’évolution du foyer pulmonaire, considéré au seul point de vue des signes physiques. Souvent (près de 5 o p. 100 des cas), ce foyer reste unique. Lorsqu’un

deuxième foyer apparaît, on le découvre presque toujours à la base opposée, symétrique, mais souvent moins étendu que le foyer primitif; son évolution est identique à celle du précédent.

Moins fréquents sont les foyers multiples disséminés et mobiles comme dans la broncho-pneumonie aiguë classique.

On ne saurait trop insister sur la grande variabilité des signes physiques d’un jour à l’autre; les râles peuvent disparaître brusquement pour réapparaître ensuite, ou bien ils se transforment, et on perçoit à plusieurs reprises dans une même zone, une alternance de râles crépitants et de râles muqueux. Il est difficile de dire à quelle date disparaissent les signes physiques, tant l’évolution est acyclique, variable d’un malade à l’autre; cette disparition est souvent tardive ; on peut trouver un foyer de râles fins chez un sujet qui n’accuse aucun trouble, ni toux, ni expectoration et dont la guérison paraît définitive au point de lui permettre la reprise de ses occupations.

A quelles lésions correspondent les signes physiques ci-dessus décrits et quel diagnostic anatomique permettent-ils de porter?

Il ne s’agit pas de pneumonie franche aiguë, celle-ci est rare au cours de l’épidémie actuelle; le diagnostic de broncho-pneumonie lobulaire et surtout pseudo-lobaire est plus exact, ces lésions étant souvent constatées à l’autopsie. Mais, dans un grand nombre de cas, les lésions peuvent être groupées sous l’un des deux termes suivants : congestion aiguë du poumon ou œdème infectieux du poumon. Les symptômes cliniques confirment d’ailleurs cette conception; les épistaxis, la laryngite du début, les hémoptysies témoignent d’une poussée congestive intense intéressant tout l’appareil respiratoire, depuis la muqueuse pituitaire jusqu’aux alvéoles pulmonaires.

Lexpectoration constitue, avec les signes physiques

précédents, la caractéristique de la grippe à forme pulmonaire; elle se présente sous divers aspects.

d) L’expectoration visqueuse, à peine teintée de jaune, parfois incolore ou striée de noir (anthracose pulmonaire); ce type s’observe surtout au début et d’une manière passagère.

b') L’expectoration muco-purulente constituée par des crachats épais, jaunes verdâtres, parfois nummulaires, très compacts et peu ou pas aérés, d’abondance moyenne.

c) L’expectoration mousseuse rosée qui est au contraire très abondante (le malade peut remplir deux et même trois crachoirs dans les 24 heures); c’est une expectoration légère, aérée, qui, par le repos, se divise en deux couches ; une couche inférieure, visqueuse, et une couche supérieure spumeuse, cette dernière rappelant tout à fait l’expectora-^ tion classique de l’œdème aigu du poumon.

i/) L’expectoration sanglante ; ou bien il s’agit de crachats muco-purulents striés de sang rouge; ou bien d’une hémoptysie vraie, d’abondance modérée, les crachats étant bien constitués par du sang pur, qui, après quelques jours, leur donne la coloration brune, jus de réglisse, rappelant les crachats hémoptoïques des cardiaques. Cette expectoration sanglante est très fréquente; une grippe pulmonaire évolue rarement sans qu’à un moment donné, l’expectoration ne contienne du sang en quantité appréciable. L’expectoration rouillée classique (marmelade d’abricots) de la pneumonie franche aiguë paraît rare.

L’expectoration peut précéder les signes physiques de localisation pulmonaire; plus souvent elle les suit à deux ou trois jours d’intervalle et persiste au delà de leur disparition, après la guérison apparente, fait important, car les malades ayant repris leurs occupations, continuent à expectorer, et facilitent ainsi la dissémination de l’infection grippale.

La toux ne fait jamais défaut; au début elle est sèche, quinteuse, dépendant de la laryngite aiguë; bientôt elle devient grasse, humide, au moment où le malade commence à cracher; elle reste d’ailleurs beaucoup plus fréquente que ne le comporte l’abondance de l’expectoration. C’est un des symptômes les plus pénibles, rendant souvent tout sommeil impossible.

Le point de côté manque presque toujours, en dehors des formes pleurales qui seront décrites à part. Certains malades accusent bien une douleur thoracique unilatérale, mais elle est diffuse, mal limitée et d’ailleurs peu intense ; souvent, cette douleur intéresse le rebord thoracique et les muscles de la paroi abdominale; elle n’est que la /Conséquence des quintes de toux, évoluant parallèlement à elles, et disparaissant quand la toux est calmée spontanément ou par une intervention thérapeutique.

La dyspnée est un signe inconstant. Il est même intéressant de remarquer qu’elle peut manquer dans des cas de foyer pulmonaire étendu. Son apparition doit faire redouter une forme grave; elle relève alors de divers facteurs : étendue des lésions pulmonaires amenant une réduction importante du champ de l’hématose; complication pleurale; défaillance cardiaque; intoxication générale de l’organisme (dyspnée toxique).

Chez quelques malades survient une fausse dyspnée; il s’agit alors de sujets nerveux, impressionnables, souvent de femmes jeunes qui, au dire de l’entourage, sont prises brusquement d’étouffement; cet incident survient presque toujours la nuit, et on se rend compte, en arrivant auprès du malade, qu’il ne s’agit pas de dyspnée vraie avec tachypnée et gêne respiratoire, mais d’angoisse qui cède d’elle-même sans médication, quand le malade est rassuré par la simple action de présence du médecin ; cette angoisse paraît commandée par la crainte de la « grippe espagnole »

précédée, dès avant son apparition en France, d’une réputation effrayante, d’ailleurs en partie justifiée.

Lorsqu’il s’agit de dyspnée vraie, et persistante, la cyanose apparaît; elle peut être légère, n’intéressant que les lèvres, et cesser après quelques jours, surtout sçus l’influence d’émissions sanguines locales ou générales. Dans les formes graves la cyanose est intense, généralisée à toute la face, se traduisant à la région cervicale, quelques heures avant la mort, par des taches violacées, lie de vin, rappelant les lividités cadavériques; le public traduit d’ailleurs ce symptôme, avec l’exagération habituelle en pareil cas, en disant que les malades deviennent noirs quelques instants avant ou après leur mort. Au point de vue clinique, le fait à retenir est la valeur pronostique de cette cyanose qui, lorsqu’elle s’installe brusquement en même temps que l’expectoration se supprime, permet de porter un pronostic fatal, et cela malgré une fausse amélioration éprouvée par le malade lui-même.

Les complications pleurales sont fréquentes au cours del’épidémie actuelle, encore qu’il soit difficile de donner des chiffres précis à ce sujet.

Les lésions de la plèvre existent presque toujours à l’autopsie des sujets morts de grippe pulmonaire, parfois légères, réduites à un épanchement de quelques centaines de centimètres cubes ou à de rares fausses membranes, prédominant au niveau des scissures interlobaires.

Cliniquement, les réactions pleurales revêtent diverses formes. La pleurésie sèche au voisinage du foyer pulmonaire se traduit par une petite zone de frottements pleuraux accompagnée de douleurs thoraciques limitées; elle constitue souvent une trouvaille d’auscultation et n’a pas grande influence sur la marche de la maladie.

Chez d’autres sujets, une zone de matité à une base, accompagnée de reprise de la température, fait admettre

une pleurésie ayec épanchement; c’est la ponction exploratrice qui, seule, permet alors de confirmer le diagnostic; on retire un liquide séro-fibrineux, ou plus souvent louche, dans lequel l’examen microscopique décèle des polynucléaires altérés ; c’est là une ébauche de pleurésie purulente qui évolue spontanément vers la guérison, et disparaît sans laisser de traces.

Mais, en dehors de ces réactions pleurales atténuées, existent des complications pleurales vraies, d’un pronostic tout à fait différent; la pleurésie diaphragmatique et la pleurésie purulente de la grande cavité pleurale.

La pleurésie diaphragmatique, d’ailleurs rare, a une évolution caractéristique. Elle s’annonce d’ordinaire par des douleurs thoraciques mal précisées par le malade, mais toujours très intenses, exaltées au plus haut point par les quintes de toux; ces douleurs peuvent s’accompagner d’hyperesthésie du rebord thoracique ; c’est seulement après deux ou trois jours que se manifestent les points douloureux de la névralgie phrénique, dont le plus constant semble le point sterno-mastoïdien. Souvent, la mort survient avant que des ponctions exploratrices aient pu recueillir du pus, et le diagnostic n’est confirmé qu’à l’autopsie où'l’on trouve une petite quantité de liquide mal lié, et quelques fausses membranes sur la plèvre diaphragmatique.

Les pleurésies purulentes de la grande cavité sont souvent difficiles à diagnostiquer. Elles s’installent insidieusement sans grands troubles fonctionnels ; la reprise ou la persistance de la fièvre peuvent les faire soupçonner, mais un examen minutieux du thorax est indispensable pour ne pas les méconnaître. Le seul signe constant est la matité avec résistance au doigt; l’abolition des vibrations, la disparition du murmure vésiculaire manquent, dans bien des cas où cependant la ponction exploratrice établit la pré-

sence de pus, et où une intervention chirurgicale donne issue à un gros épanchement.

Ces pleurésies purulentes ne restent latentes qu’au début; après quelques jours, l’état général s’altère; le faciès est pâle, terreux; la fièvre à grandes oscillations s’allume avec des frissons ; le malade devient un grand infecté du fait d’une septicémie que vient confirmer dans quelques cas l’apparition d’une parotidite suppurée. Ces pleurésies purulentes, comme le montre l’examen bactériologique, peuvent relever de deux agents pathogènès : le pneumocoque ou le streptocoque, ce dernier comportant toujours un pronostic beaucoup plus grave.

Malgré l’intervention chirurgicale qui sera envisagée plus loin, les pleurésies purulentes constituent, au cours de la grippe, une redoutable complication.

La marche de la température dans les grippes à forme pulmonaire est difficile à décrire. On peut cependant, en schématisant, ramener les courbes thermiques à quelques types.

Un premier type est constitué par une fièvre passagère, à peine plus prolongée que dans la grippe sans localisations viscérales. Le foyer pulmonaire évolue en 3 jours, et sa régression est suivie d’une chute thermique brusque. Plus souvent, la fièvre se prolonge ; on ne peut dire si la température avait baissé, puis monté de nouveau au moment de l’apparition du foyer pulmonaire, car la plupart des malades ne sont examinés qu’au moment où le's complications respiratoires sont déjà installées.

La température est alors élevée, presque toujours supérieure à $9“, oscillant entre Sg et 40°, mais pouvant atteindre 40°5 et 41°; l’écart moyen entre les températures du matin et du soir est de i“, sans qu’il y ait là rien d’absolu ; on voit des oscillations beaucoup plus considérables et même, très exceptionnellement, le type inverse d’une manière

passagère. La température se maintient en plateau pendant 3 , 5 et jusqu’à 8 jours, plateau irrégulier, bien different de celui de la pneumonie franche aiguë.

Finalement, la défervescence se fait; rarement'brusque comme dans la pneumonie; le fait s’observe cependant et presque toujours dans des formes d’apparence peu graves. Même brusque, la défervescence ne s’accompagne pas de phénomènes critiques (sueurs, polyurie, tachycardie passagère).

La défervescence en lysis est plus habituelle. La température atteint la normale après 3 , 4 ou 5 jours, suivant une descente régulière, ou entrecoupée de reprises thermiques passagères.

Il est fréquent, plus encore que dans la grippe simple, d’observer après la défervescence, de petites poussées fébriles surtout vespérales de 1/2 à 1° à l’occasion du premier lever, de la reprise de l’alimentation ; cette instabilité thermique qui peut se prolonger pendant une semaine doit être retenue comme un des caractères de la fièvre dans la grippe. Elle montre que le processus infectieux persiste au delà de la guérison apparente, d’où la nécessité de surveiller très minutieusement la convalescence.

Pour bien saisir la diversité des types fébriles au cours de la grippe pulmonaire, il est nécessaire de considérer les courbes thermiques reproduites ci-contre, accompagnées pour chacune d’elles d’un rapide résumé de l’évolution clinique.

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G. . 40 ans. — Entre à l’hôpital au 5e jour; à ce moment, râles fins

aux deux bases, dans la t/2 inférieure. Dyspnée intense, tachycardie, délirium tremens. Persistance de ces manifestations, pendant toute la durée de la maladie; à partir du 15® jour, coUapsus cardiaque.

Mort le 19® jour avec dyspnée, cyanose, sueurs profuse».

A l’autopsie, foyers congestifs occupant la 1/2 inférieure des deux bases, sans ramollissément purulent. Cœur surchargé de graisse avec dilatation énorme de l’oreillette droite.

£■....., 28 ans. — Entre à l’hôpital 4 jours après le début d’une grippe d’allure bénigne. Au 8® jour, apparition d’un foyer de râles fins dans toute la 1/2 inférieure gauche, puis dans la 1/2 inférieure droite; dès ce moment nombreuses épistaxis, expectoration sanglante, mousseuse; délire et ataxoadynamie. Pouls plein, bien frappé jusqu’au il® jour, puis brusquement, tachycardie et dyspnée intense.

Mort le 12® jour.

A l’autopsie : foyer au stade d’hépatisation rouge dans la 1/2 inférieure droite; œdème pulmonaire dans la 1/2 inférieure gauche.

B .. 33 ans. — Entre à rhôpital 4 jours après un début brusque avec

céphalée et frissons. Apparition de râles fins aux deux bases le 6® jour; expectoration muco-purulente très abondante. Le 11» jour, extension des râles, dyspnée intense qui diminue sous l’influence d’une saignée de 600 grammes. Amélioration notable les jours suivants, mais le tfi® jour, brusquement, tachycardie, tachypnée, cyanose et mort par asphyxie.

A l’autopsie, foyers de broncho-pneumonie suppurée (t/2 inférieurfe gauche et 1/4 inférieure droite), pleurésie diaphragmatique gauche. Cœur mou, très dilaté.

H .. 3 o ans. — Au 5e jour, foyer de 'râlesj fins aux deux bases, sans

expectoration, avec tachycardie, dyspnée, cyanose, délire ayant les caractères du délire alcoolique. Etat stationnaire jusqu’au 12* jour, puis, chute thermique brusque, 4 heures après une injection intra-veineuse d’or colloïdal. Persistance de râles fins aux deux bases jusqu’au 20® jour, mais le t8e jour, diminution de la dyspnée. Le malade s’alimente et se lève à partir du 25® jour.

Forme grave prolongée où l’huile camphrée (20 c/m® par jour), la spartéine, l’or colloïdal, paraissent avoir eu une action réellement efficace.

ITT

sL

B .. 20 ans. — Entre à l’hôpital 3 jours après le début de la grippe; à

ce moment : langue très saburrale avec fétidité de l’haleine, épistaxis, adynamie, sans signes pulmonaires.

Le 5e jour, apparition d’un foyer de râles fins à la base gauche sur une hauteur de 5 travers de doigt, expectoration hémorraÿque.

DéferN'escence brusque du g® au -lo® jour précédée d’une période d’agitation intense avec délire de paroles et d’actions.

él

S...... malade depuis 7 jours, au moment de l’entrée à Thôpital : hémoptysies franches, matité et râles fins sur 5 travers de doigt à la base gauche.. Le 9e jour, apparition d’un foyer identique à la base droite qui ne persiste que 24 heures.

Persistance de l’état subfébrile jusqu’au 14^ jour.