RON OA

{ We

TR KL: CNT TTR f " ADS LE PNR à E pre à 6 S , 1 Lé En HERO VE TR PNA 2 ET AR

MAO Le

Ilportait une bosse séro-sanguinedemoyen volumesur l’occipital,

Le placenta pesait 260 grammes, c’est un disque très aplati ayant comme diamètres principaux 15 centimètres sur 12 centimètres. z __ Sa face fœtale présente une disposition très curieuse des membranes,

L’orifice par lequel s’échappe le cordon long de 48 centimètres et qui a laissé passer le fœtus est très petit, il a exactement 35 millimètres de diamètre, soit le diamètre d’une pièce de 5 francs en

argent. Le bord de cet orifice est assez résistant, comme la poche

membraneuse elle-même. Celle-ci forme un petit sac dont le pourtour

d’attache à la face fœtale du placenta est circonscrit de toutes parts -

par une bande de tissu placentaire large partout de 2 à 3 travers de doigt, c’est-à-dire que sur cette étendue, depuis le bord placentaire, \ jusqu’à l’attache du sac membraneux, les membranes semblent adhérer à la face fœtale du placenta, pour ne devenir flottantes qu’à \ Res partir du pourtour d’attache apparent déjà décrit. “

La poche est constituée par les trois membranes. En la soulevant

on la remplit avec 210 centimètres cubes d’eau, tandis que le fœtus, plongé dans un bocal gradué et rempli d’eau, en déplace 980 centi- REA

mètres; soit une différence de 770 centimètres cubes.

La poche membraneuse a comme diamètres maxima mesurés au niveau du pourtour d’attache apparente, 7 centimètres sur 6 et RUN {

une hauteur maxima de 18 à 20 millimètres.

Le fœtus et le placenta ont été moulés et photographiés :

Nous publions cette observation de Tarnier, ainsi que celle de Bar qui fera immédiatement suite à celle-ci, comme ayant été les toutes premières observations sur les grossesses extra-membraneuses, ayant servi de point de départ à | l'étude systématique de la question. Nous donnons en ss même temps les commentaires et les explications fournis par les auteurs eux-mêmes.

Dans sa communication au congrès de Bordeaux en 1895, Tarnier se pose à propos de cette observation, les trois questions suivantes :

HENOONE . 10 Comment un fœtus, pesant 1.120 grammes et dont la tête mesurait 25 centimètres de circonférence et 62 millimètres dans son petit diamètre, a-t-il pu sortir par un petit orifice membraneux dont le diamètre maximum n'était que de.35 millimètres. |

20 Est-il possible qu’un fœtus qui déplaçait 980 centimètres cubes de liquide, lorsqu'on le plonge dans un bocal rempli d’eau, ait pu contenir dans un sac amniolique qu’on remplissait au maximum en y versant 210 centimètres cubes d’eau?

30 Pourquoi le sac ovulaire était-1l adhérent au placenta sur une zone périphérique ayant environ une largeur de 2 travers de doigt, et ne devenait-il libre et flottant qu’à partir de cette zone, au lieu de l’être à partir du bord même du placenta, comme cela a lieu à l’état normal?

Bar avait proposé à Tarnier l’explication suivante’: l'œuf aurait été ottvert mécaniquement par le traumatisme causé par la pointe d’aiguille pénétrant dans sa cavité et perforant les membranes; le fœtus serait sorti de l’œuf en agrandissant cette ouverture et aurait continué à se développer dans la cavité utérine en dehors des membranes. Il était en ce moment assez petit pour pouvoir traverser un brifice de 35 millimètres de diamètre. « Cela étant admis, ajoute Tarnier, on comprend que le sac ovulaire n’ait plus continué à grandir.et qu’il n’ait eu qu'une capacité de 210 centimètres cubes alors que le fœtus expulsé au moment de l’accouchement déplaçait 980 centimètres cubes d’eau. Ainsi au ‘on ait pu le constater expérimentalement,. »

Celle pathogénie n’est pas exacte. Bar lui-même l’a reconnu, eb il stest rallié à opinion émise par Tarnier.

«Reste à dire pourquoi et à quelle époque l'œuf s’est ouverb, dit Tarnier (Congrès de Bordeaux, 1895). II est possible que cette ouverture ait été causée traumatiquement par la pénétration de la pointe de l’aiguille dans la cavité

2 AT EX | Ci

utérine, où elle aurait atteint les membranes (6 nov.). Mais il est plus probable qu’elle ne s’est produite que le 18 novem bre, date du premier écoulement amniotique, et qu’elle a été consécutive à une endométrite d’origine traumatique (pointe de l'aiguille ayant blessé l'utérus sans ouvrir l'œuf)».

L'opinion de Tarnier a été justifiée par les observations Œqui suivirent la sienne.

Il faut encore remarquer que le fœtus n’avait aucun besoin d’être assez petit pour passer par une ouverture dé 35 millimètres, car il est certain que cette ouverture pouvait être plus large lors de son passage à travers les membranes, que celles-ci étant élastiques avaient facilement laissé distendre leur orifice par la masse fœtale qui s’y engageait, et qu’en fin, en vertu de leur rétractibilité propre, elles étaient aussitôt après revenues sur elles-mêmes, diminuant ainsi chaque jour le diamètre de cet orifice de sortie’ du fœtus, pour le réduire finalement à 35 millimètres.

On comprendrait en effet difficilement sans cette explication qu’un fœtus de 5 mois (et c'était l’âge qu'avait celui-ci au moment de l’accident) eût pu passer à travers un orifice aussi petit que celui dont il est question.

Tarnier décrit les membranes adhérant à la face fœtale

du placenta pour ne devenir libres qu’à 2 ou 3 centimètres du bord. En réalité le placenta offre cette disposition bien connue aujourd’hui sous le nom de margination placentaire.

. L'enfant dans cette observation est né avant terme, à 7 mois 1 /?, mais vivant. Il est mort quatre heures après de faiblesse congénitale. Il a vécu quatre-vingt-huit Jours extra-membraneux, sans être entouré de liquide amniotique protecteur. Le moulage de l’enfant présenté par Tarnier, fait constater que l’enfant présentait des traces de compression analogues à celles produites par loligoamnios.

OBsEervATION II

Bulletin (de la Société d'Obstétrique et Gynécologie de Paris, 6 avril 1898, p. 108, par Bar, rapportée dans sa note sur quelques consé-

quences de rupture des membranes pendant la grossesse.

La femme À …, âgée de 37 ans, de bonne apparence se présente à la clinique le 31 janvier 1898. Elle est enceinte pour la 10€ fois et est arrivée au milieu du 7€ mois de la grossesse. Les antécédents pathologiques sont presque nuls. Elle rapporte avoir, environ trois ans après son mariage, souffert de céphalée, des maux de gorges, des douleurs articulaires, mais elle affirme n’avoir jamais eu aucun accident du côté des organes génitaux.

L'histoire de ses grossesses est navrante. Les 4 premières se terminent à 8, 7, 6, 6 mois 1/2 par la naissance d’enfants mort-nés. Pendant sa 5€ grossesse elle reste au lit pendant les cinq derniers mois. Elle accouche à terme d’un garçon qui est nourri au biberon et meurt au bout de trois mois. Enceinte pour la 6€ fois, elle reçoit au 3€ mois de sa grossesse, un violent coup de pied dans le ventre, elle a une hémorragie et avorte trois jours après.

La 7€ grossesse se termine par un avortement à 6 semaines. Les 2 grossesses suivantes lui permettent d’avoir des enfants vivants, mais qui meurent l’un à mois, l’autre à 3 mois. Elle est enfin enceinte pour la 10€ fois. J’ai fait venir à la clinique le mari de cette femme, et j'ai vu un malheureux faisant le métier de charretier, mais alcoolique, épuisé, tremblant, ayant eu des crises d’alcoolisme aigu et de plus tuberculeux. Enfin je lai interrogé pour savoir s’il avait été syphilitique, Je n’ai pu avoir de lui une réponse certaine. Il ne présentait au moment où je l’ai examiné aucune trace de spécificité. Mais je dois dire que le foie de cet enfant, présentait tous les

caractères du foie dit syphilitique (sclérose diffuse avec amas nucléaires épais dans le tissu périportal)

Notre malade eut une grossesse dont les débuts ne présentèrent

ot 4 D re è .

rien d’anormal. Les premiers mouvements de l’enfant furent ressentis

Li %

‘à côté de celui de M. Tarnier?

au commencement “e novembre. Peu de jours après, elle a une légère hémorragie, sans douleur préalable, quelques instants après avoir

2 ait effort en soulevant un fardeau. Depuis ce moment la malade

perd continuellement un peu de sang et.ces hémorragies se conti-

nuent jusqu’au moment de l'accouchement. Le 6 janvier elle souffre

d’une atteinte de grippe pour laquelle la malade est hospitalisée à

“y hôpital Necker. À deux reprises, le 15 et puis le 24 janvier il y a une

recrudescence de l’écoulement et la malade perd une assez grande

quantité d’eau mélangée à du sang. Elle se présente enfin à la Clinique

le 31 janvier. On trouve le col long, fermé. Le fœtus vivant se présente par le siège. Je porte le diagnostic d’hydrorrhée déciduale, La malade reste en observation pendant douze jours, et chaque j jour

elle perd de l’eau teintée de sang. À aucun moment elle n’a présenté

cette tension utérine douloureuse qui précède souventl’écoulement

de sérosité sanguinolente dans l’hydrorrhée déciduale. Ce dernier diagnostic m’a paru pourtant le seul qui pût être fait.

Cette femme accoucha le 12 février. M. Dubrisay, chef de clinique,

.l’examine. Le doigt introduit dans le vagin arrive sur des petites

parties fœtales singulièrement disposées qui semblent appartenir

au siège. L'enfant naît mort, mais non macéré (il était vivant au bout du travail). Il pèse 1.400 grammes.

La délivrance s'effectue spontanément à 10 h. 30 du soir. Le pla-

centa, dont la forme est régulière, est volumineux par rapport à

l’enfant. Il pèse 380 grammes. Les membranes offrent une singulière

disposition. Elles sont largement perforées. L’orifice qu’elles présen-

tent est limitée par un bord au niveau duquel le chorion etl’amnios

adhèrent l’un à l’autre. Par cet orifice le cordon pénètre dans une

Fe ST; 4e ÿ . : . ee . .

cavité formée par des membranes non plissées mais un peu épaissies

et qui est beaucoup trop petite pour avoir pu contenir le fœtus. Le

chorion ne s’insère pas au bord du placenta qui, sur les 4/5 environ

de sa circonférence, est largement marginé, Le cordon s’insère sur la face fœtale du placenta à 3 centimètres environ du centre du chorion

basal. Que conclure de ce fait qui a bien des égards peut être placé

Bar fait remarquer après l'exposé de l'observation, que dans ce cas

il n’y a pas eu traumatisme.

Cette deuxième observation prouve done. «que ceble singulière disposition des membranes peut se produire.spontanément, sans l'intervention de lésion directe-des enveloppes de l'œuf ». ‘

Remarquons que cetbe fois-ci encore 1° le placenta, est largement marginé; 2° le chorion: et l’amnios que l'on peut facilement décoller l’un de l’autre sur la plus grande partie de leur étendue sont pourtant adhérents sur toute la -longueur du bord libre de la poche, c’est-à-dire de l'orifice de rupture des membranes. Là seulement il est impossible -de les séparer. k

Nous observons comme dans l'observation de Tarnier une perte sanguine légère survenant-subitement, suivie des pertes journalières d’eau teintée de sang.

La grossesse se termine à 7 mois 1/2, avant Lermé, comme précédemment.

Enfin par le moulage de l’enfant présenté par Bar on déduit que l'enfant en question présentait des malformations, dues à ‘la compression exercéesur le fœtus par l’utérus vide de liquide amniotique, qu'ildoit contenir normalement.

OBservATION III

Annales de. Gynécologie 1909, 2e série, p. 239, Garipu et Berny

Chez une multipare de 32 ans venant consulter pour des métrorragies abondantes, on porte le diagnostic de fibrome utérin et l’on élimine la grossesse en se basant sur l’existence d’un utérus dur, bosselé, dont le fond atteint 16 centimètres, sans arrêt des règles, avec auscultation négative. Cinq jours plus tard, la femme-expulse

un fœtus mort de 380 crammes, sans malformation ni macération,

dhPaus de F mois { p environ, La Wiatat0e s’est faite sans poche des eaux, l'expulsion n’a pas été précédée d’ écoulement de liquide | ‘amniotique. La délivrance s’est produit au bout de quatre “heures,

Le placenta étant accompagné de très peu de membranes, la sage-

femme signale une rétention des membranes et un écouvillonnageest fait par le chef de chnique, qui ne retire par cette intervention aucun -débris membraneux. Ù

Les suites des couches furent en tout point normales.

Si nous examinons l’arrière-faix nous voyons qu'il s'agissait d’une grossesse extra-membraneuse.

Le placenta, ‘en effet, mesurant 7 centimètres de diamètre, présente des bords épaissis; sur sa face fœtale nous remarquons une collerette membraneuse, les membranes ayant uniformément 2 centimètres

-environ de hauteur et limitées par leur extrémité libre par un bord”

épais et n’ayant aucun des caractères d’une déchirure récente. ST Essayons de reconstituer la cavité ovulaire et elle apparaît tout . de suite sans conteste insuflisante et de beaucoup à contenir un

CEE fœtus de 380 grammes, *,5ES Quels renseignements pouvons-nous tirer de cette observation? À Tout d’abord au point de vue pathogénique notre observation ne PAR paraît pas devoir confirmer la théorie émise par Glaize dans sa thèse, On sait le rôle quejoue dans cette théorie lhypertrophie.énorme du bord placentaire, résultat de l’endométrite déciduale. Cette hyper- - trophie ayant pour conséquence de rétrécir la cavité ovulaire, le fœtus perd à un moment droit de cité et la cavité éclate. Notre bour- | relet n’est pas un bourrelet périphérique suflisant, aussi ce mécanisme | ne parait pas applicable ici.

Comment expliquer dès lors la. rupture des membranes? Ici pas de traumatisme qui a été invoqué dans certains cas analogues, peut- ‘ -être insertion basse du placenta, sur le compte de laquelle nous pour-

rons en partie mettre les fortes hémorragies, bien que la rupture des

membranes ait été sans influence sur elles.

- Bref nous rentrons dans la catégorie obscure dés ruptures préma- APOSTOLAKIS | ; 3

1870 La Û

" LA 7 La 2 turées des membranes sur un œuf greffé dans un utérus atteint d’en-

dométrite.

La rupture admise, le retrait et la cicatrisation des membranes

ont eu lieu selon le mécanisme étudié par Bar. Le diagnostic était-il facile à faire dans notre cas.

Nous rappellons que l’hydrorrhée persistante, signalée par presque

tous les auteurs comme un symptôme de première valeur, a été 1cx

complètement marqué par les métrorragies bien faites pour nous tromper dans le diagnostic de la grossesse. * Ces hémorragies dont Glaise parle pendant sa thèse et qui dans

notre observation ont été le symptôme dominant au cours de la

. grossesse, sont signalées dans presque toutes les observations à notre

connaissance, sont-elle le fait de l’anomalie ovulaire ou de endométrite? La question est discutable.

Un dernier mot enfin sur notre traitement. A-t-il été logique? Evidemment non. D’après ce que nous savions des grossesses extramembraneuses, allant à terme avec enfant vivant, nous aurions, si nous avions soupçonné le diagnostic exact, tenter de prolonger la

grossesse; ce qui aurait du reste vraisemblablement échoué. »

Cette observation est typique aussi, au point de vue

symptômes et anatomie pathologique. L’hydromatorrhée persistante est marquée probablement par la grande quonté de sang mélangé à du liquide amniotique, au point à induire en erreur. Il est probable que si les pertes prolongées

et persistantes de cette malade étaient moins riches en écou-

lement sanguin, leur aspect aurait mis plus facilement sur la voie du diagnostic. Quant à la question de la margination, les auteurs estiment que le bourrelet qu’ils ont rencontré était, insuffisant; il est évident qu'on ne peut pas toujours avoir affaire à l'énorme hypertrophie du bord placentaire, qui caractérise les cas typiques; des lésions moins accentuées

seraient évidemment encore capables de provoquer la f0r- :

mation d’une grossesse extra-membraneuse.

en font Suite quelques observations des cas nie ù ques de grossesse extra-membraneuse. | TE

O8s ERVATION IV

ee % ln Sécièté Obsrque et de Gynérlogie de Paris, 1914, me 35. AonM Gonnet.

ir — Tertiparé de 29 ans; deux enfants vivants; les. L règles sont régulières peu abondantes, durant trois jours. COR A Dernières règles du 20 au 22 janvier 1913. Accouchement probable: 1x | le 28. octobre. Dans le cours du 2€ mois, Pepe deux jours, (ue dre perte sanguine pendant deux jours.

Exactement un mois après, 2€ perte également peu abondante, dir

: Vers le 4€ mois nouvelle perte, HnplenenE rosée. Depuis la malade Area fréquemment des pertes rosées.

Le 11 août hémorragie abondante, dont la persistance décide TJ'envoie de la rene à la Charité avec le diagnostic de placenta prævia. ; À FS NA son arrivée, elle ne perd plus. Son pouls à 120 et sa tempéra-

à Pure à 370, 4: VSA É 4 4 Au tot le col est ruse avec l’orifice interne fermé. |

L'enfant vivant, se présente en siège mode de fesses.

M -Du 12 au 22 août, la malade perd sans cesse. Tantôt D then ANNEE ce # tantôt hydrohématorrhée. :

À Me ee Le diagnostic de placenta prævia paraît peu dE ablatles ï. Est-ce une hydrorrhée déciduale avec endométrite?

Est: -ce une bydrorrhée amniotique avec fœtus exira- membraneux? fe Entre ces deux hypothèses il est impossible de se prononcés nette-

LE ment...

LE

Le 22 août apparaissent des contractions utérines douloureuses. En sept heures de douleurs, la malade expulse par le siège mode de fesses un fœtus de 1450 grammes. Il naît en état de mort apparente,

} . Le ‘ à + 4 est ranimé, mais succombe trois heures après. © à a “a 4 ( : AS,

2 pli

Il n’est porteur d'aucune malformation. La délivrance se fait spontanément deux heures après l'accouchement. Le placenta vient à la vulve par sa face maternelle. I] pèse 330 grammes. Pas d’hémorragie.

Suites de couches normales; la malade part chez elle le 127 septembre en bon état. Placenta. Cordon, rien d’anormal, insertion à peu près centrale. Face maternelle rien à noter Face fœtale margination très accentuée. |

Mais surtout le sac membraneux est réduit dans des limites hors de proportion avec le volume du fœtus.

Le pourtour de son orifice est rigide, cicatriciel coupant sur toute son étendue, La rupture est évidemment ancienne et date de plusieurs semaines. :

Les 2 membranes amnios et chorion se sont rompues en même

temps et le fœtus a continué à vivre extra-membraneux.

Cette observation tout à fait caractéristique vient s’ajouter aux 30 cas que relevait Commandeur en 1908 et à ceux plus récents de Lequeux, Guérin-Valmale, Brouha et Lewenhagen.

Nous ne voulons insister ni sur l’étiologie toujours obscure, ni sur la symptomatologie dont le principal élément, est l’hydrohématorrhée. |

Comme dans la plupart des cas, le fœtus est venu en siège, le placenta est marginé,

Nous noterons seulement : 1° le volume notable du fœtus 1.450 grammes; 20 l'absence de toute malformation; 30 enfin la confusion assez fréquente avant l’accouchement avec le placenta prævia. Toute hémorragie indolore et à répétition de la grossesse est ainsi cataloguée.

I suffit de rappeler qu’au cours de l’évolution de la grossesse extra-membraneuse il y a hydrorrhée et non seulement hématorrhée pour faire le diagnostic.

Dans ce cas les pertes sanguines sont précoces. La première perte date du 2€ mois-et dure: deux jours. Un mois

SES CRE a: