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1) Aspect extérieur de l'utérus. — L'implantation de la tumeur ovulaire sur l'utérus se fait toujours par une base large. Baart de la Faille a attiré l'attention sur ce fait. Cette constatation est si importante qu’on peut considérer comme douteux les cas de Wagner et de Raschkes qui ont décrit l'existence d’un pédicule de Jonction. Cependant Bandl et Winckel admettent la possibilité d’une sorte de rétrécissement séparant la corne gravide de l'utérus et provenant d'une zône de rarnollissement , comme il en existe dans les grossesses angulaires et que Bara décrit comme une sorte de signe de Hégar élevé. Dans les grossesses interstitielles vraies , ce ramollissement est rarement retrouvé.

Quelle doit être la forme de l'utérus étant donné la façon dont s'implante l'oeuf?

Par suite de l'implantation dans l'angle entre la paroi et le fond, par suite de la forte poussée que l'oeuf en croissance exerce vers le haut sur la musculature fondique et, par suite, du développement plus prononcé de la musculature de la base d'insertion, le fond utérin est dévié du côté non gravide et prend une position oblique telle, que la crête fondique forme avec le bord latéral de l’autre côté un angle obtus. L'utérus acquiert la forme d’un ovoïde irrégulier dont le pôle supérieur est formé par le pôle du sac ovulaire, tandis que le fond utérin prend part à la limite du sac ovulaire. La base pourrait être figurée par une ligne fictive, allant de la corne non gravide, à un point variable du plan opposé de l'utérus. C'est à cette forme particulière de l'utérus avec fond vertical ou plus ou moins oblique, que l’on a donné le nom de signe de Simon Ruge.

Ce signe est tellement classique que Werth n'ayant pas retrouvé cet aspect dans un cas rapporté par Rosenthal, lui refuse le titre de grossesse interstitielle. Pour Weinbrenner, tous les cas où il manque seraient

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douteux . Il existe cependant des cas ou, malgré un signe de Simon Ruge positif, on a à faire à des grossesses interstitielles ; ainsi Simon a publié deux cas avec signe de Simon Ruge négatif, qui sont des grossesses interstitielles . Lequeux avec Glaesmer pensent eux aussi que ce signe n'existe pas toujours, on doit considérer l’âge de la grossesse et le lieu d'insertion de celle - ci.

À une grossesse jeune correspondra un signe de Simon Ruge positif, à une grossesse plus âgée, 4 mois, par exemple, ce signe sera négatif, l'utérus n’est que comme une annexe de la tumeur.

De même, à une insertion dans le fond utérin, répondra une direction ascendante de la corne et le signe de Simon Ruge se confirmera. Mais à une nidation dans la paroi latérale correspondra une tumeur juxta utérine latérale et le signe de Simon Ruge se trouvera en défaut.

Nous pensons que dans la grande majorité des cas, le signe de Simon Ruge est positif, mais où il fait défaut il faut bien se garder de rejeter la préparation comme n'étant pas celle d’une grossesse interstitielle. En outre , pour que le signe de Simon Ruge compte, nous pensons qu'il ne faut pas qu'il y ait une malformation antérieure à la grossessse. Rosenthal a publié un cas qu'il dit être une grossesse interstitielle, parce que le fond utérin est plus ou moins vertical et que la trompe et le ligament rond opposés à la tumeur gravide prennent naissance beaucoup plus bas que du côté opposé , mais dans ce cas, la corne utérine non gravide n’était pas développée complètement .

2) Rapports avec la cavité utérine. Il y a toujours entre la cavité ovulaire et la cavité utérine une cloison plus ou moins épaisse . Celle - ci peut même n'étre plus représentée que par la caduque utérine.

Lequeux a, sur cette cloison, une opinion que nous n'’admettons pas. . D’après lui, cette couche musculaire indique l'existence, soit d’une grossesse interstitelle intramusculaire, soit d'une grossesse interstitielle canaliculaire à évolution tubaire ou canaliculaire vraie allant à la rupture ; l'absence de cette couche muscu laire impliquant au contraire forcément l'idée d’une grossesse interstitielle canaliculaire à évolution utérine .

Pour nous, qui ne croyons pas à la grossesse canaliculaire , le septum peut comporter un orifice fai sant communiquer les deux cavités; nous mettons cette conformation sur le compte d’une rupture et non comme une dilatation de l'orifice utérin de la trompe.

3) Rapports avec la trompe interstitielle. — La trompe interstitielle est parfois très difficile à retrou ver. Werth écrit qu'il est, en général, facile de retrouver la partie de la trompe externe par rapport à l'oeuf ; plus difficile est de retrouver la partie entre le sac foetal et la cavité utérine. Dans un cas décrit par Breschet cette portion était bien visible, il constatait une petite ouverture dans la cavité utérine qui aboutissait dans l'oeuf, tandis que la trompe était intacte sur toute sa dongueur . Cette observation va à l'encontre de l'opinion de Glaesmer qui pense que le bout proximal de la trompe est absolument fermé contre le sac foe tal. Ici non plus, nous ne pouvons admettre l’idée de Lequeux qui veut que, dans la grossesse intracanaliculaire à évolution tubaire, l’ostium utérin soit fermé, tandis qu'il est dilaté dans la grossesse canaliculaire à évolution utérine .

Avec Waegeli, nous croyons que le développement de la grossesse interstitielle change les rapports usuels de cette portion du canal tubaire. L'orifice utérin est ou dévié ou intéressé par la rupture éventuelle de la cloison séparant la cavité ovulaire et la cavité utérine. Dans son trajet, la trompe est soit en communication

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avec le sac ovulaire, soit réléguée à la périphérie du . Sac ovulaire, le plus souvent sous le péritoine. Nous possédons de nombreuses observations où ce trajet a pu être suivi d’une extrémité à l’autre. Si parfois, elle n'est pas retrouvée, c'est que la compression exercée par l'oeuf l’a atrophiée et détruite .

c) Rapports de ia Trompe libre avec le sac Ovulaire.

Par rapport à la trompe opposée, la trompe du côté gravide est plus élevée, elle s’insère sur la partie latérale de la corne gravide. Il en résulte une asymétrie tellement caractéristique que ce signe a été sonsidéré comme pathognomique de la grossesse interstitielle.

Dans la grossesse angulaire, la trompe du côté gravide s’insère au contraire plus bas que celle du côté sain. Mais ici, comme nous le verrons pour le ligament rond, il y a probablement à tenir compte de la direction imprimée par le développement de l'oeuf, conséquence elle-même de la nidation.

Rosenthal possède un cas de grossesse interstitielle avec insertion de la trompe plus basse que celle du côté sain. Il explique ce fait par une nidation dans la musculature du fond utérin, l'oeuf dans son développement laissera l'insertion tubaire en dessous de lui. Il va méme plus loin, à chaque fois qu’il en est ainsi, il croît que la grossesse est intramurale, il en fait un signe distinctif de la grossesse canaliculaire.

Quant à l'endroit de l'insertion de la UIBpS sur la tumeur, nous croyons qu'il doit être très variable, le plus souvent sur le bord inférieur de la tumeur. L'insertion peut être plus ou moins latérale et là encore, cette plus ou moins latéralité, doit être en rapport avec la nidation et l’évolution de l'oeuf.

d) Rapports du ligament rond avec l'utérus.

Il est classique depuis Kussmaul (1859) de considérer l'insertion du ligament rond dans la grossesse intersti-