V. DIAGNOSTIC
11 est à envisager deux stades: le diagnostic avant la rupture et le diagnostic après la rupture.
A) Diagnostic avant la rupture.
Il est des plus difficiles, jamais il n’a été fait d’une façon sûre avant l'opération. Gilles l’a cependant soupçonné, Bar également.
1) Diagnostic positif. — Il n’y a que le toucher bimanuel qui pourrait permettre le diagnostic, les signes cliniques se rapportant aux grossesses interstitielles comme aux grossesses tubaires en général étant les mêmes. Il faut se baser: a) sur l'existence d’une tumeur arrondie largement implantée sur l’une des cornes utérines d’un utérus lui-même augmenté de volume, sans aucun sillon la séparant de l'utérus avec lequel elle fait corps et qu "elle suit dans ses mouvements.
b) sur la consistance molle parfois kystique de cette dernière.
c) sur la légère douleur qu'éveille sa palpation.
‘d) sur les contractions qui siègent à son niveau.
e) sur le signe de Simon Ruge, le point de départ des annexes et du ligament rond.
Nous ne nous dissimulons pas que la plupart de ces signds ne pourront être sentis, la rupture se faisant de bonne heure, la tumeur avec tous ses caractères ne pourra être perçue, n'étant pas encore assez déveluppée Nous
LOtRe:
ne nous faisons pas d'illusions non plus sur la recherche du point d'implantation du ligament rond en dedans ou en dehors de la tumeur, sur l’asymétrie d'insertion des annexes. Il faudrait une main bien exercée et des conditions particulièrement favorables, pour permettre un tel examen. |
2) Diagnostic différentiel. — Les causes d'erreur sont des plus nombreuses. Il peut s'agir d'une simple grossesse intra utérine avec développement asymétrique de l’utérus, le diagnostic immédiat ne pourra être fait, il faudra attendre l’évolution, la régularisation de la forme de l’utérus. On peut également avoir à faire à une grossesse angulaire, il existe un sillon ou plutôt un pseudo-sillon dû à la différence de consistance de la corne gravide, très ramollie et du ‘segment inférieur qui ne se ramollit que très tardivement. Mais qu'il est facile de confondre ce sillon avec la tumeur molle et fluctuante de la grossesse interstitielle! Il est vrai que l’on peut avoir la bonne fortune de voir se régulariser cet utérus et ceci parfois très rapidement en l’espace de quelques jours. Il est possible également de confondre la grossesse interstitielle avec -une grossesse développée dans une corne rudimentaire ou dans une corne d’un utérus bicorne, il y a, dans ces cas, un pédicule entre la tumeur et l'utérus, le ligament rond s’insère latéralement à la tumeur. Il peut s'agir d’une latéroversion gravide avec allongement hypertrophique du col, ce qui rappelle une tumeur accollée à l'utérus. Un examen sous narcose permettrait peut-être de reconnaitre cette anomalie.
Dans la grossesse tubaire simple, le ligament rond s'inisère en dedans du sac foetal, il existe un pédicule, la tumeur est plus latérale, non mobile avec l'utérus dont elle est séparée par un sillon. Bar donne un autre signe différentiel, à savoir qu'une tumeur saillant dans le Douglas est une grossesse extra-utérine, tandis qu’une tumeur plus élevée dans le cul de sac latéral a bien des
chances d’être une grossesse angulaire ou une grossebse interstitielle. D'après bon nombre d'auteurs, ce signe aurait une réelle valeur. Simon écrit que le sondage de la cavité utérine peut nous mettre sur la bonne voie, parce que l'extrémité de la sonde peut être sentie à un endroit plus élevé que l'insertion des annexes saines. Mais l’usage de la sonde est à réprouver dès que l’anamnèse laisse seulement soupçonner la présence d’une grossesse.
Si la tumeur perçue et non sensible est de consistance dure, il peut s'agir d'un fibrôme sous-séreux. Les antécédents peuvent aussi nous aider à préciser.
Une tumeur annexielle, faisant corps avec l'utérus, peut aussi être confondue avec une grossesse interstitielle. Mais la palpation est beaucoup plus douloureuse, il y a de la température et pas d'aménorrhée.
Enfin, un kyste de l'ovaire intraligamentaire, peut également être une cause d'erreur. Il est plus fluctuant, il se laisse séparer du corps de l'utérus et il n’y a pas de signe de grossesse. È
B) Diagnostic après la rupture,
Il est aussi très difficile, la cause réside en ce que la rupture se traduit par les signes d’une hémorragie intrapéritoneale brusque, qui ne se distingue pas des hémorragies par rupture d’une grossesse extra-utérine quelconque. Dans la grossesse interstitielle, l’'hémorragie est peut être plus abondante et plus rapide, mais que ces différences
sont difficiles à évaluer cliniquement.
La difficulté est accrue au moment de la rupture par la résistance et la sensibilité de la paroi qui ne permet pas ie plus souvent, malgré le toucher, de repérer la forme et la position de l’utérus. Encore moins qu'avant la rupture, le diagnostic n’a jamais été fait, sauf par Baart de la Faille qui, malgré les signes d’une hémorragie interne, ne sentait pas de tumeur à côté de l'utérus.
Beckmann dit qu'une grossesse interstitielle est très probable, lorsque, en présence d’une inondation péritonéale, on ne sent pas de tumeur salpingienne et que le volume de l'utérus ne correspond pas à l’âge présumé de la grossesse; il faut se baser sur les trois signes suivants:
1) hémorragie intrapéritonéale.
2) pas de tumeur tubaire.
3) volume petit de l'utérus.
L'abdomen ouvert, le diagnostic est parfois des plus difficiles. D’après Waegeli, il faut se rappeler que les parois du sac foetal se rétractent, la tumeur devient moins volumineuse. Il peut arriver que, même lors de la laparotomie, l'embarras soit grand quant à la conduite à tenir. Kreis rapporte une observation dans laquelle il a enlevé une tumeur siégeant sur une corne utérine sans anneau de contraction la séparant de l'utérus, avec la trompe s'insérant sur le sommet et latéralement à la tumeur, avec le ligament.rond situé en dehors et en bas de la tumeur, tumeur qu'il croyait être une grossesse interstitielle et qui, après excision, a montré qu'il s'agissait d'une grossesse angulaire.
