OBSERVATION IV

(Drehmann: Zeitschrift für Orthopädische Chirurgie, 1908)

W... Garçon. Est examiné à six mois. Accouchement par le siège. A la fin de Paccouchement, le crochet est appliqué par le praticien sur l'articulation de la hanche. Il en résulte une grosse blessure dans la région inquinale qui

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s’étendit et nécessita plusieurs incisions en avant et en arrière. En outre survint une paralysie iliaque complète. Celle-ci régressa peu à peu. Après la quérison de la blessure la jambe accusa un raccourcissement et une adduction importante. Je diagnostiquai une luxation pathologique ou traumatique et fut très étonné à la radiographie de constater une luxation bilatérale de la hanche. Il est vrai qu’à Pexamen, J'avais bien relevé une saillie de la région trochantérienne gauche, néanmoins j'avais méconnu la luxation.

La radiographie montre nettement, à droite, la région supérieure de la cavité délimitée par l'infection.

On me ramena l'enfant un an plus tard, alors qu’il n'avait pas encore deux ans, et qu’il n’avait suivi aucun traitement dans l’intervalle, en me demandant de faire une réduction non sanglante. Une surprise de radiographie montrà une quérison presque complète à gauche.

La réduction de la tête droite non fixée ne fit pas de difficultés et les suites ultérieures en furent celles des réductions des luxations congénitales. |

Il y a un an de cela et l’enfant marche d’une façon absolument normale. Il subsiste seulement des pieds bots congénitaux trés marqués qui témoignent que la luxation était bien congénitale et non traumatique.

L’infection de la région de la cavité parle en faveur d’un processus pathologique que nous pouvons admettre comme une infection de l’hématome. Néanmoins la guérison spontanée de Pautre côté prouverait le contraire.

C’est en publiant les observations Tet IT que notre maître M. Frœlich, en 1905 attire l'attention sur la possibilité d’une évolution vers la guérison, sans aucun soin médical de certaines luxations congénitales de la hanche.

Dès la même époque cet auteur donne également l'explication du mécanisme par lequel s'opère la quérison dans les cas de ce genre.

Notre étude personnelle ne fait que confirmer la théorie de ce mécanisme et nos recherches dans la

littérature nous conduisent à penser qu'aucune autre explication n’a été signalée depuis, par d’autres auteurs en ce qui concerne la guérison spontanée dans les luxations bilatérales.

M. Frœlich a bien voulu nous permettre de publier l'observation n° II[ qui concerne un sujet que nous avons eu l’occasion d’observer personnellement dans le service de notre maître.

Dans ces observations I, II et IT, il s’agit de cas en tous points comparables, ce qui nous permet d’en faire ici une étude d’ensemble. 1

Nous sommes en présence de luxations véritables et malgré des déplacements qui atteignent jusqu’à deux centimètres, la quérison spontanée est survenue. Nous, aurons spécialement en vue ces trois cas de Frœlich dans la théorie que nous allons exposer, du mécanisme par lequel s’est effectué la guérison car, dans ces cas seulement nous trouvons, noté avec une précision suffisante pour en entreprendre l’étude, le dégré des malformations et les caractères de leur évolution.

Si nous soumeltons à l’analyse, ces observations. nous découvrons les particularités suivantes remarquables par leur constance :

1° Bilatéralité des malformations. ;

M. Frœlich qui le premier a observé des guérisons spontanées n'a Jamais eu l’occasion d’en observer au cours de luxations unilatérales.

Les rares auteurs qui, depuis, ont observé des cas de quérison spontanée, s’accordent pour reconnaître qu'elles sont relativement beaucoup plus fré-

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quentes quand les malformations sont bilatérales.

C’est l'opinion de Kirmisson :

« De telles déformations (subluxations) surtout lorsquelles sont bilatérales sont susceptibles de quérison spontanée et J'ai signalé ce fait dans le rapport que J'ai présenté au Congrès de Lisbonne ».

Broca observe aussi des quérisons spontanées chez des sujets de 18 à 20 mois atteints de luxations bilatérales.

Le facteur “bilatéralité” nous semble donc, à priori, jouer un rôle important dans le processus de quérison.

2° La quérison s’effectue d’un côté mais la luxas’accentue de l’autre.

En effet, dans les observations que nous analysons pour linstant, pendant que Pun des côtés évolue spontanément vers.la quérison l’autre côté, au contraire, se luxe davantage, comme si la quérison s’effectuait aux dépends de Pautre côté.

Ces remarques nous ont amené à nous demander ce que lon observe dans une Juxation bilatérale lorsque, d’un côté, les déplacements vont en s’accentuant plus rapidement que de lautre. Pour répondre à cette question, nous nous placerons tout d’abord à un point de vue théorique, nous essaierons ensuite de vérifier nos conclusions par des faits, supposons donc qu'il nous soit possible de suivre régulièrement et simultanément l’évolution de chaque luxation chez un sujet atteint de luxation double, lorsque pour une raison quelconque, la luxation, d’un côté, évolue plus rapidement que de l'autre.

Quelle que soit la date d'apparition des luxations (nous entendons par là l’époque ou il nous est possible de les constater). Quel que soit aussi l’ordre de leur apparition, 1l arrivera un moment ou nous reconnaitrons que nous sommes eu présence d’une luxation double. Nous trouverons alors les deux membres en adduction légère avec ascension minimes des têtes fémorales.

On sait que dans une luxation congénitale, plus. les déplacements sont considérables, plus le degré d’adduction du membre Iuxé est important.

Nous trouverons donc vraisemblablement, un peu plus tard, les deux membres encore en adduction mais avec prédominance de l’adduction du côté le plus luxé, ce qui se traduira cliniquement par une tendance des genoux à s’entre-choquer pendant la marche.

Mais le plus luxé des deux membres séra naturellement le moins facile à déplacer. En effet, dans une luxation unilatérale, e’est le membre sain qui se plie à toutes les exigences du membre atteint. Non seulement dans le décubitus dorsal, mais surtout pendant la marche, qui nécessite le parallélisme des membres inférieurs, c’est le côté sain qui effectue tous les mouvements de compensation nécessaires à Péquilibre. En particulier le membre sain exécute des mouvements d’abduction pour se placer dans une direction sensiblement parallèle au membre luxé.

Puisque c’est le membre sain qui se plie aux exigences du membre luxé dans une luxation unilatérale il est naturel de penser que le membre le moins luxé joucrale même rôle dans l’exemple que nous avons choisi.

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En résumé la marche étant possible dans les cas observés, la marche nécessitant le parallélisme des membres inférieurs, c’est le membre le moins luxé qui prend la direction de autre. Ce dernier étant en hyperadduction, le moins luxé devra se melttre abduction.

On conçoit qu’à cette période du début, la contracture des adducteurs (qui s'oppose avec tant de force aux réductions thérapeutiques) n’aura pas encore eu le temps de se produire ou bien aura été vaincue par les” mouvements des muscles antagonistes, au cours de la marche, si elle n’était encore qu’à peine ébauchée.

Dès lors on se rend compte que les mouvements favorables à la luxation sont interdits au membre le moins luxé, bien mieux les seuls mouvements qui lui restent possibles (abduction) sont favorables à la réduction. L’abduction est en effet l'attitude que nous donnons à un membre pour effectuer la réduction thérapeutique.

Mais praliquons ultérieurement un nouvel examen du sujet chez qui nous avons supposé une Juxation bilatérale dont un côté évolue plus rapidement que autre.

Nous trouverons du côté le plus luxé une nouvelle ascension de la tête fémorale car, en ce qui concerne ce côté, la luxation détermine l’adduction et Padduction non combattue favorise la luxation, favorise le passage de la tête fémorale par dessus le rebord cotyloïdien postérieur.

Or, à un certain degré d’adduction forcée du côté le plus luxé, correspond un degré d’abduction pour le côté opposé qui s’exagère encore pendant la marche.

L’abduetion produit l'effet inverse de l’adduction elle favorise le glissement de la tête vers en bas et en dedans. L’adduction du côté le plus luxé allant sans cesse en augmentant, il arrivera un moment ou le membre le moins luxé prendra spontanément, au cours de la marche en particulier, des attitudes voisines de celle que nous lui aurions imposé si nous avions voulu traîter l'affection. Comme l’évolution que nous venons d'étudier rapidement, met des mois à s’accomplir, on conçoit que la marche et les contractions musculaires aient pour effet de faire rentrer progressivement, lentement, la tête dans le cotyle au moment où le membre aura atteint spontanément l'attitude favorable.

Nous constatons avec Monsieur Frælich que “ la nature a fait spontanément ce que fait le chirurgien pour quérir la luxation congénitale de la hanche, lorsqu'il met la jambe luxée en abduction forcée ”?. Nous avons toul lieu de supposer que les modifications anatomiques qui permettent cette quérison sont idenüques à celles de la guérison thérapeutique. L

Pour expliquer ce mécanisme de quérison spontanée nous avons, en quelque sorte, supposé le problème résolu et nous en avons examiné les conséquences. Nous ne nous sommes à aucun instant appuyé sur des faits précis. Il nous reste maintenant à rechercher dans le domaine des faits la confirmation des résultats auxquels nous sommes parvenus par le raisonnement.

1° Dans les deux premières observations de M. Frœlich on nous signale que la jambe la plus luxée

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se trouvait en adduction, dans la troisième, l’enfant “ semblait fléchir plus du côté gauche que du côté droit ” ce qui s'explique si le côté gauche est, ici encore, en adduction. Ces faits confirment notre théorie.

2° « Il est remarquable de voir que chez des sujets âgés la réduction (thérapeutique) est proportionnellement plus fréquente dans les luxations bilatérales que dans les luxations unilatérales. Cette anomalie a peut-être son explication en ce fait que, dans les luxations doubles, souvent, les lésions sont relativement minimes d'un côte. Celui-ci présente alors des conditions très favorables au maintien uliérieur de la tête en place, d’où la fréquence des réduction unilatérales » (Kirmisson). Ces faits sont aussi constatés par d’autres auteurs. [ls sont en accord parfait avec notre théorie. Nous estimons en effet que dans les cas ou le côté le plus luxé ne provoque pas à ses dépens la quérison complête du côté opposé, il en résulte néanmoins un arrêt dans l’évolution de cette autre luxation et même une ébauche de quérison spontanée que le traitement est venu interrompre (car les chirurgiens traitent vraisemblablement des cas qui évolueraient spontanément vers la guérison). Il est bien rare en effet que dans les luxations unilatérales, surtout chez des sujets ägés on trouve ainsi des conditions favorables au maintien ultérieur de la têle.

3° Dans un précédent chapitre nous avons fait remarquer que la luxation dite congénitale n'existe pas, dans un grand nombre de cas, elle-même, à la naissance. Ce qui existe à ce moment c’est une simple prédisposition anatomique à la luxation qui prépare,en

PSE) quelque sorte, le déboîtement ultérieur. Le plus souvent cette prédisposition consisie en des rapports défectueux entre la tête fémorale et la cavité. « Ges rapports peuvent être suflisamment bons pour permettre l'emboîtement tant qu’une position défectueuse n’est pas imprimée.au membre menacé de luxation » (Frœlich). Le plus souvent la luxation ainsi préparée se produit au moment ou l'enfant commence à marcher. Mais il n’en est pas toujours ainsi : 2

Si, chez un enfant des prédispositions à la luxation | existent d’un côté, et si, en même temps, l'enfant présente de l’autre côte une luxalion confirmée, accomplie, le mécanisme par lequel nous avons expliqué la quérison spontanée nous amène à penser que le membre luxé se portant en adduction, va réaliser un véritable traitement préventif du côté simplement menacé de luxation, en lobligeant à se porter en ab- | duction. Ici la théorie est pleinement confirmée par les faits, car si les cas de quérison spontanée sont extrêmement rares, les cas de “ traitement préventif

spontanés 7?

sont d'observation banale : le membre luxé, par son attitude d’adduction, empêche, de Pautre côté, la position défectueuse ?” qui déclancherait la luxation du côté menacé.

Lorsqu'on imprime au membre luxé une attitude d’abduction au cours du traitement, on assiste, pour ainsi dire à la luxation du côté opposé et ces cas sont des plus fréquents : « Dans le cours du traitement de la luxation déjà produite d’un côté, le côté opposé peut se déboîter et amener cette luxation suraJoutée que la plupartdes chirurgiens d'enfants onteuà constater» Frœlich.

Mème observation, (Frælich) - Radiographie faite à l’âge de 7 ai La guérison du côté droit s’est effectuée spontanément.

(Les deux côtés ont été légérement rapprochés de la ligne médiane)

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’ — LS L7 Observation n° IT, (Frœlich) Radiographie faite à l’âge de 4 ans.

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En résumé la guérison spontanée des cas ana- 1ogues à ceux de M. Frælich nécessite les conditions suivantes quasi nécessaires, souvent insuffisantes, il faut le reconnaître :

1° Bilatéralité des malformations.

2° Evolution plus rapide d’une des luxations.

Toutes les conditions qui favorisent la réduction thérapeutique favorisent de même la guérison spontanée, les deux processus présentant entr'eux une grande analogie. En effet si nous portons notre attention sur les particularités que présentent les calques des radiographies reproduits page 37 et qui concernent l'observation n° III de M. Frœlich, nous constatons les altérations suivantes :

1° Sur la radiographie faite à l’âge de 4 as. — A droite: un toit fuyant, insuffisant à maintenir la tête. Le fémur donne une ombre rectiligne moins coudée que celle d’un fémur normal de même âge. Nous estimons que cet aspect est dû beaucoup plus à une antéversion excessive de son col qu’à une coxa valga véritable. Ce coté n'avait vraisemblablement aucune chance d’évoluer vers la quérison.

Le coté gauche, au contraire, nous montre bien une ascension réelle de la tête fémorale, mais le toit de la cavité cotyloïde est beaucoup mieux formé, le rebord supérieur apparaît sous forme d’une saillie très prononcée. De plus l’antétorsion du fémur est béaucoup moins accentuée, la tête fémorale n’a pas quitté de beaucoup le cotyle et s’appuie encore légèrement sur son rebord supérieur. Les altérations sont donc minimes de ce coté, mais l’image démontre que

Roue nous sommes bien cependant en présence d’une luxation véritable, les malformations du coté gauche présentent des conditions tout à fait favorables à l’évolution vers la quérison.

> Sur la radiographie faite à lPâge de sept ans nous remarquons que les malformations se sont accentuées du coté gauche. E’antétorsion fémorale est encore plus prononcée, le toit de la cavité est plus incliné que dans la radiographie précédente.

Au contraire du coté droit la détorsion fémorale s’est complétée, la cavité cotyloïde présente un toit saillant, favorable au maintien de la tête, la guérison s’est effectuée spontanément.

I nous suffira de faire remarquer, pour terminer, que nous ne possédons aucun exemple de quérison spontanée de luxations congénitales de la hanche ayant entraîné .un déplacement supérieur à 2 centimètres.

L'observation de Drehmann ne retiendra pas aussi longuement notre attention. Nous n'avons ici, en effet, aucune indication sur le degré des malformations. Tout porte à croire qu'elles étaient très peu accentuées puisque le diagnostic n’a pas été fait à l’examen clinique et que seule la radiographie a révélé existence de la luxation, du coté qui a évolué spontanément vers la quérison. Cette observation, comme nous Pavons fait remarquer précédemment cst intéressante à un tout autre point de vue. C’est. un exemple des plus typiques d’une luxation congénitale dont l’origine est fort obscure : traumalique ? tératologique ? pathologique ? nous ne saurions le dire.

Comment s’est effectuée la quérison ? Nous croyons pouvoir l’expliquer par le même mécanisme que les cas précédents. Nous avons fait remarquer dans ces cas, l’analogie entre la guérison spontanée et la quérison thérapeutique de la luxation. Or, dans la pratique, qu’une luxation congénitale soit traumatique, tératologique ou pathologique nous la traitons toujours de la même manière : en portant le membre en abduction. La quérison du cas de Drehmann peut donc s’expliquer de la même manière que les cas précédents.