II. — LES OPÉRATIONS CHIIUIRGICALES

La plupart des opérations chirurgicales se faisaient aux ambulances ; elles comprenaient principalement les extractions de balles, les amputations, les résections.

Dans la campagne de Crimée, la gravité des blessures n’avait pas seulement pour cause les boulets et la mitraille, tant prodigués dans les sièges ; elle tenait aussi à l’emploi des nouvelles armes de précision et à la substitution des balles coniques aux balles rondes. Ces perfectionnements étaient connus des Russes ; ils ont été, sous les murs de Sébastopol, aussi meurtriers pour les assiégeants que pour les assiégés. Cependant, grâce au génie de notre nation, à l’intelligence, à la vivacité, à la prestesse de nos soldats, ces armes, « essentiellement françaises, » comme disait le maréchal Bugeaud, sont particulièrement redoutables entre leurs mains.

L'examen d’une flèche avait depuis bien longtemps suggéré l'idée de donner aux projectiles sphériques une forme allongée qui leur permît de vaincre plus aisément la résistance de l’air.

On a essayé depuis longtemps de substituer aux canons de fusil à parois lisses des canons rayés en hélice dont le pas incliné imprime aux balles un mouvement de rotation; cette idée est le complément de la précédente.

Ce mouvement de rotation ne s'obtient que par le forcement de la balle. Pour remédier aux inconvénients du forcement à coups de maillet, le forcement par aplatissement a été proposé, notamment par M. Delvigne; il consiste à refouler vivement avec la baguette une balle de plomb contre un petit ressaut qui rétrécit l’ame du fusil; dans le forcement juar dilatation, proposé plus tard, les balles cylindro-ooniqucs sont creusées à leur base, les gaz provenant de la déflagration de la poudre opèrent dans cette surface concave un violent effort excentrique et font adhérer le plomb aux rayures du fusil.

Le premier système est en usage en France depuis plus de vingt ans; le second, qui ne l’est que depuis quelques années, a été aussi adopté en Angleterre. L'expérience ayant démontré qu’après un certain parcours le grand axe des projectiles allongés tend à s'incliner, il y a été remédié par l’emploi ingénieux et simple de cannelures circulaires, faites sur la partie cylindrique des balles cylindro- coniques. Ces cannelures font l’office des pennes ou plumes, qui dans la marche des flèches jouent un rôle si important.

Les armes de précision ont reçu de nouveaux perfectionnements auxquels se rattachent les noms de MM. de Poncharra, Minié et Thouvenin. A ce dernier revient l’honneur d'avoir présenté une carabine dite à tige, dont la faveur est grande dans nos bataillons de chasseurs à pied. La tige est un petit cylindre en acier vissé sur le milieu de la culasse, d’un diamètre moins grand que celui du canon. Autour de cette tige se loge la poudre et sur le sommet s'effectue par aplatissement le forcement des balles. Le tir de ces balles dépasse aisément 1,500 mètres, mais au delà de 800 mètres, il n’a plus la même justesse. Les expériences démontrent qu’une balle ronde tirée à 600 mètres ne traverse pas deux planches de sapin de 0,027 m. d’épaisseur, et qu’une balle cylindro-conique lancée par cette carabine perfore aisément huit de ces planches.

Les blessures présentent des caractères différents, selon la vitesse et la forme du projectile. L’ouverture d’entrée des balles sphériques est arrondie, déprimée, plus petite que celle de sortie. Le trajet qu’elles parcourent dans l’épaisseur des membres a la forme d’un cône qui va s’élargissant. La rencontre d’une aponévrose, d’un tendon, d’une surface osseuse leur fait subir souvent de notables déviations. Aussi n’est-il pas rare que la plaie

de sortie, qui est plus irrégulière, plus contusionnée,

ilâ LA OUEIUIE DK CMMÉË,

dont les borda sont relevés et forjetéa, ne soit pas diâ->

métralement opposée à la plaie d’entrée.

L’ouverture d’entrée des balles cylindro-coniques est ovale, quelquefois linéaire, comme si elle avait été faite par la pointe d’un sabre; la balle qu'à l’Alma le général Thomas a reçue dans l’aine, offrait une blessure tout à fait analogue à celle d’une arme blanche. Leur trajet ne paraît pas prendre la forme d'un cône allongé, ce qui tient sans doute à l’espèce de mouvement de vrille qui les anime. Ce trajet est bien moins dévié que celui des balles rondes. Rien ne résistant à la force de pénétration de la pointe des projectiles coniques, les aponévroses, les tendons, les os sont traversés, seulement le plomb peut se déformer ou se placer en travers et présenter sa grande surface qui est de 27 millimètres. Dans ces cas, l’ouverture de sortie, qui ne diffère ordinairement de celle d’entrée que par une largeur un peu plus grande et par l’apparence de la plaie, dont les bords sont plus contusionnés et poussés au dehors, présente des dimensions exagérées, avec des lambeaux très-irrégulièrement déchirés.

Si une balle ronde rencontre sous un angle incliné une surface osseuse courbe, telle que les os du crâne, une côte, un os long et rond comme le fémur, elle le contourne assez souvent sans le briser. La pointe des pro-

LA GÜERRË DË CfUMÊË. 119

jectiles cylindro-coniques les brise presque toujours en éclats. Aussi a-t-on remarqué en Crimée un nombre proportionnellement plus grand de fractures occasionnées par les balles que dans nos guerres d’Afrique. Il ne faut d’ailleurs pas oublier que les balles rondes ne pèsent que 29 grammes, tandis que le poids de celles-ci est de 49 grammes. Quand une balle conique atteint le but à la fin de sa course, elle peut s’incliner et pénétrer par le travers. Dans ces cas, d'ailleurs très-rares, l’ouverture d’entrée et le trajet sont très-larges ; on rencontre ordinairement le plomb à une petite distance. Son extraction offre peu de difficultés.

Porter le bistouri sur les ouvertures d’entrée et de sortie que les balles laissent dans le corps était une habitude et un précepte qui prévalaient encore en 1830, quand j’accompagnai l’armée qui allait conquérir l’Algérie. Les maîtres les plus autorisés recommandaient d’inciser largement la peau et les tissus sous-jacents, afin de favoriser l’épanouissement des parties lésées, d’en empêcher l’étranglement, et de prévenir les accidents qu’entraîne cet étranglement, par exemple la gangrène. Cette opération sanglante, appelée débridement, était bien plus douloureuse que la blessure faite par la balle ; mais personne ne doutait qu’elle ne fût très-efficace. C’était là, pour ainsi dire, un dogme médical. Dès

les premiers combats livrés sur la terre d’Afrique, à Sidi-Ferruck et à Staoueli, je constatai avec étonnement qu’un grand nombre de plaies qui n’avaient pas été, faute de temps, agrandies par l’instrument tranchant, se guérissaient sans mésaventure, plus vite même que les plaies où le bistouri avait passé. En Crimée, je remarquai avec satisfaction que le débridement des plaies ne comptait plus un seul défenseur. Quoiqu’il trouve encore des partisans dans les luttes académiques, il a été repoussé comme une doctrine « inutile et barbare. » C’étaient les termes dont je m’étais servi dans un ouvrage publié en 1836*. Rien n’est venu prouver que ce jugement fût erroné. J’avais môme constaté que le débridement n’empôche pas certains accidents quand la blessure recèle des corps étrangers, tels que bourres, pièces d’équipement, morceaux de drap entraînés par le projectile, ou bien la balle môme, soit tout entière, soit en partie, si le plomb, heurtant l’angle d’un os, s’est séparé en plusieurs fractions.

Quelquefois des esquilles, ou pièces d’os brisés, restent au milieu des chairs et les irritent comme de véritables épines. En ce cas, le meilleur remède à tenter est l’extraction de ces corps étrangers. Doit-on confier aux

* Clinique des Plaies d'armes à feu, 1 vol. in-8‘; Paris, 1836, J. -B. Baillière.

seuls efforts éliminatoires de la suppuration, comme on le conseille encore de nos jours, le soin d’expulser les esquilles? Les échecs en ce genre sont si fréquents, qu’il est évidemment préférable de les enlever toutes le plus vile possible, qu’elles soient ou non adhérentes, afin de simplifier la plaie. Une plaie simple guérit régulièrement sans faire naître dans le cours du traitement une foule de complications fort douloureuses qui mettent à chaque instant en danger la vie du blessé. Lisfranc disait qu’il fallait faire une guerre de partisan à ces complications, c’est-à-dire les combattre le bistouri à la main. Mieux vaut encore prévenir ces luttes en retirant immédiatement les esquilles. La conservation des esquilles amène des suppurations intarissables, des souffrances presque continues, avec exacerbation à chaque élimination d’une pièce osseuse, qui épuisent la force vitale et que suivent le marasme, la résorption purulente, la diarrhée colliquative, la mort.

Au contraire, quand la plaie renferme non pas un éclat osseux, mais une balle ronde non déformée, et que le chirurgien n’en retrouve pas tout d'abord la trace, il fera plus sagement de ne pas multiplier les recherches et d'épargner des souffrances au malade. La présence d’une balle provoque moins d'irritation que les angles aigus d’une esquille ; d’autre part, en raison de sa pe-

santeur, la balle finit par se rapprocher de la périphérie

des membres, où il devient plus aisé de l’atteindre.

Si l’extraction des balles est souvent une opération difficile, c’est que, traversant des tissus dont la densité et par conséquent la résistance varie, le projectile s’écarte de son premier chemin. Une balle tombée obliquement sur une côte ne pénètre pas toujours dans la poitrine ; elle peut rouler en cercle à la surface de cet arc osseux, sur lequel elle est retenue par la puissance élastique de la peau, qui neutralise sa force centrifuge. Quand la balle pénètre dans les tissus, elle les déchire par refoulement à la manière d’un coin. Arrivée à la fin de sa course, elle rencontre souvent dans la peau une résistance qu’elle ne peut vaincre, et elle reste sous l’enveloppe cutanée. En ce cas, on la saisit entre le pouce et l’index de la main gauche, et l’on incise la peau sur elle autant qu’il est nécessaire pour que, pressée par les doigts d’arrière en avant, elle s’échappe au dehors. Souvent elle résiste; alors il est inutile d’agrandir l’incision ; il faut chercher la cause'qui la retient. L’obstacle est du à la présence d’une lamelle celluleuse, mince et transparente, dont les projectiles se coiffent par leur action de refoulement à la fin de leur course. C’est comme un petit sac ; il suffit de l’ouvrir, et le plomb en sort aisément.

J’ai pu démontrer ce fait d’une manière péremptoire, et j’ai appelé ce sac kyste primitif, par opposition au kyste définitif qui s’organise autour des balles, lorsque, abandonnées à elles- mômes et laissées à demeure, elles prennent droit de cité au milieu de nos tissus. Ces hôtes singuliers peuvent séjourner à tout jamais dans leur kyste et rester à peu près inoffensifs. D’autres fois la pression exercée sur le kyste par le poids du plomb l’irrite, le ramollit; la balle s’ouvre un passage de proche en proche, le vide se ferme graduellement derrière elle par un travail de cicatrisation qui la pousse à son tour, et elle se met à voyager. Sa marche est lente, presque inaperçue. Seulement, au bout de quelques années, une balle qui était au bas des reins peut se retrouver près du talon.

Les plaies par armes à feu, étant essentiellement contuses, déterminent une forte réaction inflammatoire, qui, pouvant, à travers une série d’accidents, amener la gangrène, réclame souvent une médication énergique. En ce cas, le froid, la glace, que j’ai introduite dans le traitement des blessures, me paraît le meilleur agent thérapeutique. L’illustre Percy se servait de l’eau froide pour guérir les plaies d’armes à feu ; j’avais suivi son exemple, et les beaux résultats que j’obtenais m’ont engagé à faire une étude approfondie de l’action des réfrigérants. Quand l'inflammation dépasse certaines limites,

l’eau froide est insuffisante ; il faut recourir alors à la glace, soit seule, soit même mélangée de sel marin pour augmenter l’intensité du froid, que l’on gradue selon la violence de l’inflammation traumatique. La glace ne doit jamais être en contact immédiat avec les téguments. On commence par mettre sur la partie enflammée une simple compresse de toile trempée de temps à autre dans l’eau froide ; on dépose ensuite dans les plis des morceaux de glace. Si la réfrigération ne procure qu’un soulagement médiocre sans anéantir une sensation de brûlure profonde et douloureuse, si, selon l’expression des malades, la glace semble s’échauffer, il faut augmenter le froid par l’addition du sel marin. Au reste, rien n’est plus facile que d’éviter l’abus des réfrigérants et les accidents qui en seraient la suite. Le contact du froid sur une partie enflammée détermine des sensations agréables, un soulagement non équivoque. Ces sensations sont des guides infaillibles, qu’on doit soigneusement interroger. Les réfrigérants sont continués tant qu’ils amènent du bien-être, et supprimés graduellement dès qu’ils font naître une désagréable impression de froid humide. Cette impression se produit dès que le foyer pathologique s’éteint; elle irait jusqu’à la plus vive douleur si l’on ne retirait la glace, qui soutirerait alors du calorique normal. Le malade est donc le rneil-

leur juge à consulter. Cependant le médecin, avant l’application de la glace, doit apprécier l’état général du blessé. S’il trouve une constitution affaiblie par les fatigues et les privations, s’il craint que les forces vitales épuisées ne fassent défaut, et qu’une réaction salutaire ne puisse avoir lieu, il donnera des boissons excitantes au lieu de réfrigérants, il entourera la plaie d’une forte couche de ouate pour entretenir la chaleur. L’emploi de la glace serait ici un monstrueux contre-sens.

Les adversaires de la méthode réfrigérante redoutent la gangrène, ou tout au moins les répercussions et arrêts de transpiration. Il est difficile de comprendre à priori qu’un membre puisse sans danger être couvert de glace pendant plusieurs jours, tandis qu’un simple glaçon, tenu quelques instants entre les doigts, amène un commencement de congélation, de vives douleurs, un sentiment de constriction insupportable. C’est que la glace agit, dans le second cas, sur une surface enflammée, dans le premier sur une région saine. L’inflammation communique à la région dont elle s’est emparée une résistance au froid très-remarquable. Hunter, après avoir congelé l'oreille d’un lapin en l’entourant d’un cornet plein de glaçons, ne put congeler de nouveau cette même oreille prise d’inflammation. Ce fait est une révélation. Il faut distinguer la chaleur organique normale ou physiologique, celle de

l’état de santé, de la chaleur anormale morbide produite par l’inflammation. Le calorique normal indispensable à l’exercice régulier des fonctions ne saurait être soutiré sans péril : on sait combien un simple refroidissement peut être dangereux. Quant au calorique engendré par l’inflammation, s’il est modéré, s’il ne dépasse pas un certain degré nécessaire à la guérison, on ne doit pas le diminuer. C’est quand il se produit avec excès qu’il offre des dangers et détermine une foule d’accidents. Il vaut mieux, dans ce cas, recourir aux applications réfrigérantes qu’aux saignées locales ou générales. Le froid est sédatif; il calme la douleur et prévient l’afllux du sang dans la partie lésée, tandis que les sangsues, par la succion, par leur piqûre douloureuse, attirent le sang et congestionnent la plaie. Le froid tonifie le malade, les saignées l’affaiblissent ; le froid est l'agent le plus énergique qui puisse arrêter l’inflammation, en prévenir les écarts ; les saignées sont souvent inefficaces. Le froid tend à localiser la phlegmasic, à l’emprisonner dans la blessure, a en prévenir les irradiations sympathiques sur les grands viscères, notamment sur le cœur, dont la réaction suscite la fièvre. L’inflammation a quelquefois une telle intensité, que j’ai dû appliquer pendant plusieurs jours sur des plaies compliquées d’étraDglement des mélanges réfrigérants à 14 degrés au-dessous de zéro.

Lors de l’insurrection de 1848, j'ai maintenu la glace pendant quarante jours sur la jambe d’un officier blessé. Le quart de la substance du tibia broyé par le projectile avait été extrait pour simplifier la plaie. L’amputation a pu être évitée, et quinze mois plus tard cet officier quittait ses béquilles pour marcher librement. C’est là un des plus beaux triomphes de la chirurgie conservatrice.

Le traitement par la glace peut s'appliquer non-seulement aux blessures de guerre, mais aux lésions provenant d’accidents, aux entorses, contusions, fractures, et particulièrement aux hernies étranglées, qu’il guérit souvent sans opération, avec le plus grand succès*. Il est prudent de borner ce traitement aux lésions par cause mlnérante, parce que là l’élément inflammatoire est franc, pur, dégagé de toute influence des prédispositions individuelles. Pratiqué sur des milliers de malades au Val-de-Grâce, où j’ai dirigé pendant dix années le service chirurgical, le traitement par la glace a fait ses preuves ; la chirurgie militaire s’en est emparée et en tire un excellent parti.

Lorsqu’un éclat d’obus agit par un de ses angles, il fait de larges coupures assez nettes en apparence, mais qui ne peuvent guérir qu’après une certaine élimination

* Le 29 mai 1854 j’ai lu à l’Académie des sciences un mémoire sur l’efficacilé de la glace pour réduire les hernies étranglées.

des parties frappées de mort par la violence du choc. Ces plaies avaient en Crimée une tendance très-marquée à revêtir les caractères de la pourriture d’hôpital.

Quand les boulets arrivés à la fin de leur course roulent sur le sol, il faut les éviter soigneusement, même lorsque leur mouvement est très- ralenti. Un grenadier de la garde, couché â terre sur le côté, a été tué sur le coup par un boulet dont le choc lui avait luxé la colonne vertébrale. Ce boulet avait conservé si peu de force d’impulsion que, par un hasard étrange, il est allé se loger dans le capuchon de ce soldat : c’est là qu’il a été retrouvé.

Les bombes produisent des blessures toujours fort

graves. Dans la poitrine et l’abdomen, elles font d’affreuses brèches que l’art est impuissant à réparer. Un boulet ou un éclat de bombe a-t-il emporté un membre, le blessé éprouve assez souvent les effets d’une commotion générale, et, dès que la stupeur commence à se dissiper, la main du chirurgien devient indispensable pour régulariser la plaie. Si on l’abandonnait aux seuls efforts de la nature, les lambeaux violemment déchirés, parsemés de portions tendineuses d’inégale longueur et de pièces osseuses broyées, détermineraient presque toujours une gangrène mortelle. La rupture des artères peut entraîner des hémorragies et une. mort presque immédiate. Le général II... est mort en peu d’instants,

affaissé sur lui-même, à la suite (l’une hémorragie provoquée par un biscaïen qui avait séparé en deux l’artère poplitée. On aurait pu lui sauver la vie en comprimant le vaisseau jusqu’à l’arrivée du chirurgien. Il y a des cas cependant où la violence même du coup apporte un remède efficace : l’arrachement d’un membre amène la rétraction du tissu artériel, et l’ouverture du tube, froncée, revenue sur elle-même, oppose une barrière à l’impulsion de la colonne sanguine.

Quelquefois les effets des bombes sont d’une horrible bizarrerie. Le général Pecqueux de Lavarande a été littéralement coupé en deux par une bombe qui a éclaté entre ses jambes. La tête est restée d’un côté, avec une moitié du tronc, un bras et une jambe. D’autres effets plus singuliers, qui n’avaient pas encore été signalés, ont été à plusieurs reprises observés pendant le siège de Sébastopol. On sait que les bombes, en parcourant leur parabole, s'annoncent par un sifflement particulier, que ce sifflement aide à s’en préserver, et qu’on a la sage habitude de se coucher par terre pour éviter les éclats. Il est arrivé qu’au moment où des soldats se courbaient pour se jeter sur le sol, la bombe décrivant sa courbe, a suivi la convexité de l'épine dorsale, qu’elle a écrasée dans toute sa longueur. La mort a été instantanée. D’autres fois, le choc étant moins violent, la colonne vertébrale

a pu résister ; la peau, à cause de son élasticité, n'a pas été entamée ; dés vaisseaux sanguins sous-cutanés ont seuls été déchirés. Dans ce cas, le sang s'accumule près du sacrum, au point le plus déclive. On a ponctionné la poche ainsi formée par la méthode sous -cutanée de M. J. Guérin, pour éviter les dangers de l’introduction de l’air dans les cavités closes. Il s’en est échappé un sang noir, altéré. La guérison s’est heureusement faite.

Autrefois, quand on trouvait sur le champ de bataille un cadavre ne présentant à l’extérieur aucune trace de blessure, on attribuait la mort au vent du boulet. Cette erreur n’a plus cours. D’une part, on voit un boulet en lever le sac des épaules d’un soldat, son képi, sa pipe môme, sans laisser de marque de son passage. D’autre part, on trouve souvent sous la peau les viscères réduits en bouillie et les os broyés. Le vent du boulet ne saurait faire de tels désordres ; c’est le boulet lui-mème qui les produit, surtout dans ses derniers ricochets vers la fin de sa course. L’élasticité de la peau explique comment, malgré la rencontre du boulet et du corps, elle a pu rester intacte.

Un éclat d’obus, le jour de l’Alma, frappa à la poitrine le général Canrobert. Le muscle pectoral a été broyé, bien que la peau soit restée à peu près intacte. Le général Bosquet reçut sur la poitrine en arrière, immédiatement

LA UUEUflË DË CRIMÉE, 127

au-dessmis de l’omoplate, un éclat d’ôbus. La peau ecchymosée n’avait pas été entamée; cependant trois côtes étaient fracturées par la face interne, à la manière d’un cerceau redressé avec exagération ; il en était résulté une forte dépression très-visible, et surtout fort appréciable au toucher. Cette fracture, compliquée probablement d’une déchirure au poumon, avait amené dans la poitrine un épanchement de sang qui, refoulant le tissu pulmonaire contre la colonne vertébrale, s'opposait à l’introduction de l’air dans les cellules bronchiques. Le général a été très-habilement traité par M- Secourgeon, médecin en chef du 3 e corps, et par M . le docteur Combarieu qui l’a fait transporter de la tranchée aux batteries de Lancastre, où il l’a saigné. Puis M. Combarieu a ramené le général à Pau, auprès de sa vieille mère.

La partie de la science qui regarde les amputations est des plus importantes. Où faut-il les pratiquer? quand peut-on les éviter? Telles sont les deux questions sur lesquelles la campagne de Crimée a répandu de précieux éclaircissements.

Pendant les guerres de l’empire, quel que fût le point vulnérë du bas de la jambe, fût-ce le talon, on pratiquait l'amputation à la jarretière, à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous du genou. Le moignon se dissimule alors dans l’ampleur du pantalon, et l’amputé se sert

d’une jambe de bois, sorte de pilon très-simple, non sujet à dérangement. C’est là un avantage auquel beaucoup de chirurgiens ne veulent pas renoncer. Cependant depuis une vingtaine d'années des praticiens distingués ont établi en précepte que l’amputation doit se faire le plus bas possible, et, toutes les fois qu’on le peut, immédiatement au-dessus des malléoles, c’est-à-dire des chevilles. A ce point, la circonférence de la jambe est moindre que plus haut, et la surface traumatique étant plus petite, on a moins d’inflammation, d’accidents ultérieurs à redouter ; aussi les cas de guérison sont-ils nombreux. Ce précepte rentre d’ailleurs dans le principe général, qu’il faut toujours amputer le plus loin possible du tronc. La mission du chirurgien est avant tout de sauver la vie du blessé ; sa conscience lui commande donc de préférer l’opération la moins redoutable. D’autres raisons militent en faveur de l’amputation susmalléolaire. L’importante articulation du genou est conservée, et à l’aide d’un membre artificiel il est facile de dissimuler la mutilation. Cette considération n’est pas indifférente pour un jeune homme dont la carrière est à faire, ni même pour un officier supérieur commandant à cheval. Un lieutenant-colonel sur lequel j’ai pratiqué cette opération a pu continuer à servir, il est même aujourd’hui colonel. Il est vrai que la mécanique à fournir

au soldat amputé au-dessus des malléoles coûte deux ou trois fois plus eher que le pilon classique ; mais l’État ne sera jamais obéré pour si peu. Ainsi que je l’ai démontré en 1839*, on peut enlever le pied en entier sans recourir à l'amputation de la jambe ; on prend un lambeau de parties molles pour recouv rir la plaie sur le coude-pied, ou mieux encore au talon ** : dans ce dernier cas, l’amputé marche très-bien, et sans mécanique, en appuyant le poids du corps sur son pilon posant sur une bottine à talon élevé.

J’ai rencontré quelques amputations pratiquées au milieu du mollet, et j’ai dû exprimer un blâme sévère. Le soldat ne doit jamais servir à des expérimentations, et le conseil de santé des armées a bien raison de maintenir la sage et traditionnelle prescription qui défend aux chirurgiens militaires d’employer des modes de traitement et d'opération que m’a pas sanctionnés l’expérience. L’amputation au milieu Su mollet a de graves inconvénients. Le volume de la jambe, plus considérable à cêt endroit, donne une plaie plus large, et accroît ainsi les chances de mortalité. D’autre part, le moignon,

* Nouvelle méthode des amputations, premier mémoire, Amputation s tibio-larsiennes. Paris, Germer-Baillière, 1842.

** Kouveau procédé de l'amputation libio-tarsienne, avec planche ( Gazette des IWpilaux, 2 février 1850).

trop long, se prête moins bien à l’application de la jambe

de bois.

Une vérité que les faits nombreux observés en Crimée permettent d’affirmer aujourd’hui, c'est que toutes les fois qu’il n’est pas possible d’amputer la jambe, la désarticulation du genou doit être préférée à l’amputation de la cuisse. Celle-ci a moins souvent réussi que cellelà. Toutefois la désarticulation du genou doit être faite immédiatement ; c’est encore là un point acquis désormais à la science, qu’on en compromet le succès en la retardant. En effet le volume des os, même dans l'état de santé, n’est pas en harmonie parfaite avec la quantité des parties molles, et la disproportion devient plus grande quand le malade a perdu son embonpoint par suite de souffrances prolongées et d’abondantes suppurations. La désarticulation du genou conserve aux amputés lelibrejeu de l’articulation coxo-fémorale, etdonne un point d'appui solide pour un membre artificiel.

Pendant un demi-siècle les chirurgiens ont discuté pour savoir s’il valait mieux faire les amputations le plus tôt possible ou attendre quelques jours, sinon quelques semaines. Aujourd’hui la première de ces deux opinions l’a décidément emporté; les résultats observés en Orient militent en sa faveur. On remarquera par exemple, dans un Résume des amputations immédiates ou consécuti-

.ves, traitées ou pratiquées dans l’hôpital de Gulhané*, que les trois amputations immédiates tibio- fémorales ont réussi, et que les cinq amputations consécutives faites tardivement à Constantinople ont échoué.

Avant la guerre de Crimée, c’était un principe généralement accepté qu’une fracture du fémur déterminé® par un coup de feu nécessite l'amputation. Il y a lieu de penser que, grâce à mes nouveaux appareils à fractures, on peut en appeler de cette sentence trop absolue **. Ces appareils ont l’avantage de conserver au membre sa conformation normale sans le comprimer, sans l’atrophier, de maintenir la fracture dans l’immobilité la plus parfaite par la permanence de l’extension, de la contreextension et de la coaptation, opérées à l’aide de liens élastiques qui remplacent parfaitement l'action contractile des doigts. L’inflammation s’apaise plus vite; la cuisse, presque complètement découverte, reste exposée à la salutaire influence de l'air et de la lumière. Le chirurgien, pendant toute la durée du traitement, peut suivre constamment de l’œil la marche de l’affection, se passer d’aides , appliquer des topiques et panser les plaies très-facilement. En Crimée, à Constantinople,

* Voy. à Y Appendice.

** J’ai lu une description de ces appareils à l’Académie des Sciences, le 30 juin 1851 , le 15 mai 1853, le 7 août 1854 et le 15 janvier 1855.

dans les grands services de nos plus habiles médecins, . de MM. Lustreman, Thomas, Salleron, Maupin, Marmy, beaucoup de membres pelviens, cuisses et jambes, ont été sauvés par l’emploi de ces appareils à fractures. On avait d'abord soin d’extraire les esquilles détachées, dont la présence dans les chairs aurait entretenu une suppuration interminable et presque toujours mortelle. Après cette extraction, on donnait à la plaie une position déclive pour faciliter l’écoulement du pus, et on laissait la nature agir librement, sans contrainte. Plusieurs guérisons ont été obtenues, sans que l’extraction laissât de notables difformités. Le cal vicieux, ou soudure de fractures vicieusement consolidées, avec déformation des membres, a pu être redressé avec succès à l’aide de ces appareils, même après plusieurs mois *. Le raccourcissement du fémur, proportionnel à la perte osseuse, peut le plus souvent se dissimuler par un haut talon de botte.

Les amputations de la cuisse sont d’autant plus graves qu’elles sc rapprochent davantage du tronc ; il est donc fort important de les éviter. Rappelons que, si la désarticulation du genou a besoin d’être immédiate, la désarticulation coxo-fémorale paraît ne pouvoir réussir, au contraire, qu’à la condition d’être pratiquée quelque temps après la blessure reçue. Cette remarque est fort

* Voy. l’Appendice.

importante, car il s’ensuit qu’on peut, qu’on doit même, à mon avis, tenter d’abord la conservation du membre. L’extrémité supérieure du fémur étant presque uniquement formée d’un tissu spongieux, plus facile à traverser que les os compactes , la balle, trouvant moins de résistance, y fait moins de dégâts. On peut donc appliquer là un appareil à fracture ; on doit le faire, car on ne court pas de risques ; si l’on échoue , il est toujours temps de recourir à l’amputation.

Pour les membres supérieurs, on peut éviter très-souvent l’amputation et les conserver, non-seulement par les ablations d’esquilles, mais encore par les résections, procédé opératoire qui donne les plus admirables résultats. Ces résections , je les avais souvent pratiquées sur les champs de bataille, ou conseillées et expliquées dans des livres ou dans l’enseignement oral. C’est avec une vive satisfaction que j’ai vu les chirurgiens de Crimée, devenus sobres d’amputations, faire des résections toutes les fois qu’ils pouvaient, au lieu d’emporter le bras en entier. Les résections s’appliquent aux angles saillants des fractures survenues dans le corps des os longs ou à leurs extrémités articulaires. Il faut conserver le plus scrupuleusement possible le périoste, c’est-à-dire la membrane qui enveloppe les os ; M. Flourens a démontré que cette membrane, qui sécrète le tissu osseux, le ré-

génère, si elle reste en place. Le vrai triomphe de la résection, c’est quand on la pratique sur la tête de l’humérus. Un officier supérieur, M. Bertier, qui a subi cette opération, est aujourd’hui colonefdu 80' régiment, et se sert fort bien de son bras opéré , quoiqu’il soit un peu plus court que l’autre. Un sergent-major, à qui j’avais fait il y a vingt-trois ans la même opération en Algérie, M. Plombin, est actuellement colonel du 1 er régiment". Grâce à la résection, une fracture isolée du cubitus ou du radius n’entraîne plus nécessairement la perte du membre ; il m’est arrivé d’enlever avec succès un de ces deux os presque entier. Les cas même où ils se trouvent fracturés simultanément ne sont pas toujours , à moins de complications graves, des cas d’amputation. On peut en dire autant des fractures du corps de l’humérus. Les résections ont l’avantage non-seulement de sauver le membre, mais d’être suivies de guérisons plus certaines. Observons de notre mieux les règles de la chirurgie conservatrice. C’est surtout pour les fractures de la main qu’il importe de se bien pénétrer de ce précepte et de l’appliquer dans toute sa rigueur. Il ne faut jamais oublier qu’un tronçon informe de doigt peut encore être

* Dans la séance du 26 février 1855, j’ai lu à l’Académie des sciences un mémoire sur la résection de la tète de l’iiumérus d’après un nouveau procédé opératoire.

fort utile. Il y a huit ans, en juin 1848, on m’amena un capitaine pour être amputé au poignet droit par suite d'un coup de feu. Je réussis non-seulement à éviter l’amputation, mais à conserver le petit doigt, la moitié de l’index et le pouce. Cet officier peut encore tenir son sabre, et il a continué à servir. Je l’ai rencontré en Crimée colonel d’un régiment ; pour se faire reconnaître de moi, il m'a montré sa main.

On ne peut pratiquer aussi souvent les résections sur les membres inférieurs, surtout en temps de guerre, quand les blessés sont exposés à des transports longs et pénibles. Organe de support, le membre inférieur a plus besoin de solidité que le bras. Des muscles très-volumineux rendent moins accessibles à la main du chirurgien les esquilles du fémur que celles de l’humérus. La fracture comminutive des deux os de la jambe est très-souvent un cas d’amputation. Cependant, si le blessé peut être soustrait au danger des transports, s’il est traité dans un établissement bien approvisionné, on doit tenter la conservation. Quand le tibia ou le péroné est fracturé isolément, la résection ou même la simple extraction des esquilles suffit souvent pour amener la guérison. Les perforations du pied par les balles sont moins graves qu’on ne l’acru pendant longtemps; par l’extraction des esquilles, on évite presque toujours l’amputation. En juin 1848,

M. Thayer, aujourd’hui sénateur, a reçu une blessure analogue ; l’extraction des esquilles et les réfrigérants longtemps continués ont amené une parfaite guérison.

L’ennemi le plus terrible qu’aient eu à combattre les médecins de l’armée d’Orient a été la pourriture d'hôpital. Ce fléau naît, comme le typhus, du méphitisme concentré et prolongé , si difficile à éviter dans les armées stationnaires étroitement cantonnées ; il survient spontanément, il se propage par l’air ou par voie de contagion directe, par le dépôt sur une plaie saine de matières provenant d’une surface atteinte de pourriture. Ce second mode d’extension aurait pu sévir, si l’on n’avait eu soin de brûler tout le linge qui avait servi au pansement des plaies gangrenées, afin d’éviter qu’il fût remis en service. L’air était si manifestement le véhicule des miasmes infectieux, que la pourriture d’hôpital éprouvait toujours des intermittences de recrudescence ou de diminution, selon que les salles se trouvaient plus ou moins encombrées.

La pourriture d’hôpital envahit les plaies ; tant que les plaies ne sont pas entièrement cicatrisées , il faut la redouter. Que de fois de pauvres blessés touchant au terme de leur guérison, se préparant à retourner dans leur famille , ont péri victimes de la pourriture d’hôpital ! On reconnaît cet affreux mal quand la blessure se sèche,

devient douloureuse , prend une teinte ardoisée , se parsème de plaques noires. Une désorganisation gangréneuse l'envahit, attaquant de préférence le tissu cellulaire et y pratiquant de profondes excavations. Quelquefois, au lieu de la gangrène humide, la peau se couvre d’une escarre sèche ; d’autres fois, pendant que la cicatrice se fait d’un côté , la plaie s’agrandit de l’autre par ulcération : c’est ce qu’on nomme la pourriture d’hôpital ulcéreuse. Dès le début , un cercle rouge violacé , d’un rayon de 5 à 8 centimètres, se produit sur la circonférence de la plaie. Après trois ou quatre jours, ce cercle tombe en gangrène ; un autre cercle lui succède pour se gangrener à son tour et causer de vastes déperditions de substance accompagnées parfois de redoutables hémorragies. Cette sorte de typhus local ne tarde pas à infester tout l’organisme , et la mort survient bientôt , si l’art a été impuissant ou n’a pu intervenir en temps opportun.

Le premier remède, on le conçoit, celui sans lequel tous les autres seraient impuissants, est l’isolement dans des lieux sains, non contaminés. Cet isolement est commandé à la fois par l’intérêt du malheureux atteint du fléau et par celui des malades ses voisins , exposés à la contagion. Latente est ici une excellente ressource, surtout si chacun de ceux qu’a attaqués le mal peut avoir

la sienne. L’air y est facilement renouvelé ; il suffit d’en maintenir le grand tablier circulaire soulevé à quelques décimètres de terre pour entretenir une ventilation continue, fort salutaire, qui ne peut incommoder le malade placé sur un lit, dans une région plus élevée. Quant aux salles qui contiennent des blessés porteurs de pourriture d’hôpital , une fois imprégnées de miasmes contagieux, il est fort difficile de les purifier. Il faut leâ abandonner pendant un certain temps, les blanchir à la chaux, les arroser fréquemment de chlorures, y faire souvent des fumigations désinfectantes. A ce prix seulement, la pourriture d’hôpital peut être évincée.

Le traitement local a été la cautérisation au fer rouge, ou le perehlorure de fer, puissant caustique qui pénètre facilement dans toutes les sinuosités de la plaie, et dont M. Salleron s’est servi avec succès. Les pansements au jus dccitron, les poudres de charbon, de quinquina, unies au camphre, ont secondé efficacement l’action des caustiques. Des lotions continues d’eau froide tombant goutte à goutte sont encore un bon moyen désinfectant, un excellent modificateur des plaies, un sédatif constant delà douleur. Quelques injections de teinture d’iode, dont M. Velpeau a généralisé l’emploi, ont donné également des résultats avantageux. Toutefois ce ne sont là que des auxiliaires. Les caustiques sont seuls capables d’arrêter

la marche de la pourriture d'hôpital, et de supprimer spontanément la source des liquides putrides qui infectent l’économie tout entière.

Il y a eu 5 à 6,000 cas de congélation pendant les deux hivers de 1855 et 1856 ; mais les faits observés ont présenté des différences notables. En 1855, le froid n’a pas été très-intense ; ce sont les pluies qui ont abondé ; le sol est resté longtemps détrempé, surtout dans les tranchées. Les pieds des soldats, macérés dans l’eau glaciale, ont subi des effets de congélation semblables à ceux que nous avions observés en 1856 sous les murs de Constantine. C’était une tuméfaction accompagnée de rougeur et de plaques gangréneuses plus ou moins prononcées. La congélation reproduisait les six degrés d’altération admis par Dupuytren dans la brûlure. On sait que le froid et le chaud déterminent les mêmes effets. La désorganisation s’opérait par une gangrène humide.

Au contraire, pendant le rigoureux hiver de 1856, où le thermomètre centigrade est souvent descendu à 20 degrés au-dessous de zéro , on a observé des gangrènes sèches et subites. Des malades transportés à l’ambulance sur des cacolets, des soldats endormis sous la tente ont eu les extrémités gelées. L’énergie du froid refoulait les liquides, et les pieds desséchés, réduits de volume, parcheminés pour ainsi dire, devenaient blancs, décolorés;

puis il se formait une escarre noire, sèche, une véritable momification.

En Russie , quand on voyage en traîneau sans avoir pris la précaution de se couvrir de fourrure le nez et les oreilles, il arrive de la même façon que le nez et les oreilles blanchissent tout à coup, se rident et sont privés de vie à tout jamais. Les oreilles de nos soldats ont été préservées par la calotte de drap rouge, appelée chackia, qu’on leur avait distribuée. Parmi les soldats du train des équipages, qui, obligés de sortir par tous les temps, ont plus souffert que les autres de la rigueur du froid, beaucoup ont eu un ou plusieurs doigts gelés à la main qui tient les rênes. La congélation des pieds a été trèsfréquente dans tous les régiments.

Les soldats avaient soin d’être toujours en mouvement. Ils disaient à ceux de leurs camarades qu'ils voyaient au repos, insouciants et apathiques : « Vous serez gelés. » Malheureusement ils ne se trompaient pas.

S’il agit sur toute la surface du corps, le froid ne détermine pas une bien grande souffrance, mais une simple pesanteur générale, un irrésistible besoin de céder au sommeil, fatal à qui s’y abandonne, surtout après un excès de boissons alcooliques.

Limitée aux pieds ou aux mains, l’action du froid s’annonce d’abord par un engourdissement douloureux.

LA GUERRE DE CRIMÉE. lùl

Un cavalier dont la main droite avait été congelée, disait avoir eu d’abord l’onglée. Bientôt après ses doigts avaient semblé se réchauffer, il ne les sentait plus. Le refroidissement ne lui permit d’abord de tenir qu’avec peine les rênes de son cheval. Plus tard ses doigts raidis formèrent un crochet autour duquel il put les fixer. Il eut l’imprudence d’approcher sa main du feu, et perdit tous les doigts par suite de gangrène. Il aurait dû commencer par frictionner sa main avec de la neige et ne rappeler la chaleur et la vie que par degrés.

Jusqu’à la chute des parties frappées de mort par la congélation, la souffrance est à peu près nulle ; l’appétit est conservé, il n’y a qu’une fièvre d’élimination trèsmodérée. On se contentait, d’après mes conseils, d’envelopper le membre d’une couche de ouate dont le contact soyeux et léger est bienfaisant ; le malade, se nourrissant bien, pouvait se figurer que son affection n’était pas grave. Malheureusement, lorsque plus tard les orteils, ou la moitié du pied, ou les deux pieds, tombés en putrilage, se séparaient du corps, laissant à découvert une large plaie qu'irritait le contact de l'air, la douleur devenait violente, la fièvre s’allumait, les grands viscères s’affectaient , l’existence était en danger , et souvent la mort survenait, déjouant les efforts de l’art médical.

A mesure que s’élargit le cercle limitrophe des parties mortes et des partie» vivantes, la suppuration, déjà fétide, devient plus abondante ; les parties molles se détachent par lambeaux, entraînant quelques pièces du squelette; les os restés en place, privés de leurs ligaments, noircissent, puis tombent spontanément. Ce travail éliminatoire, lent et patient de la nature, devait être scrupuleusement respecté. Si, pour le hâter, on cherchait à ébranler une simple phalange retenue à peine par ses ligaments érodés, il n’en fallait pas davantage pour que la plaie se couvrit de bourgeons charnus de mauvaise nature, mollasses, boursouflés, saignant au moindre contact, toujours menacés de pourriture d’hôpital. Les amputations faites en Crimée pour cause de congélation n’ont pas réussi. Dans un de ses rapports, M. Boudier, médecin en chef d’une ambulance divisionnaire, expliquait cet insuccès par le délabrement, l’état de marasme des malades, presque tous atteints de diarrhée chronique *. Les cas de congélation survenus dans les ambulances mêmes étaient du reste une preuve manifeste de cet épuisement. L’impuissance des opérations imposait au chirurgien le devoir de s’abstenir,

* C’est également à cet état d’épuisement qu’il faut attribuer le peu de résultats obtenus par les amputations doubles, c'est-à-dire des deux membres à la fois.

d’entretenir simplement des soins de propreté, de désinfecter les plaies en les saupoudrant de chlorure de chaux, et d’abandonner aux seuls efforts de la nature l’élimination des parties mortes. L’abstention des chirurgiens a mis en évidence ce fait, que la nature trace le cercle de démarcation entre les parties vives et les parties mortes beaucoup mieux que la main du chirurgien, et au prix de moins grands sacrifices. L’art assigne aux amputations des lieux d’éleGtion qui souvent obligent à sacrifier des portions de membre qu’on pourrait sauver, tandis que la nature, essentiellement conservatrice, n'enlève que ce qui rigoureusement ne peut vivre. En observant le travail de la nature, on se convainc d’abord que l’indication des lieux dits d 'élection est dans beaucoup de cas théorique, arbitraire, non légitimée par la pratique, et qu’il peut y avoir avantage à amputer sur la ligne rigoureuse de démarcation entre les parties saines et les parties malades. C’est d’après ces principes que depuis bien des années j’ai créé une série de nouvelles amputations partielles du pied. La guerre d’Orient m’a fourni une foule d’exemples dont je puis faire des arguments. Avant môme de me rendre en Crimée, j’avais trouvé à l’hôpital de Marseille, parmi les malades renvoyés en France, trois cents soldats atteints de congélations partielles des pieds qui étaient guéris ou en voie

de guérison, quoique l'art ne fût pas intervenu et que la nature seule eût fait tous les frais de la cure. La nature ne tient nul compte des décisions des savants fixant des lieux d’élection. Si une portion d’orteil peut être sauvée, même quand tous les autres doigts sont morts, elle la conserve. J’ai vu sur deux malades la deuxième phalange du petit orteil rester seule après l’élimination spontanée de tous les orteils ; chez d’autres, c’étaient le pouce et le petit doigt qui survivaient. Rien de plus divers, de plus ingénieux que les procédés de conservation de la nature. Le chirurgien n’a qu’à l'imiter ou la laisser faire. Voici comment elle procède : la portion d'os à éliminer se dessèche, devient noire et fait saillie. A la base, les chairs conservées se boursouflent, se couvrent de bourgeons et empiètent sur l’os, qui tombe bientôt de lui-même, en laissant un trou profond. Les bourgeons bouchent ce trou rapidement, et de cette façon le moignon, bien matelassé de parties molles, est dans les conditions les plus favorables. Le chirurgien ne doit intervenir que si la nature est impuissante, il ne doit même l’aider qu’avec réserve, lorsqu’il peut craindre la pourriture d’hôpital. C’était l’opinion de M. Thomas, médecin en chef à Constantinople. Il avait remarqué que le plus léger effort pour extraire un os à peine retenu par ses ligaments déterminait presque toujours la pour-

riture d’hôpital ; aussi laissait-il à la nature le soin d’éliminer les parties mortifiées par suite de congélation. Ce n’est qu’en 1856, quand les conditions hygiéniques des hôpitaux sont devenues meilleures, que MM. Thomas et Lustreman ont pu pratiquer avec succès quelques amputations. En campagne, les traitements les meilleurs peuvent avoir de grands dangers. Dernièrement, M. le professeur Chassaignac a amputé au milieu des parties mortes des membres gangrenés ; il a ainsi débarrassé le malade du poids incommode des membres perdus, tari la source des liques putrides par lesquels l’économie tout entière s’infectait, et calmé même la douleur en faisant cesser par la section des os l’étranglement de la moelle qu’ils contenaient. Cette pratique est bonne dans les cas ordinaires ; en Orient, elle aurait infailliblement provoqué la pourriture d’hôpital.

On voit quels devoirs incombent, en temps de guerre, au chirurgien militaire. Un soldat ne doit que l'héroïsme des champs de bataille et l'héroïsme plus grand encore des travaux obscurs, des fatigues, des souffrances fermement supportées ; le chirurgien n’a pas seulement à payer de sa personne, à partager une partie des peines et des dangers de ceux qu’il accompagne, qu’il soigne et qu’il cherche à guérir : il faut aussi qu’au milieu de ses

occupations actives, souvent trop grandes, il fasse tra-

vailler son intelligence pour reconnaître les meilleurs procédés, la valeur de telle ou telle opération, la façon de conduire les traitements, façon qui varie toujours quelque peu avec les circonstances. La première partie de cette tâche, tout le monde sait que les médecins de l'armée d’Orient l’ont remplie avec dévouement; l’armée le proclamait elle-même par la vivacité de ses regrets quand elle a vu s’acheminer lentement vers le cimetière, porté par d'anciens blessés, suivi par des généraux, des intendants militaires, des officiers de tout grade, le cercueil de M. Mercier, médecin en chef de l’ambulance de droite, décoré après la prise de Malakof, mort deux mois plus tard au milieu de ses malades, pour être resté nuit et jour à l’ambulance du Carénage, pour s’être constamment privé d’un repos nécessaire. Je voudrais montrer en quelques mots que, dans l’accomplissement de la seconde partie de leur tâche, celle de l’observation scientifique, on a retrouvé chez nos chirurgiens la même attention, la même activité.