TRAITEMENT DES LÉSIONS CORPORELLES

PAR

PAR

Le D« g. SCHÙTZ

BE BERUS,

DIRECTF.UR DE L'INSTITDT MÉDICO-MÉCAKIQUE BERLINOIS

(extbait du bulletin mensuel de la thérapeutique des accidents année 3 894. fascicules 1 et 2)

Du traitement des lésions corporelles par la g-ymnastique médico-mécanique Zander.

La gymnastique médico-mécanique, c.-à-d. pratiquée à l'aide des appareils inventés par le D'" Zander de Stockholm, a obtenu, dans le traitement des troubles fonctionnels subsistant à la suite d'accidents, d'éclatants succès: nulle cause n'a contribué davantage à la propagation si rapide, à la marcbe en quelque sorte triomphale de la méthode Zander en ces dernières années. Si l'on voit aujourd'hui se fonder et se multiplier, grâce à l'initiative des associations ouvrières et des médecins, les hospices poiir malades l'elevant d'accidents et les asiles de blessés convalescents, il est constant que dans tous ces établissements la mécano-thérapeutique Zander vient, à côté de la chirurgie et de l'orthopédie, du traitement par l'électricité et par des bains, — tous moyens curatifs éprouvés de longue date, — occuper le premier rang. Dans les arrêtés rendus par les conseils de surveillance des associations ouvrières comme dans les jugements des tribunaux d'arbitrage, comme aussi dans les décisions de l'administration des assurances ouvrières de l'Empire, on a expressément relevé le caractère indispensable et les avantages du traitement consécutif des blessés par la méthode médico-mécanique, et l'on a fait un devoir à ces derniers de se soumettre de bonne grâce à ce traitement, partout où il aura été prescrit par des médecins.

Entin les rapports médicaux, s' autorisant d'expériences cliniques, ont instamment appelé l'attention sur le grand avantage qu'il y a pour l'ouvrier blessé et pour la corporation ouvrière à recourir en temps utile à ce traitement curatif.

Si nous nous demandons maintenant comment la méthode Zander est à même d'obtenir, dans le traitement des suites d'accidents, de pareils et de si beurenx résultats, il est nécessaire pour répondre pleinement à cette question, d'expliquer en premier lieu les particularités essentielles et les moyens d'action ' de la gymnastique médico-mécanique, — et en second lieu de jeter un coupd'œil sur le cbamp spécial d'activité qu'ouvrent à la mécano-thérapeutique les troubles fonctionnels survenant à la suite des lésions corporelles.

Comme je ne puis supposer chez une partie des lecteurs de cette revue une connaissance exacte des appareils Zander, je vais dire ici tout l'essentiel concernant la construction et le mode d'efficacité de ces appareils; je laisserai volontairement de côté tous ceux dont on ne fait pas emploi dans le traitement consécutif des blessures, et qui servent uniquement à d'autres objets (p. ex. dans le traitement de la scoliose ou de la constij)ation habituelle, etc.). C'est donc une bonne moitié de l'outillage Zander que nous avons à examiner, celle qui comprend les trois groupes suivants: mouvements actifs, mouvements passifs, opérations mécaniques.

Le premier groupe et le plus important du système Zander contient les appareils pour les mouvement.s actifs de résistance. Pour tout mouvement des bras, des jambes et du tronc un appareil est construit (il y en a en tout 38)^ qui, grâce à une organisation appropriée aux données anatomiques, permet l'exercice actif d'un groupe de muscles déterminé. La résistance à surmonter dans chaque cas est exactement connue et peut être au besoin

' 40 à présent (Note de l'éditeur).

augmentée ou diminuée. Pour la doser à volonté, Zander a eu l'idée géniale d'employer un levier armé d'un poids et portant une échelle graduée, le long de laquelle le poids de résistance est déplacé. Ainsi chaque appareil, en même temps qu'il présente un peson sur lequel peut être évalué quantitativement le travail musculaire accompli, permet en outre d'approprier rigoureusement la résistance aux variations de force déployée pendant les difFérentes phases de la contraction du muscle. Au début de cette contraction le muscle peut, par suite de l'ouverture d'angle encore défavorable formée par les os-leviers qu'il fait mouvoir, déployer une force moindre et effectuer moins de travail que dans le cours moyen de sa contraction, où les os-leviers sont perpendiculaires l'un à l'autre et où le sens du tirage du muscle est le plus favorable. A la fin de la contraction, les leviers osseux reformant angle aigu, le déploiement de force musculaire décroît naturellement. Ces mêmes lois du levier auxquelles est subordonnée la grandeur du travail musculaire déterminent, en parallélisme avec ce travail, tin accroissement et un décroissement de la résistance. Quand le muscle fait tourner le levier-poids, il a au commencement, dans la position inclinée du levier, une résistance moindre à surmonter que pendant la position moyenne et horizontale de celui-ci; mais sitôt que le levier a dépassé cette dernière position et s'est redressé obliquement, la résistance diminue de nouveau. Formulons la chose en termes mathématiques: La grandeur de la résistance hausse et baisse proportionnellement au cosinus de l'angle d'inclinaison du levier-poids.

Outre les lois du levier observés dans la construction des appareils pour les mouvements actifs de résistance, on y a également tenu compte de la loi de ScHWANN relative au travail musculaire; cette loi énonce que le muscle, à mesure qu'en augmente la contraction, ne devient plus capable que d'effectuer un travail moindre. C'est pour cette raison que, pendant la seconde moitié

(le la contraction musculaire, la résistance aussi décroît toujours dans les appareils Zander.^

Les deux lois nieutiounéos concernaut le travail musculaire fouruissfut, cVaprès ce qui vient d-être développé, des critériums importants pour la valeur des différentes constructions d'appareils de résistance. ITne partie de ces constructions (p. ex. les appareils Nycander et l'ergostat de Gaertner) emploient la résistance de friction, laquelle exige qu'an muscle en exercice s'oppose, pendant tout le cours de la contraction, une résistance égale; et qui par là-même rend cet unique exercice trop aisé an début et trop fatigant à la fin. C'est la même infraction aux lois physiologiques que commettent les appareils de Burlot et de Magee. où des poids sont levés dont les cordes de suspension courent sur des poulies. Enfin il faut absolument rejeter, dans le traitement de muscles faibles et malades, ces systèmes d'appareils dans lesquels une résistance élastique (courroies ou tubes de caoutchouc) a été adoptée («renforceur de muscles» Sachs), car ils reportent la plus forte résistance à la fin de la contraction musculaire, c'est-à-dire à la période où le muscle déploie le moins de force.

C'est en se conformant soigneusement, dans la construction de ses appareils de résistance, aux exigences fondamentales de l'anatomie et de la physiologie, qi\e le docteur Zander a réussi à mettre en train, avec toute la perfection imaginable, l'exercice actif du muscle. Si les mouvements font tant de bien au sujet et sont si fortifiants, c'est aussi qu'ils sont exécutés toujours correctement à l'appareil, et qu'ils trouvent, à chaque phase, la résistance convenable.

Pour obtenir le renforcement graduel d'une musculature affaiblie, de sérieuses garanties sont assurées par le fait que, dès le début, la tâche à exécuter, facteur du renforcement, est appropriée à la provision de forces, si infime qu'elle soit, des différents muscles, et n'est ensnite augmentée que peu à peu et en raison de la croissance de ces forces. Le surmenage, avec la diminution de force qiii en résulte, est écarté par l'emploi convenable des appareils sous le contrôle médical. Quand

' Seulement dans un très petit nombre d'appareils Zander le maximum de résistance tombe au commencement ou à la fin du mouvement et c'est justement parce que la condition mécanique particulière de certaine» articulations l'exige pour l'observation des lois physiologiques (Note de l'éditenr).

on a d'ailleurs à s'occuper simultanément d'un assez grand ^ personnel de sujets, seule l'installation de ces appareils au fonctionnement précis, infatigable et impeccable permet d'y suffire. Quiconque a exercé soimême la gymnastique manuelle sait pertinemment combien l'exécution des mouvements de résistance est absorbante et fatigante pour le gymnaste et comment il est impossible, en présence du grand nombre de sujets occupés à s'exercer, de tenir toujours un compte exact des exigences de chacun d'eux. Le médecin devra donc, dans l'impossibilité d'administrer chaque mouvement par lui-même, s'en remettre à des aides dont la force, l'adresse, le bon vouloir et les dispositions corporelles assez variables étant plus ou moins des inconnues ne répondent ni de la régularité de l'exécution ni d'un exact dosage du mouvement en étendue et en force. De tous ces facteurs qui échappent plus ou moins au contrôle, et qui en tout cas ne permettent qu'une évaluation approximative, le D' Zander a fait table rase. Il a mis le mouvement, en tant qu'agent thérapeutique rigoureusement appréciable, entre les mains du médecin et a fait par là de l'ordonnance de mouvements un document important, qui donne chaque fois sur la force déployée par les différents groiipes de muscles un renseignement exprimé en chiffres et d'où l'on peut tirer une comparaison avec les termes antérieurs ou ultérieurs.

Les différents mouvements actifs des bras, des jambes et du tronc, dont l'énumération exacte ici nous entraînerait trop loin, sont donc exécutés aux divers apjjareils construits pour chaque mouvement, et exécutés avec une résistance déterminée et que l'on peut, suivant le besoin, graduer. En outre, ce groupe renferme encore 5* ap^jareils sans résistance de poids pour les mouvements actifs des articulations des bras et des jambes. Dans ces mouvements il n'est pas question du déploiement de force des muscles intéressés, mais seulement de la gran-

* 6 à présent (Note de Téditeur).

ileur de l'amplitude, laquelle doit, par l'exercice, se rapprocher le plus possible de la plus liaute limite physiologique; on a donc adopté dans les appareils en question (p. ex. pour le roulement, pour la flexion et pour l'extension des pieds) une disposition qui permet une augmentation rigoiu-eusement graduelle de l'amplitude du mouvement. Il va sans dire que le chiffre du degré en question est une mesure assurée pour la mobilité des articulations.

Le second groupe qui nous intéresse dans l'arsenal Zander se compose d'un assez petit nombre d'appareils pour les mouvements passifs, par ex. flexion et extension passives des mains, abduction et adduction du poignet, flexion et extension passives des difl'érentes phalanges, expansion passive de la poitrine, etc. Les appareils sont mus par un moteur mécanique, tandis que le patient laisse, sans faire de résistance, le mouvement s'accomplir sur lui. La question capitale est ici encore une fois de rendre aux articulations la mobilité, comme aussi de provoquer la tension passive des muscles et des tendons contractés. La marche régulière de l'appareil, qui ne peut augmenter tout d'un coup l'amplitude déterminée et précisément établie, donne au sujet le sentiment d'assurance que la limite de l'analgésie ou du moins de la douleur supportable ne sera pas dépassée. Il ne tend donc X'(is ses muscles, et la disparition de cette innervation musculaire moitié volontaire, moitié automatique et réflexe, garantit un exercice plus étendu de la mobilité articulaire que dans les mouvements manuels passifs, où le sujet n'est à aucun moment rassuré contre une augmentation d'amplitude qui, pour être l'effet d'une bonne intention, n'en est pas moins subite et douloureuse. Ce facteur inq^ersomiel dans le traitement à l'aide des appareils est donc de grande importance. A cela s'ajoute encore que le sujet n'est pas livré à la force motrice de la machine sans volonté ou même lié par des courroies, comme dans les appareils de Honig; il peut à tout in-

stant arrêter le mouvement, décrocher la manivelle et ,se reposer.

Le nombre relativement petit cle.s appareils pour les mouvements passifs n'a rien de surprenant pour (quiconque est au courant, et il ne faudrait pas y voir une lacune du système Zander. La vérité, c'est que la plus grande partie des appareils actifs se prêtent à l'exécution des mouvements passifs, et toujours pour le groupe antagoniste de l'appareil en question: disposition dans laquelle le poids de résistance entraîne alors le moteur. Ainsi p. ex. l'appareil pour la flexion active du genou peut être immédiatement aussi employé pour l'extension passive du genou. Dans les deux appareils pour roulement actif des pieds et pour flexion et extension actives des pieds un petit volant est mis en mouvement par le sujet. Si ce volant est au contraire tourné par un aide, le mouvement a lieu pour le sujet passivement.

Le troisième groupe des appareils Zander sert à l'exécution de certaines opératioyis mécaniques, telles que vibration, tapotement ou percussion, pétrissage et frottement de difl'érentes parties du corps aisément accessibles. Il s'agit ici de manipulations de massage isolées, mais seulement de celles dans l'exécution desquelles l'appareil mécanique puisse être à même de remplacer l'activité de la main. Il est nécessaire d'insister particulièrement sur ce point, car fréquemment on entend parler de « massage à la machine » et on trouve cette opinion défendue, que dans les instituts médico-mécaniques on masserait exclusivement à l'aide des appareils machinaux. Pour voir combien une pareille supposition est mal fondée, nous n'avons qu'à citer les propres paroles de Zander, extraites de la description succincte de •sa méthode de gymnastique, page 12:

« Là même où la gymnastique mécanique est pratiquée en grand et avec les appareils les plus complets possible, on n'en doit pas moins, dans le traitement des maladies des organes moteurs, appeler la main en

aide pour exécuter les manipulations aujourd'lini si généralement employées sous le nom de « massage. » Il serait sans doiite fort désirable que ce traitement si fatigant pour le masseiir et si coûteux pour le patient pût être exécxité à l'aide de machines: il n'y en a pas moins ici des obstacles insurmontables à l'emploi de celles-ci. Il faut qu'en. eflPet le masseur puisse toujours apprécier avec son sentiment l'état anatomique et pathologique des tissus travaillés, pour pouvoir varier conformément à ces conditions tant le sens que le genre et la force des manipulations.»

Jjappareil de vibration ne remplace pas seulement la main, mais la surpasse dans l'exécution des vibrations. H peut en effet les donner avec une vitesse de 15 oscillations à la seconde et avec une amplitude déterminable à volonté. A l'aide de pièces accessoires de forme et de grandeur diverses, la vibration est transmise aux différentes parties du corps, et ainsi c'est à un seul et même appareil que l'on prend une vibration des pieds, une vibration du dos, une vibration des épaules, du coude et des mains, etc. La vibration consiste essentiellement en une action d'extension et de compression en alternance rapide exercée sur les tissus du corps, et qui excite par là-même la circulation dans les vaisseaux capillaires, Ivmphatiques et chylifères, augmente la résorption et amène l'infiltration des muscles et des tissus tendineux à se résoudre. L'irritation mécaniqtie de la vibration provoque une contraction des fibres musculaires lisses (celles du canal intestinal, des vaisseaux), éventuellement avec atonie consécutive de ces fibres, et elle exerce encore une autre action, à savoir une action anodine, laquelle pourrait bien avoir son fondement dans une infiuence directe sur la disposition et sur l'action par contact des molécules nerveuses. A ces effets sur la circulation et à ces effets calmants de la vibration se rattache sans aucun doute aussi l'influence réparatrice qu'elle exerce sur les muscles fatigués. Hasebroek à qui nous devons

(l'intéressantes recherches sur ce sujet résume ainsi l'effet des vibrations: l:o Diminution de la fréquence du pouls; — 2:o Augmentation vaso-motrice de la tension des artères; — 3:o Augmentation du ton de la musculature du cœur(?); — 4:o Augmentation de la pression du sang.

Les percussions ou tapotements sont obtenus par plusieurs appareils qui comportent des marteaux à ressort munis de ronds en caoutchouc et animés d'un vif mouvement oscillatoire: ces opérations ne sont essentiellement utilisées pour notre objet que dans le tapotement des muscles. — Parmi les frottements, le frottement des muscles des bras et celui des muscles des jambes sont, à titre de stimulants énergiques de la circulation et de la résorption dans les muscles, très fréquemment prescrits dans des cas où l'on a à enrayer l'infiltration des muscles et d'autres signes de troubles de' la circulation. — Enfin, le frottement des pieds et celui des mains nous intéressent pour l'action incitante qu'ils peuvent exercer sur le cours du sang.

Après cette étude toute générale des moyens que la mécano-thérapeutique Zander a à sa disposition dans le traitement des troubles fonctionnels consécutifs à des lésions, mentionnons encore les sources bibliographiques où l'on peut puiser le meilleur enseignement à titre d'introduction à l'étude de la gymnastique médico-mécanique: D"" Gr. Zander, «Les appareils de la gymnastique médico-mécanique et leur mode d'emploi » (Stockholm, 1890); puis D"- A. Levertin, '<La gymnastique médicomécanique Zander — méthode, importance, application » (Stockholm, 1892); enfin l'excellent manuel du D"" H. Nebel, « Bewegungskuren mittels schwedischer Heilgymnastik und Massage », "Wiesbaden, 1889.

Après avoir pris connaissance des ressources dont dispose la thérapeutique mécanique, nous allons maintenant considérer les problèmes spéciaux que j)ose le traitement consécutif des lésions corporelles et expliquer ensuite de quelle manière la mécano-thérapeutique y peut répondre.

Quelles sont les maladies traitées? Pour le savoir adressons-nous p. ex. à l'asile des blessés convalescents de Xieder-Schœnhausen: c'est toujours à une époque relativement tardive, et c'est en moyenne seulement dans le lO*^ mois après la lésion que l'on y est à même d'entamer le traitement consécutif; les lésions se répartissent en 7 groupes, ainsi qu'il suit: