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nous renseigner à ce sujet, à défaut de traces de rachitisme.

Mais, quand le rachitisme n’a pas eu cette phase initiale dans l'enfance, comment peut-on trouver sa signature dans la déformation unique d’ane hanche ? Nous voulons bien admettre, à la rigueur, avec MAC- EWEN, que « l’âge exerce une influence modificatrice en ce qui concerne à la fois les parties les plus frappées et aussi l’intensité de l’action ». Mais au moins devrionsnous retrouver ici quelques-uns de ces troubles de nutrition qui précèdent chez l’enfant lapparition du rachitisme; au lieu de cela nos sujets sont de puissants manouvriers, pleins de santé et de vigueur.

Enfin, poussons les choses à l’extrême, et admettons

que MIKULICZ ait trouvé dans le genu valgum des

altérations spécifiques du rachitisme ; MULLER n’a pas été si heureux avec la hanche bote; je sais bien qu’il conclut : « le processus qui a conduit à la déformation s’est déjà épuisé et n’a pas laissé de traces sur la préparation; cet épuisement du processus r’infère pas contre l’idée du rachitisme, car 1l estsuffisamment connu que celui-ci peut guérir sans laisser de stigmates dans la structure des os. » Le fait est vrai, mais peut-on admettre que le processus fût épuisé chez ce malade.au moment où il était exaspérê par ses douleurs, et suppliait qu’on intervint pour l’en débarrasser ?

Donc, l'hypothèse du rachitisme tardif, déjà discutable dans son ensemble, est inconciliable avec les faits observés à propos de la hanche bote.

La conserverons-nous si nous parvenons à trouver des dispositions mécaniques capables d’infléchir un col

pare

fémoral, que déjà le fait de la croissance suffit à rendre malléable ?

II. THÉORIE MIXTE. KOCHER (de BERNE) a fait un effort dans cette voie. Il décrit bien des lésions mixtes d’ostéomalacie et de rachitisme, et crée même le mot d’ « ostéomalacie juvénile ». Mais, en somme, il insiste avant tout sur les modifications de la statique, et dénomme l’affection « une maladie professionnelle de la période de croissance ».

Malheureusement, sa théorie repose sur une base fausse. En effet, la condition nécessaire est pour lui l'attitude en hyperextension :

« Lorsqu'un individu à âge de la croissance, en particulier un jeune homme de haute taille et de musculature peu développée, est obligé de rester debout d’une façon prolongée ou de porter des fardeaux, il tend à soulager ses muscles. Dans ce but, il produit une fixation passive de son articulation coxo-fémorale par le ligament de Bertin ; il tourne les jambes en dehors, et, par l’hyperexlension de corps, déplace son centre de gravité en arrière de la ligne articulaire. Survienne maintenant un ramollissement du col, et supposons que la ligne épiphysaire soit encore mobile, qu’arrive-t-il ?

« Le bassin, en quelque sorte pendu, par le ligament de Bertin tendu, au fémur qui est fixé, attire en bas la tête. Si, de plus, par suite de la rotation externe de la cuisse, la tête et le col sont tournés en avant, cette traction oblique en bas et en arrière doit aussi r'approcher la tête fémorale de la face postérieure du col »

Ce mécanisme de déformation du fémur est ingé-

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nieux, et il est réel. Le nouveau-né et l’enfant qui ne marche pas encore, celui qui est dans le décubitus dorsal, paraissent avoir la cuisse en rotation externe, plus prononcée qu’elle ne l’est chez l'adulte; cela tient à l'absence de cambrure lombaire et d’inclinaison du bassin. De même chez l’adulte; nous observons, depuis plusieurs mois, dans le service de M. le professeur agrégé JABOULAY, à l’Hôtel-Dieu, une cyphose lombaire d’origine fracturaire, survenue chez un jeune homme de 24 ans porteur d’un mal de Pott latent. Eh bien! du fait de sa déformation vertébrale, du fait aussi du décubitus prolongé, les membres inférieurs se sont placés dans une attitude en rotation externe, telle que le bord externe des deux pieds touche le plan du lit. Remarquons en passant combien il serait impropre de parler ici de hanche bote.

Mais cette attitude en hyperextension attribuée à la profession n’a été notée que par KOCHER, et chez un seul de ses malades qui, employé dans une fromagerie, transportait des vases pleins de lait, et était obligé pour cela de se renverser en arrière et de tourner les pieds en dehors; de là, KOCHER a généralisé. Nous avons déjà vu ce qu’il fallait penser de cette attitude en extension dans la hanche bote.

En somme, nous ne retirons de la théorie de KOCHER rien de satisfaisant pour lesprit.

III. THÉORIE MÉCANIQUE (JABOULAY).— Mais, uvec JABOULAY, nous allons sortir du vague des hypothèses, et arriver à une interprétation claire et précise des conditions mécaniques capables de troubler la statique du membre inférieur.

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Remarquons en passant que, déjà en 1894, WITHMAN rejetait le rachitisme tardif, comme insuffisamment démontré dans le genu valgum par les recherches de MIKULICZ, et semblait disposé à admettre l'influence prépondérante descauses mécaniques, mais il ne développa pas son idée.

Jetons donc un coup d’œil sur l’histoire du pied plat, auquel nous avons si souvent comparé la hanche bote.

Il y à un pied plat congénital, qui résulte d’une disposition spéciale de l’astragale et du calcaneum lPun par rapport à l’autre, en rapport avec un défaut de croissance, et surtout un recul (JABOULAY) de la petite apophyse du calcaneum. Beaucoup de ces pieds plats congénitaux n’occasionnent pas d’inconvénients : ce sont simplement des pieds difformes, c'est-à-dire des pieds arrêtés à une période de leur évolution plus ou moins rapproché: de l’état adulte parfait.

Et pourtant ce sont eux qui fournissent les tarsalgies ; on leur donne alors improprement le nom de pieds plats douloureux acquis; ce qu’il y a d’acquis en eux, ce sont leurs accidents douloureux; et, pour que ceux-ci se produisent, il faut que les relations astragalo-calcastragale, calcanéennes congénitales se soient modifiées sous l'influence de la croissance et de la charge, en retentissant sur les articulations intermédiaires.— Dès lors, une véritable osiéo-arthrite s’installe, qui peut aboutir à l’ankylose et à la soudure des trois os: l’astragale, le calcaneum, le scaphoïde.

Il n’en va pas autrement pour la hanche. L’extrémité supérieure d’un fémur peut être congénitalement atteinte d’un excès d’inclinaison ou de déclinaison du

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col fémoral par rapport à l’autre fémur. Si la même déformation existe sur les deux fémurs, le bassin est en parfait équilibre, et aucun tiraillement ne se produit ; de même le pied plat congénital proprement dit, celui qui reste silencieux, est le plus souvent bilatéral.

Que la déformation soit unilatérale au contraire, alors survient l’inégalité et la dissymétrie des deux membres intérieurs; cette inégalité, si elle est peu accentuée, n’engendrera pas d’accidents ; ne voyonsnous pas journellement des fractures de cuisse se consolider avec de: raccourcissements de un ou deux centimètres et la marche n’en être nullement modifiée ?

Inversement, si elle est plus marquée, « il se peut qu'avec l’âge et la croissance, cette inégalité de constitution des deux fémurs crée des modifications de la statique, qui augmenteront encore ce défaut originel d’un seul côté ; des tiraillements en résulteront dans la hanche; les poinis d'appui habituels entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde se modifiant, l’altération et la disparition du tissu cartilagineux se faisant sur des points habitués à ce revêtement; l’édification du tissu se faisant, au contraire, dans des points habituellement dépourvus. L’arthrite s’installe comme dans le pied plat valgus, et elle a les mêmes conséquences : diminution considérable des mouvements qui se passent dans l'articulation coxo-fémorale, douleurs locales et irradiées jusqu’au voisinage du genou, atrophie relative des masses musculaires, impotence fonctionnelle, »

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La seule des deux variétés de hanche bote qui interesse le chirurgien est donc la hanche bote acquise ou douloureuse.

Or, cette hanche bote douloureuse de l’adolescence peut se localiser d’abord sur une seule articulation coxo-fémorale (celle atteinte d’excès d’inclinaison), et les phénomènes inflammatoires être unilatéraux. Mais fréquemment aussi, on la voit secondairement intéresser le côté sain par contre-coup ; alors les phénomènes, qui aboutissent à la diminution de l’angle d’inclinaison de ce côté, ont évidemment pour significatif une attitude de compensation, et pour but le rétablissement dans la mesure du possible de légalité de longueur des deux membres inférieurs inégaux.

Ceci nous amène à parler d’une deuxième modalité de difformité du fémur, qui peut se compliquer de phénomènes douloureux ; c’est le cas où l’inégalité de longueur des deux membres inférieurs provient, non plus d’une inégalité dans la valeur des angles d'inclinaison ou de déclinaison, mais d’une inégalité dans la longueur des corps fémoraux. Alors on voit les accidents débuter sur le fémur le plus long et tendre d'emblée à une compensation. Monsieur le Professeur agrégé JABOULAY est le premier qui,par la mensuration d'un nombre considérable de fémurs, ait noté ce fait de l'inégalité des fémurs, et ait insisté sur sa fréquence; c’est également lui qui le premier a vu le syndrome de la hanche boite se dérouler du fait de cette difformité.

ROTTER (de MUNICH), en 1890, dans un cas d’incurvation rachitique double du col du fémur, avait

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bien mentionné un raccourcissement d’origine diaphysaire, mais n'avait pas songé à l’interpréter.

Le malade de JABOULAY avait le fémur gauche plus long que le droit de deux centimètres (du trochanter à l’interligne articulaire du genou). Et le membre inférieur gauche en totalité, c’est-à-dire de l’épine iliaque à la pointe d’une malléole, n’avait plus que un centimètre. Le bassin était remonté à gauche et incliné latéralement. Dans ce cas; la déformation de l’extrémité supérieure du fémur a donc corrigé et diminué l’excès de longueur d’au moins un centimètre; cela est dû à la diminution de l’angle d’inclinaison

du col, Mais de plus, remarquons que l’individu dont un

membre inférieur est plus long que l’autre marche d'autant mieux qu’il tourne davantage en dehors le pied correspondant ; il en résulte une diminution de angle de déclinaison.

Ainsi, un excès trop considérable de longueur d’un fémur peut être la cause d’une hanche bote suivantle mécanisme de la compensation par l'intermédiaire des angles du col.

Est-il besoin maintenant d’invoquer, comme favorisant ce travail de compensation, une débilité primitive du col due à une altération plus ou moins spécifique du tissu osseux? Nous ne le croyons pas. Une épiphyse en voie de croissance n'est-elle pas une pâte malléable prête à se modeler pour l’adaptation la plus parfaite possible à la fonction du membre dont elle est le cintre de soutènement ?