OBSERVATIONS
Observation I
Cette observation a été prise dans le service de M. le professeur Gaucner à l'hôpital Saint-Antoine.
M. T... Albert, âgé de 28 ans, dont la profession est appréteur.
Entre à l'hôpital le 26 février 1896.
Dans ses antécédents héréditaires on note peu de détails intéressants.
Son père est mort d'accident.
11 a une mère bien portante; un frère et une sœur qui jouissent d’une bonne santé.
Dans ses antécédents personnels on remarque :
A l’âge de huit ans une attaque de rhumatisme articulaire aigu ayant envahi toutes les grandes articulations. A cette époque le malade est resté alité pendant trois mois.
A l’âge de dix-sept ans, deuxième attaque de rhumatisme qui, cette fois, se localise exclusivement aux articulations du coude et du genou. Mais, détail important, cette attaque est survenue quinze jours après le début d’une blennorragie.
Cette seconde attaque de rhumatisme a nécessité un repos au lit de deux mois. Le malade ne paraît avoir présenté à aucun
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de — moment de localisations cardiaques ou tout au moins n’a suivi aucun traitement pouvant donner quelque indication dans ce sens. | | . État actuel. — Depuis trois semaines, le malade ressent une douleur à la hanche droite ; do uleur localisée entre l'ischion et le grand trochanter. ; La marche qui est très pénible, détermine d’assez vives douleurs.
Le malade n’a pas de fièvre et ne présente pas de phénomènes généraux. L’appétit est conservé ; le sommeil est bon. A lauscultation de l'appareil cardiaque on ne trouve aucun signe de lésion valvulaire. Les urines ne présentent pas de traces d’albumine. Actuellement le malade ne présente plus aucun vestige de . blennorragie, Enfin le malade prétend n’avoir jamais été atteint d’une affection syphilitique.
La plante des pieds de ce malade présente divers épaississements cornés, Au pied gauche on constate :
A la face plantaire du gros orteil une kératose brunâtre, extrémement dure, non douloureuse, sur laquelle on distingue quatre saillies mamelonnées et acuminées. La base qui se confond
jte É : avec l’épaississement en surface a environ les dimensions d’une
pièce de cinquante centimes.
En arrière du pli de flexion du gros orteil on note deux saillies mamelonnées de même aspect.
Au niveau du point de pression de la tête du premier métatarsien se trouve un épaississement corné, s'étendant en surface
et présentant l’aspect d’un durillon très accentué.
En arrière du pli de flexion du deuxième et' du troisième orteil se trouve un mamelon corné plus volumineux que les précédents.
Tout le reste de la face plantaire du pied est couvert de squames cornées se détachant facilement, plus épaisses sur le bord interne du pied ainsi qu’à la partie antérieure du talon.
En effet on trouve sur le bord interne du pied, empiétant quelque peu sur la face plantaire une surface recouverte de squames très épaisses, brunes, ayant la forme de placards circulaires juxtaposés, occupant par leur confluence une surface grande comme la paume de la main.
Les squames s’enlèvent facilement et laissent alors apparaître des surfaces rouges, exulcérées, humides, saignant facilement, ne faisant pas saillie sous le doigt et qui ne sont ni indurées, n douloureuses.
Ces surfaces correspondent chacune à un placard corné,
Au pied droit on remarque :
Sur la face plantaire du gros orteil, une kératose mamelonnée, sur le bord interne du pied, au niveau de la tête du premier métatarsien un autre mamelon corné, A la partie moyenne deux autres kératoses mamelonnées sensiblement identiques à celles constatées sur la plante du pied gauche.
Le malade dit que ces kératoses seraient déjà apparues, il y a une dizaine d’années, et seraient disparues par de simples bains de pieds.
Il accuse en outre une abondante transpiration des pieds.
Contre la douleur ischio-trochantérienne on ordonne 3 grammes de salicylate de soude.
Le 5 mars 1896. — Les épaules et les poignets du malade
étant le siège de douleurs vives, on prescrit un enveloppement
ouaté,
Le 25 mars. — Le salicylate restant sans effet,on augmente la dose jusqu’à 5 grammes. Maïs, loin de rétrocéder, les douleurs envahissent successivement les grandes articulations.
Le 9 avril, — Devant l’insuccès de la médication on supprime le salicylate. On se borne à traiter la kératose plantaire, et on prescrit un enveloppement humide des pieds.
Le 15 avril, — Les squames sont tombées. L’épaississement corné s’est affaissé. Il subsiste sur l’épiderme ramolli de petites pustules blanchâtres qui paraissent avoir été le début de la lé-
sion.
Le 17 avril, — Le malade prend 50 centigrammes d'iodure de sodium et 30 centigrammes de citrate de caféine.
Le 21 avril, — On observe une nouvelle poussée de soulèvements bulleux qui s'ouvrent et laissent s’écouler de la matière jaunâtre. Ces bulles font place à des ulcérations d’abord croûteuses, puis végétantes qui se recouvrent ensuite de stratifications épidermiques.
On examine le contenu de quelques bulles qui se trouvent à
la face supéro-interne des orteils.
L'examen microscopique décèle uniquement la présence de cellules épidermiques et démontre que le liquide n’est pas pu-
rulent.
L'examen chimique a démontré que le liquide enclos dans les bulles ne contenait pas de matières grasses mais renfermait des traces de mucine et de sérine des phosphates et des chlorures d’urée. Le résidu était uniquement composé d'éléments cel-
lulaires.
La petite quantité de liquide n’a permis aucun dosage.
On porte le diagnostic de dermite, bulleuse, ulcéreuse, végé-
de
tante kératosique, circinée de la plante du pied, forme spéciale de dyshydrose,
Le 29 avril. — L’éruption bulleuse s’est affaissée et a fait place à des croûtes brunes.
- Le8 mai.‘— Dès qu’on cesse l’enveloppement humide, la kératose réapparaît. Bien qu'il n’y ait dans le passé du malade aucun antécédent syphilitique avoué, en présence de la disposition circinée des éléments papuleux initiaux, et prenant en considérationl'inefficacité des traitements jusqu’alors indiqués,on soumet e malade au traitement antisyphilitique d'essai.
On lui fait prendre par jour deux pilules de sublimé et2 grammes d’iodure de potassium, sans négliger une toilette minutieuse de la bouche.
Le 14 mai. — La jambe droite n’a reçu aucun enveloppement ainsi que le pied droit.
La jambe et le pied gauches ont été enveloppés de compresses humides. = ;
L’épiderme de la plante du pied est macéré, Il présente un seul soulèvement pustuleux à la partie externe du pied.
‘Au pied droit qui a été laissé nu, l’épiderme se détache spontanément par larges plaques.
Les croûtes de lésions anciennes sont tombées ou en train de tomber et il n’y a pas d'éléments pustuleux nouveaux.
Cépendant il y a toujours sudation exagérée. La sueur se con-
.dense en quelque sorte à la plante du pied sous forme de fines
gouttelettes.
De plus les douleurs articulaires ont presque complètement
disparu et n'existent plus que dans l’épaule droite.
Le 21 mai. — La guérison s’accentue. L’épiderme s’en va par
Jambeaux,
Fe 20 en
Le 28 mai. — Le malade qui prend encore par jour 2 pilules de sublimé et 3 grammes d’iodure de potassium semble presque complètement guéri. Il ressent encore quelques douleurs vagues dans la cuisse droite,
Le 4 juin. — La guérison est complète. La plante des pieds ne présente plus ni éruptions bulleuses ni épaississement appréciable,
Le 25 juin. — La guérison s’est maintenue.
Le malade quitte l'hôpital le 4 juillet.
Discussion
En dehors de lasyphilis dont l’action étiologique paraît si probable dans cette observation et qui donne à l’affection certains caractères particuliers sur lesquels nous nous proposons de revenir, on pourrait à la rigueur faire sur l’étiologie de cette kératose deux hypothèses.
On pourrait tout d'abord se demander si l'infection blennorragique dont le malade a été atteint à l’âge de 17 ans ne pourrait être une cause occasionnelle de la production de cette kératose.
Nous ne le croyons pas. Dans les quelques cas qui ont été publiés de kératoses consécutives à une blennorragie on note les caractéristiques suivantes, qui ne se retrouvent pas dans notre observation.
La kératose apparaît au cours de blennoragies à manifestations extra-génitales multiples et graves. Notre malade a bien eu une attaque de rhumatisme aigu mais
>: es sans grande gravité puisque l’on n’à jamais pu déceler chez lui aucun trouble orificiel cardiaque.
D’autre part les malades qui en sontatteints présentent une véritable déchéance vitale. L’affection se montre de plus dans les premières semaines de la blennorragie. Enfin les lésions siègent un peu partout autronc et aux membres aussi bien qu'aux pieds et aux mains.
La seconde hypothèse, encore plus réservée, pourrait s’appuyersur ce fait quele malade en question présente. évidemment une tendance très marquée à la diathèse
rhumatismale.
Il a souffert d’une premiére alteinte de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 8 ans. À 17 ans, à l’occasion d’une blennorragie, l'infection se porte surles jointures et il est repris d’une nouvelle attaque rhumatismale. Il souffre enfin de temps à autre de douleurs erratiques rhumatoïdes.
On pourrait dès lors faire celte supposition d’ailleurs toute gratuite que la kératose plantaire a évolué sous l'influence de l’agent microbien infectieux du rhumatisme. Or comme celte question du microbe pathogène du rhumatisme est encore entourée de nombreuses obs-
curités, on comprend que nous donnions cette hypo-
thèse sous toutes réserves.
Observation II
- (due à MM. Gaucuer er FLuri)
Mu G.., âgée de 51 ans est ménagère.
Elle entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Henri IV, au mois de À
lee
décembre 1910, pour des « crevasses‘> de la plante des pieds, ayant débuté, dit-elle, il y a deux ans. Il s’agissait à ce moment d’un simple durillon occupant le centre de la région du talon. Mais très rapidement ce durillon s’est agrandi et élargi. Puis la couche cornée s’est fissurée et s’est mise à suinter, ce qui a décidé la malade à venir consulter.
Actuellement, la région du talon est entièrement occupée par une semelle cornée, épaisse d’un demi-centimètre dans toute son ‘étendue, dépassant la plante du pied de deux centimètres sur les parties latérales, de trois centimètres à la partie postérieure.
Cette région kératosique, fissurée et crevassée aux points de pression est presque bourgeonnante aux environs de ces points, au pourtour du talon.
D'une coloration jaunâtre elle se desquame en blocs irréguliers et la semelle talonnière gauche semble même vouloir se décoller en entier.
La plaque kératosique et la peau saine sont bien délimitées.
Une bande érythémateuse, rouge brun, large de un centimètre en mârque la séparation. La sécrétion sudorale ne semble pas exagérée. La sensibilité est conservée, diminuée seulement aux points où la couche cornée est très épaissie,
Les crevasses ne sont pas douloureuses et n’empêchent pas la malade de marcher:
Ces lésions nous ayant donné l’impression première de troubles trophiques, nous avons examiné avec soin le système nerveux. Il n’y a ni troubles moteurs, ni troubles sensitifs, mais lés réflexes rotuliens et achilléens sont exagérés. Il y a de la trépidation épileptoïde, Les réflexes cutanés sont normaux (conservation du réflexe abdominal; pas de signe de Babinski). Les
réflexes pupillaires sont affaiblis.
ae L'état général de la malade est bon.
Dans ses antécédents personnels, on note une fausse couche à l’âge de 22 ans et une hémiplégie droite à l’àge de 35 ans, améliorée en six mois sans traitement.
On ne relève aucun autre signe de spécificité.
‘On ne relève de même aucune tare intéressante dans ses antécédents héréditaires.
Dès son entrée à l’hôpital, la malade a été mise au traitement mercuriel (injections de benzoate de mercure) et en quinze jours les lésions kératosiques se sont sensiblement améliorées. Les fissures sont beaucoup moins profondes. Les massifs bourgeonnants qui entouraient le talon ont diminué et ne suintent plus.
D’après les antécédents personnels de la malade dans lesquels on note une fausse couche à l'âge de 22 ans et une hémiplégie droite à l’âge de 35 ans, d’après les caractères propres de l'affection, enfin et surtout en raison du résultat obtenu grâce au traitement ‘spécifique, il y a tout lieu de supposer qu’il s’agit ici d’un cas de syphilis ignorée de ce que le professeur Fournier appelait la syphilis des femmes honnêtes ou des innocents dont il est souvent si difficile de trouver l’origine, qui donnent lieu à peu de manifestations morbides et ne s’accompagnent que rare-
ment des accidents classiques de l'infection syphilitique.
Observation III
(Due à l’obligeance de M. le D' Bnessy.)
M. H.…, est âgé de 37 ans.
Il exerce la profession d’employé de bureau.
Il n’y a rien de particulier à signaler dans ses antécédents
héréditaires.
AT PRISE en
Dans ses antécédents personnels on‘peut noter les faits sui-
vants :
- M. H.. qui est de taille et de corpulence au-dessus de la
moyenne habituelle a toujours joui d’une excellente santé jus-.
qu’à l’âge de 19 ans, âge auquel il a contracté la syphilis. - Cette syphilis a eu pour manifestation très nette l’apparition d’un chancre génital bientôt suivi d’une roséole typique.
M. H.…. ayant consulté un docteur à cette époque a suivi pendant quelque temps — un mois environ— un traitement qui consistait à prendre par jour deux pilules de sublimé et quelques
cuillerées de sirop de Gibert. Mais il a bientôt cessé ce traite-
ment presque complètement, ne prenant des pilules et du sirop
qu'à de rares intervalles, car il se croyait guéri et que de plus il avait quelques difficultés matérielles pour suivre sérieusement le traitement indiqué.
Quoi qu'il en soit, M. H... dont l'accident primitif remontait à l’âge de 19 ans, n’éprouva plus aucun symptôme révélateur de l'infection syphilitique pendant une durée de dix années envi-
ron. Il y a une huitaine d'années, c’est-à-dire à l’âge de 29 ans»
le malade fut atteint d’un onyxis siégeant sur lPongle du gros
orteil gauche, et qui n’ayant pas été reconnu pour être de nature syphilitique, suppura pendant très longtemps etse montra rebelle aux traitements institués. On se décida alors à faire l’avulsion de l’ongle et la cicatrice qui en résulta prit très rapidement une apparence cornée qui attira l’attention du malade, mais qui ne l’inquiéta pas autrement, car l’épaississement corné ne devint jamais exubérant,.
I y a cinq ans, M H... constata quelques fissures siégant à la partie interne du cou-de-pied gauche à un centimètre environ
au-dessous de la malléole, Ces fissures au nombre de trois ou
ER quatre et sensiblement parallèles affectaient une direction perpendiculaire à la plante du pied, Puis autour de ces fissures apparurent de petites élevures épidermiques en nombre très considérable ressemblant à un semis de très petits grains. Les élevures confluèrent rapidement for-
mant des massifs granuleux séparés déjà par quelques fissures
assez profondes.
Puis sur ces massifs granuleux apparurent des productions kératosiqués qui ne firent que s’accroître. Au fur et à mesure que l’élément corné progressait, en hauteur et en étendue les crevasses dermiques s’accentuèrent, puis apparut alors un suintement très fétide qui engagea le malade à venir consulter.
Il vit plusieurs médecins qui prescrivirent des emplâtres de composition variable. Un médecin entreprit même de traiter l'affection par l’ionisation, mais sans grand résultat.
Il alla enfin consulter le D: Bressy qui a eu l’amabilité de bien vouloir nous donner les détails très circonstanciés de son observation.
M. le Dr Bressy fit les constatations suivantes :
Sur la partie latéro-interne gauche du cou-de-pied gauche à deux centimètres environ au-dessous de la malléole se trouve un placard corné de forme ovale à gros renflement postérieur etse terminant par une surface effilée vers la racine des orteils, Ce placard a environ six centimètres de longueur. Sa plus grande étendue en largeur qui se trouve à la région talonnièrs mesure environ quatre centimètres. Cette dimension diminue peu à peu à mesure que l’on se rapproche de la région des orteils pour atteindre un centimètre au point où la plaque cornée se termine.
D'autre part cette plaque kératosique présente un aspect très
spécial. Elle est en somme constituée par une agglomération de lamelles d’épaisseur variable séparées les unes des autres par de profonds vallons, Mais ces lamelles cornées varient beaucoup de hauteur. Dans la région qui avoisine le talon elles sont très exubérantes et atteignent une hauteur de un centimètre audessus de la peau saine. Au fur et à mesure que l’on se rapproche de la région des orteils, ces éléments cornés diminuent de hauteur pour atteindre seulement un ou deux millimètres à la limite du placard, enfin ces lamelles cornées entrecoupées de protondes fissures ont une direction sensiblement parallèle et sont dans leur ensemble perpendiculaires à la face plantaire.
Les fissures laissent suinter un liquide peu abondant, jaunâtre, mais d’odeur très fétide.
Le placard kératosique est bordé par une zone érythémateuse très nette de couleur brun rosé. Cette zone s'étend facilement à un centimètre de la périphérie. De plus, commençant à la limite même du placard corné et s'étendant à deux et trois centimètres tout autour se remarque une zone fort étendue d'infiltration cellulaire. Les tissus sont œdématiés et rougeâtres laissant au doigt une impression de rénitence et de dureté caractéristique. /
Cette zone d'infiltration remonte en haut jusqu’à la malléole qui est en quelque sorte submergée par les tissus infiltrés, En arrière la limite de l'infiltration va jusqu’au tendon d’Achille et en avant jusqu’à la tête du premier métatarsien, Elle est moins étendue du côté plantaire proprement dit.
La face plantaire elle-même présente peu d’altérations. Au niveau du talon, la semelle plantaire est normale, Au niveau des orteils on remarque surtout sur la région charnue correspondant
aux premierset seconds métatarsiens un épaisissement corné de
l’épiderme peu marqué qui se présente sous forme d’une lamelle jaunâtre mais souple et non entrecoupée de rhagades.
On note encore un léger épaississement corné qui siège sous l’ongle du gros orteil gauche et qui s’est développé sur la cicatrice causée par l’avulsion de l’ongle incarné.
La face latéro-interne du cou-de-pied gauche présente quelques fissures épidermiques peu profondes entourées de granu— lations minimes mais nombreuses comparables à des têtes d’épingles.
C’est ainsi, dit le malade, que l'affection a débuté sur la partie gauche du pied.
Le pied droit ne présente aucune altération appréciable.
En présence de ces altérations épidermiques, M. le D’ Bressy soupçonna que la syphilis devait être en cause pour expliquer l'étiologie de cette kératose et sur les conseils de M. le professeur Gaucher et de M. le D° Flurin, le malade fut soumis au traitement spécifique. |
Ce traitement consiste en plusieurs séries d’injections intra musculaires de benzoate de mercure associées à un traitement ioduré. On recouvre en même temps la zone kératosique d’un emplâtre de diachylon salicylé.
Or dès le début de la médication iodo-hydrargyrique l’amélioration fut manifeste. Les lamelles cornées s’affaissèrent peu à peu et les sillons inter-lamellaires se comblèrent en même temps. L'élément kératosique a presque complètement disparu. L’épiderme malade ne présente plus qu’un degré d’élevure insiguifiant,.
Al place des lamelles kératosiques si saillantes, entrecoupées de rhagades profondes et suintantes, on note de petites
granulations humides mais cohérentes et non fissurées, La péri-
phérie de la lésion est complètement guérie. Seule Paire centrale présente cet état granuleux et l’où ne remarque que deux fissures presque centrales, de très peu d’étendue. La zone d’inltration qui s’étendait tout autour du placard a ‘beaucoup diminué d’étendue mais persiste néanmoins.
En somme l'amélioration de la lésion est des plus manifestes.
Cette observation nous paraît des plus démonstratives.
Le malade est manifestement syphilitique. Il a soigné cette syphilis d’une façon tout à fait insuffisante et n’a présenté jusqu'ici que des manifestations dermiques, tout d’abord un ongle incarné, ensuite cette kératose si caractéristique qui est guérie
par le traitement spécifique en très peu de temps.
Observation IV
M. P... est âgé de 54 ans.
Il n’y a rien de particulier à signaler dans ses antécédents héréditaires. Lui-même a toujours joui d’une excellente santé jusqu’à 22 ans, âge auquel il a contracté la syphilis.
Il est alors allé consulter à l'hôpital Ricord où on l’a soigné pendant six semaines. Le traitement a consisté en cautérisations sur le chancre et en absorption de pilules mercurielles.
Aussitôt sorti de l'hôpital, le malade n’a plus suivi aucun . traitement et n’a pas, semble-t-il, présenté d'accidents pendant un intervalle de douze années.
Douze ans après l'apparition de son chancre, c’est-à-dire, à l'âge de 34 ans, sont survenus divers accidents cutanés siégeant principalement aux jambes et sur la nature desquels il n’est pas
facile d’avoir de détails bien précis.
nil
Il faut noter que le malade exerce le métier d’emballeur, ce qui l’obliga à rester debout une grande partie de la journée et que de plus il présente aux jambes une circulation veineuse très défectueuse ; on remarque en effet de nombreux paquets vari-
queux siégeant sur la plupart des veines superficielles, Le malade s’est fait enlever en 1895 quelques-unes de ces dilatations variqueuses, mais la récidive a été très rapide.
M. P... entre une première fois à l’hôpital Saint-Louis dans le service de M, le professeur Gaucher le 7 juin 1909, pour des syphilides ulcéreuses en voie de guérison siégeant sur la malléole externe gauche d’une étendue comparable à celle d’une paume de main. On note sur le dos du pied de nombreuses gommes ulcérées cicatrisées.
A la partie interne de la jambe se remarquent des taches pigmentaires qui s'étendent du talou au tiers supérieur de la jambe, À l'entrée à l'hôpital on note des taches purpuriques les unes en placard, d’autres d’aspect pétéchial siégeant sur le fond variqueux. C’est en somme un purpura chronique angio-scléreux de la partie inférieure des membres inférieurs, Il n’y a rien d’anormal dans les urines,
L'examen cytologique ne donne pas plus de 3 °/, d’éosinophiles, On ne note pas de sensibilisatrice dans le sérum.
Le malade reçoit le traitement spécifique qui améliore les lé-
- sions et le 26 juin 1909 il part pour Vincennes guéri,
Le 6 octobre 1909. — Le malade rentre à l'hôpital pour un
: ulcère gommeux péri-malléolaire gauche ayant débuté cinq se=
‘ maines auparavant, ; Tout autour se remarquent de petits ulcères gommeux de la
largeur d’une pièce de 50 centimes prédominant surtout à la
