Société clinique des praticiens, <:<>m)>te rendu

[•5frl-j PHYSIOLOGIE 11

léger, on obtient une action inverse de la précédente, c"est-à,dire une vaso- .•«umn-ietion nrofonde et une élévation de pression »

X„t™« < ■« observe iM**nt ,iutzr ;.'h, •

massLe abdominal non pins sur les animaux, mais sur la femme mamcl, .

' , ; , toutes les femmes .lon! la circulation abtommo-peMenne SeaSsl: S M"., ,»onr „ dire en passa,,,, constitue l'indicafon g6uênie de la kinésithérapie abdominale.

Un massage viscérS, tfpr, ^ri-utérin, et surtout, quand on le peut ,„ , a tév rsé, parois abdominales souples), meffleurage utenn ^lê ër par excellence) arrêtent la grande majorité des metrorrhagn, S^SL'l- règles des malades en cours de traitement son drmnn ee et relardées. Des massages trop forts ou prolonges ou mal pratiques ont en

uénéral un résultat inverse. i,Amm-.-in On réussit rarement à arrêter, assez souvent a modérer les hemorrha ,.ies cruand l'utérus est scléreux, fibromateux. Parfois, échec absolu ' Le s age léger et ambiant supprime les pesanteurs, fait résorber les .odtnuîs n diminue le volume de Fntérus, du foie, du rein congestionnes, et de l'ensemble des viscères.

Le massage est anti-phlogisliquc et analgésique. Il favorise la phagocytose

suivant toute apparence. nmaB Le massage rend aux ligaments non dégénérés leurs propriétés élastiques, et aux fibres musculaires conlraclurées leur souplesse.

La concordance entre ces divers phénomènes et l'expérimentation physiologique saute aux yeux. Si un massage léger réussit à arrêter les hemorrhagies, c'est par les effets vaso-constricteurs. S'il échoue quand es tissus sont scléreux, c'est que les parois vasculaires dégénérées ont perdu la con- LractiUtè. Si un massage fort ou prolongé augmente les hemorrhagics, c es qu'il accroît l'inertie vasculairc.

Si le massage fait disparaître les œdèmes, c'est que les œdèmes sont une infiltration des tissus déterminée moins par la compression que par les troubles vaso-moteurs. Le massage fait rentrer dans la circulation lympha-

1. Je joins à ces deux citation», celle des expériences de Striker (Vienne) qui n onl pas été publiées et dont je dois la toute récente communication a un auditeur de ses cours le D' Lautmann. Striker faisait devant ses élèves les démonstrations suivantes

a L'excitation (électrique, Striker ne s'occupait pas de massage) des splanchniques provoque 1" des contractions générales, 2° la constriclion des va.sseaux mesenlenques. Les organes deviennent anémiques. Le rein sécrète moins. La pression sanguine monte "raduellement, les vaisseaux se contractant graduellement.

b La section des splanchniques ne peut abaisser à 0 la pression parce qu au-dessous du point d'émergence de ces nerfs il y a des rami communicantes qui sont des vasoconstricteurs (hypothèse de Ludwig).

c. La destruction radicale de la moelle détermine la chute complète de la pression. L'animal meurt par hémorragie dans les vaisseaux abdominaux.

(Je cite cette expérience parce qu'elle intéresse mes recherches sur la syncope. Le lecteur les trouvera plus loin.)

d. La section des deux splanchniques provoque la diminution de la sécrétion urinaire par abaissement de la pression sanguine. La section d'un seul augmente du côte de la section la sécrétion par hypérémie consécutive du rein. (Je cite celle expérience parce qu'elle intéresse la découverte de Caulru et Huchard dont il sera question plus loin pouvoir [diurétique du massage abdominal].)

tique la sérosité épanchée (œdèmes mous) cl facilite la résorption des œdèmes durs. Quant aux pouvoirs antiphlogistique et analgésique, à la phagocytose favorisée, an retour à la tonicité des ligaments el des muscles, n'est-ce pas la nécessaire conséquence de la vitalité récupérée grâce à la liberté et à l'activité du torrent circulatoire?

Restitutio ad integrum ou tendance à la restitutio ad integrum de l'innervation vaso-motrice abdominale, tel est le résultat du massage qui excite

méthodiquement les splanchniques et par eux la circulation abdomino-pelvienne.

Effets généraux. — Je les résume en cette loi : Le massage DU VENTRE RETENTIT SUR LE COEUR ET SUR TOUT L' ARBRE CIRCULATOIRE.

Lorsqu'après avoir mis à nu le cœur d'un animal (grenouille, lapin, chien), on pratique le massage du ventre par frictions circulaires, légères entrecoupées de pauses, on voit pendant le massage le cœur diminuer de volume (contraction) avec soulèvement de la pointe (fig. I).

Pendant les panses, le cœur se dilate amplement (fig. II).

Chez les petits animaux il peut même devenir plus rouge qu'il n'était et le nombre des pulsations s'accroître pendant un laps de temps court, mais très appréciable.

Nous l'avons, Romano et moi, constaté plus de cent fois; vous pourrez répéter à volonté la même opération. Nous avons ressuscité des ventricules morts en apparence, à condition que l'oreillette (uûimum moriens) eût encore de faibles battements. Le résultat est constant, sauf chez un petit nombre de batraciens dont le cœur présente par idiosyncrasie, avec la même constance, les phénomènes inverses (inhibition cardiaque dès qu'on touche le ventre, — Goltz, Brown-Séquard).

Si vous observez au microscope la circulation des capillaires de la membrane interdigilalc d'une grenouille, vous verrez les vaisseaux se contracter en même temps que le coeur, pendant les massages du ventre (i, 2, fig. III), el se dilater largement en même temps que le coeur, avec accélération fougueuse du courant, pendant les panses (3, fig. III). Contrôlons à l'aide des instruments ce que l'œil nous a fait voir :

[563] D'aboi

,1 1;1 vaso-constrietion périphérique pendant massage, suivie de vasodilatation pendant les pauses avec renforcement du courant sanguin. La figure IV montre les modifications circulatoires digitales chez la femme. Ce graphique reproduit exactement le phénomène constaté au microscope sur la paltc des grenouilles (A, avant, B, pendant, CD après le massage).

Passons aux modifications cardiaques et reprenons les animaux, car il faut mettre le cœur à nu, la cardiographie à travers les parois thoraciques étant sujette à caution.

La contraction du cœur estdéectée snrla figure V, -4, par l'abaissement des crochets. On se servait de la pince cardiographique qui mesure Y amplitude ventriculaire. Le cœur est saisi entre deux petites cuillers de métal. Plus la systole s'accentue, plusles crochets du tracé s'effacent.

La contraction du cœur est déceléc sur le grapbiq ne VI par la brusque élévation des croebets (ligne A). On se servait d'un tambour inscripteur. Ce n'est plus l'amplitude ventriculaire qu'on obtenait, mais la

1, pendant le massage-, 3, pendant les pauses et après massage.

U LÀ KINÉSITHÉRAPIE GYNÉCOLOGIQUE [564]

•propulsion du cœur, véritable érection de cet organe qui se produit au moment; des systoles chez les animaux dont le volume n'excède pas celui du lapin. Le même graphique donne l'élévation correspondante de la pression carotidiennc (ligne B).

La contraction du cœur est décelée sur le graphique VII par la diminution brusque de hauteur des crochets (ligne B) correspondant à l'élévation

Kg, IV

de la pression carotidiennc (ligne A). On se servait de la sonde intra-cardiaque à ampoules conjuguées de F. Franck. C'est donc l'amplitude ventriculaire qu'on obtenait comme dans le graphique V.

La démonstration est-elle assez évidente? La contraction du coeur et des

VAISSEAUX SOUS L'INFLUENCE DU MASSAGE ABDOMINAL NE FAIT AUCUN DOUTE. L'asser-

lion de physiologiste allemand Gollz se trouve contredite. Goltz a écrit 1 : « Je ne connais pas d'expérience réussissant à coup sûr au moyen de laquelle ou puisse obtenir par voie réflexe une accélération immédiate de l'activité Fig. v. du cœur ».

Le massage léger du ventre constitue celle expérience inconnue. Il éveille un réflexe dynamogénique que le physiologiste allemand n'avait pas vu.

Je dis : réflexe. Les expériences résumées cl figurées plus haut corroborent celte assertion. Il me suffira d'en joindre une autre entre toutes celles qui m'ont péremptoirement prouvé que le phénomène n'était pas d'ordre mécanique. Le massage léger, direct, du paquet viscéral d'une chienne laparotomisée a élevé le manomètre de 89 millimètres avant toute parésie des vaisseaux mésentériques. A mesure que les vaisseaux se parêsiaient au contact de l'air, le manomètre s'élevait moins haut pendant le massage. La pression est tombée à 6 et 10 millimètres quand la paralysie a

l. Paralysie réflexe du cœur consécutive à l'irritation des nerfs sensibles. Archives de Virchow, vol. XXVI. Berlin, 1863.

été presque généralisée par section des splanchniques. Elle serai tombée a 0 si La section pouvait être complète; à ce moment en déprimant fortemenl les viscères, on obtenait par compression directe des gsos vaisseaux de très petites élévations réflexes; mais pour -alimenter réellement le cœur, il fallait lever le train postérieur de l'animal. Procédé purement mécanique. ' Je dis : dynamogénique, car l'excitation quotidienne des plexus abdomino-

Fig. VI.

pelviens, c'est-à-dire du paquet viscéral, point de départ électif du réflexe, rééduque peu à peu les centres nerveux d'où dépend le rythme circula toire,

Fig. vu.

c'est-à-dire la juste alternance de la vaso-constrietion et de la vaso-dilalation non seulement dans le ventre, mais dans tout l'organisme. Or quelles sont les conséquences de cette juste alternance, de celle fougue circulatoire? Refaire le cœur central et les cœurs périphériques. Le massage du ventre est donc une sorte de fontaine de Jouvence. Nos malades le prouvent.

Tous les gynécologues savent à quel point les affections abdomino-pelviennes retcntissenl sur l'état général. Les exceptions à cet égard ne foui que confirmer la règle et si certaines malades sont atteintes, sans même s'en douter, de volumineuses tumeurs, c'est que ces tumeurs par leur

situation el Leurs attaches ne gônenl pas plus la circulation, que ne la gène l'utérus gravide à condition qu'il soit élastiquement suspendu. Les irrégularités et l'arythmie du cours du sang dans la cavité splanchnique ne retentissent pas seulement sur les organes qu'elle renferme. Elles oui leur contre-coup sur l'organisme entier et engendrent : dyspepsies, gastralgies, hypersécrétions, pyrosis, crises du foie e1 du rein simulant les coliques hépatiques et néphrétiques, troubles oculaires, conjonctivites, altérations passagères de la respiration, toux fugaces el persistantes, accidents hystériformes, syncopes, lipothymies, névralgies dites sine maieria, névroses, modifications psychiques, aulo-inloxicalions moliminaires (Stapfcr)

Eh bien! la kinésithérapie gynécologique, c'est-à-dire le massage du ventre aidé de la gymnastique, sa succédanée, atténue ou supprime cette morbidité réelle ou imminente. Nos malades récupèrent promptement leurs forces; les globules rouges augmentent. L'obésité par ralentissement de nutrition elles œdèmes disparaissent. Les vaso-dilalations et vasoconstrictions erratiques s'amendent ou se dissipent. Toutes les fonctions se réveillent.

Ai-je donc tort de dire : « réllexe dynamo g énique » cl d'avoir formulé celte

loi : EN REFAISANT LA CIRCULATION LOCALE ABDOMINALE, ON REFAIT LA CIRCULATION GÉNÉRALE?

Ainsi le massage du ventre n'est pas seulement un agent local et mécanique. C'est d'abord cl avant tout, 'un agent général el réllexe. Il n'ouvre les barrages des courants veineux abdominaux que par le coup de fouel donné au torrent circulatoire, grâce à l'excitation des nerfs cardiaques accélérateurs et Araso-constricleurs. Pendant le massage du ventre le cœur et les vaisseaux jusqu'à l'extrême périphérie se contractent et la pression s'élève. Pendant les pauses, ou après le massage, le cœur el les vaisseaux jusqu'à l'extrême périphérie se dilatent et la pression décroissante tend à revenir au degré normal. Les stases abdominales sont supprimées par le phénomène réllexe de la systole et de la diastole cardio-vasculaire accrues et non par la simple évacuation mécanique des vaisseaux engorgés.

Huchard et Cautru, qui ont signalé les premiers en France le pouvoir diurétique du massage abdominal chez les cardiaques, ont apporté à la théorie du réflexe dynamogénique une pierre angulaire.

Cautru dit : « Le massage régularise la pression sanguine; il amène la décongestion veineuse de tous les organes du ventre... il détermine en outre une excitation des centres nerveux abdominaux, d'où phénomène de dilatation et de constriction des vaisseaux.... un réflexe cutané local se produil

1. Phénomènes infeelieux qui se montrent périodiquement chez certaines malades au moment des molimens, c'est-à-dire ,:i rapproche du xv* et du xx* jour de la période intercalaire en comptant du début des dernières règles : éruptions d'acné, de furoncles, d'herpès, hypersécrétions biliaires, etc., fièvre avec ascension thermique sans purulence, subfébricité caractérisée par des malaises vespéraux, anémie, chlorose, difficultés de la locomotion pouvant aller , jusqu'à l'impotence el les phénomènes que j'ai décrits sous le nom de vaso-dilalations el vaso-conslriclions erratiques el qui atteignent tous les organes, créant d'abord l'apparente morbidité, à la longue la morbidité réelle.

par le massage au niveau de la région rénale, et un réflexe central ;amène au niveau du rein dos phénomènes de vaso-constriction et de vaso-dilalation aboutissant à la diurèse ».

Cela ressemble beaucoup à mes idées, sans citation de l'auteur ni de ses expériences. Piatot, qui, dans sa thèse ', abien voulu imprimer mon nom, et indiquer le titre de la thèse de Romano, s'exprime ainsi au chapitre Kinésithérapie, mot dont l'origine n'est pas indiquée, comme s'il s'agissait d'un lerme scientifique banal : « La sécrétion urinaire devient abondante au moment où la pression artérielle commence à baisser et parce que la vitesse du sang est considérablement accrue dans les vaisseaux du rein, et elle est accrue en raison même de la vaso-constriction préalable de ces mêmes vaisseaux ». Décidément nous sommes à l'unisson. Cette vitesse du sang accrue, cette constriction préalable sont décrites, figurées et prouvées dans un gros livre intitulé Kinésithérapie gynécologique.

Huchard dit dans sa communication à l'Académie (12 juillet 1898) : « Le massage abdominal semble donc agir sur la diurèse par le même mécanisme que la digitale, puisque l'augmentation des urines coïncide, par l'emploi de ces deux moyens, avec la vaso-dilalalion et la diminution de la tension artérielle succédant promptement à un état de vaso-constriction et d'hypertension artérielles. Donc l'augmentation de la diurèse est liée surtout à l'accroissement de la vitesse du sang dans le rein. »

Huchard ajoute : « Faut-il admettre avec Stapfer et Romano une action secondaire sur le cœur et la circulation générale par une sorte de rôllexe dynamogénique dont les expériences sur les animaux et l'observation sur l'homme ont démontré la réalité? La chose est possible et même probable, et Stapfer a judicieusement fait remarquer que la circulation locale abdominale tient sous sa dépendance l'intégrité delà circula lion générale. »

Huchard, qui d'après Cautru (communicalion épistolaire) était d'abord disposé à ne voir dans le massage qu'un agent local et mécanique ouvrant le barrage des courants veineux, se rallie donc à la théorie du réflexe local et même général. Il enseigne à ses élèves que « la médecine a une nouvelle digitale, la digitale des doigts ». Il peut ajouter sans risque d'erreur : « Nous avons un nouveau tonique cardio-vasculaire, le massage abdominal » (Stapfer). C'est le corollaire même de sa pittoresque expression. Le massage ne peut pas agir sur le rein autrement que sur les autres viscères de la grande cavité splanchnique. Il refait la circulation locale abdominale en refaisant la circulation générale, et il refait la circulation générale en rcfaisanL l'abdominale. Cela n'a rien d'étonnant si l'on songe que le ventre est le principal laboratoire du corps animal, une fabrique de poisons et de contrepoisons, un lieu de drainage. C'est, en ce sens, le premier des centres vitaux.

La répercussion du massage abdominal sur le cœur peut être saisie sur le fait par les cliniciens sans qu'ils aient recours à l' expérimentation physiologique. Voici comment :

I . Traitement des maladies du cœur par V hygiène et les agents- physiq ii.es (Sleinlieil), 1898.

Tous les médecins oui. vu employer ou ont employé au cours d'opérations lu flagellation du creux épigastiïque pour faire disparaître les syncopes. Ce procédé, préconisé, je crois, par Vcrncuil en France, est un mode de massage. Je ne sais s'il réussit dans le cas de syncope par chloroformisalion. J'en doute même cl je dirai pourquoi loul à l'heure; mais je sais que la friction circulaire exercée sur l'estomac à travers la peau, et mieux une brève et légère malaxation du paquet viscéral rappelle à eux bon nombre de syncopés, et fait éprouver aux demi-syncopés une sensation instantanée île bien-être.

Dans quels cas le massage réussit-il? Par quel mécanisme? C'est ce que j'ai incidemment découvert pendant mes recherches sur le réflexe dynamogénique. J'ai rendu compte de celle découverte à la Société de biologie ', à la Société obstétricale de France -, et dans les Ouates de gynécologie3.

Je vais résumer ici mes idées, mes expériences, et donner ainsi une nouvelle preuve de la répercussion du massage abdominal sur le cœur.

On considère à tort les syncopes et les lipothymies comme la conséquence de l'arrêt ou d'une tendance à l'arrêt du cœur en diastole (inliibition). Il y a, au contraire, deux formes de syncope dans lesquelles l'étal du cœur diffère du tout au tout. Dans la première variété le cœur tend à s'arrêter ou s'arrête en diastole. C'est la variété classique, la cardiodilatation, l'inhibition. Dans la seconde variété le cœur tend à s'arrêter ou s'arrête en systole. C'est une cardio-constriction qui peut aboutir à une sorte de létanisation. Tandis que dans la première variété le cœur esl gorgé de sang et distendu, dans la seconde il est olighémié, puis anémié, et se rétracte.

La syncope par olighémié est beaucoup plus fréquente que la syncope par inhihilion; cent expériences m'autorisent à dire que cette dernière est le fait d'une prédisposition de l'animal ou d'un état pathologique. C'est la syncope par olighémié ou cardio-constriction que le massage fait disparaître. Il échoue et je le suppose dangereux dans les cas d'inliiliition.

Le mécanisme de la syncope par cardio-constriction ou spasme cardiaque est le suivant : une vaso-dilatation brusque d'un département ou de la totalité de la circulation abdominale produit sur l'organisme le même effet que les pertes de sang rapides et abondantes. Quand le phénomène est intense, on peut le qualifier & hémorrhagie intra-vasculaire. Le sang esl drainé vers les vaisseaux de l'abdomen frappés de parésie. Le reste de l'organisme en est plus ou moins privé. Le cerveau comme dans les hémorrhagies extravasculaires s'anémie; la respiration s'arrête, le pouls lile en queue de rat, devient imperceptible. Le cœur olighémié diminue de volume et se rétracte d'autant plus qu'il reçoit moins de sang. Voihà ce que j'ai appelé variété systolqiue de la syncope. Elle a naturellement des degrés divers, depuis le spasme transitoire essentiellement bénin jusqu'à la cardio-rétraction per-

I. Dépendance îles mouvements du cœur et de la circulation du ventre. Séance du 13 décembre 1 805. — 2. Session de 1896. — 3. 189G.

manente qui cause La mort. Cela dépend de l'abondance de l'hémorrhagic intra-vasculairc ou vaso-dilatation abdominale qui a entraîné la systole du resté de l'arbre circulatoire ou cardio-vaso-constriction.

Tel esl le mécanisme des syncopes de la grossesse, de la délivrance, de la ménopause, sans soustraction sanguine, et des syncopes par indigestion, choc, collapsus, effort, émotion, contusion violente du ventre sans ecchymoses (coups de poing des boxeurs sur l'estomac, coup de tête des rôdeurs de barrière, vent du boulet, etc.), c'est-à-dire d'un grand nombre, sinon du plus grand nombre des syncopes

C'esl celle variété commune delà syncope que le massage du ventre supprime instantanément, à condition que la circulation abdominale soit parésiée et non paralysée.

Il l'ait contracter les vaisseaux mésentériques et envoie au cœur le sang qui lui manque. Il l'alimente, ei le cerveau esl de nouveau irrigue.

Goltz avail vu el décrit avant moi le phénomène de l'olighémie et de l'anémie cardiaques par l'élargissement des vaisseaux du ventre 2.

J'ai dit plus liant (en note), d'après une communication orale du DrLaulmann, que le professeur Stricker de Vienne reproduisait dans ses cours le phénomène d'olighémie cardiaque par vaso-dilatalion abdominale et déduissait celle-ci, comme je l'ai fait, du nom d' « hémorrhagie intra-vasculaire ». Xi Stricker ni Gollz n'ont vu la syncope par eardio-constriclion pas plus que le réllexe dynamogénique qui excite le cœur et l'alimente. Stricker d'ailleurs ne le recherchait pas. Quant à Gollz, il l'a nié cl ne pouvait le voir; ses procédés élaient trop violents. Il lapolait ses petits animaux avec une spatule el paralysait la. circulation abdominale. Celte paralysie supprime, ou, si elle esl incomplète, atténue tellement le réflexe qu'il ne saurait être remarqué lorsqu'on ne le connaît pas. C'esl à peine si le volume du cœur augmente un peu à chaque massage. La nuance est presque imperceptible. Elle existe cependant, puisque j'ai ranimé les cœurs sans battements d'animaux en voie de dessiccation; mais ce n'est plus l'ampleur cardiaque avec coloration plus rouge et battements accélérés que produit le réllexe méthodiquement excite par le massage léger et bref de vaisseaux mésentériques en pleine vitalité.

Pour terminer- celte élude phy siologique sur les effets du massage abdomino-pelvien, je me crois autorisé de par l'expérimentation et la clinique, ù affirmer qu'ils sont lous d'ordre réflexe, même les effets d'assouplissement de l'appareil suspenseur uléro-annexiel. C'est une aussi grande erreur de croire' que lesdils effets sont purement mécaniques que de croire qu'il esl. nécessaire de masser avec force pour agir. S'il est évident que ni les

1. Je rel/'.ve dans un travail de M. Pitres le l'ait suivant, que je livre aux méditations du lecteur : « Je frappe à coups redoublés sur l'épigaslre de Paule C... (hystérique) et, loin d'être incommodée, elle rit de ces violences qui feraient probablement tomber en syncope un homme vigoureux et bien portant. »

L'anesthésie épigastrique, ajoute M. Pitres, entraîne chez les hystériques la perte d'un réflexe bien connu des médecins légistes, par ce fait qu'il peut entraîner la mort subite.

■1. Archives de Virchow, 1863 : Influence du système nerveux central sur la circulation. — 1864 : Tonicité des Vaissen n \ -on importance au point de vue de la circulation.

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pansements, ni l'électricité, ni l'hydrothérapie, ni les cures médicinales a'agissenl comme deux mains qui palpent, saisissent, malaxent, étirent les ligaments, cependant, c'est en irriguant, l'appareil suspenseur par une circulation active et régulière qu'on lui rend la souplesse plutôt qu'en allongeant les ligaments durcis. Quand la sclérose les a envahis, on a beau les travailler, on ne leur rend pas la tonicité.