MOIS-ANNÉE

an moyen des

cotisations de l’assuré

fonds «ni'lAii* (autres que la subvention de 2 francs)

au raoyi de la subreni»

de 9 frun

Né à le

exerçant la profession de domicilié à

Prénoms du père

Nom et prénoms de la mère

Nom et prénoms du mari

Admis le

Démissionné le

Exclu

Rayé

Décédé

(1) N. B. Il faut une page par membre.

(2) A mentionner sur la demande d’inscription de rente.

rue

MUTUALITÉS.

tite sous la garantie de l’Etat par l’intermédiaire d’une Société mutualiste.

CTUÉS

TOTAL des colonnes 4, ô, 6, 7, 8