CHARGES

Fr. c.

Loyer de l’habitation

Loyer des terres en location . .

Contributions et taxes provinciales

Taxes communales

Charges résultant des infirmités .

Divers

Total des charges. . .

Total des ressources . .

Total des charges. . .

Reste. • .

personnes composant le ménage .

Avis motivé du rapporteur.

A , le 19 •

(Signature du rapporteur).

Décision du Comité de patronage * 1

1 Cette décision doit être motivée, datée et signée.

Décision du Comité d’appel 1

1 Cette décision doit être motivée, datée et signée.

Annexe II

Renseignements complémentaires requis pour l’obtention de l’allocation

de 65 francs.

Annexe à la demande d'allocation de 65 francs d nommé

rue n° à. ..........

Ce tableau ne contient que les certificats le plus souvent requis. Eventuellement, les autres seront fournis sur feuilles séparées. Il n’y a pas lieu de compléter les déclarations sans objet.

Certificats concernant :

A L’aliénation des biens.

B. Les sommes déposées à la Caisse d’épargne.

L soussigné , qui sollicite l’allocation de 65 francs, déclare :

A. Qu’à la date du il (ou elle* a vendu ou transféré ses biens (indiquer si c’est en donation ou en partage) à (indiquer

le degré de parenté du ou des acquéreurs) à rue n°

pour la somme de francs, ou moyennant les conditions suivantes

B. Que le montant des sommes déposées à la Caisse d’épargne s’élève à

francs, que le livret d’épargne porte le n° et qu’ autorise

le comité de patronage à contrôler l’exactitude de ces déclarations.

A le 19 1

Déclarations concernant :

A. La date de naissance, la nationalité et la résidence.

B. L’entretien dans un établissement hospitalier.